放射人员职业健康检查基本信息表.docx
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放射人员职业健康检查基本信息表
广东省惠州市职业病防治院
放射工作人员职业健康检查基本信息表
体检编号(打印指引单后填写):
姓名
性别
出生日期
相片
出生地
民族
职务/职称
身份证号
联系
家庭住址
文化程度
体检类别
□上岗前□在岗期间□离岗时□离岗后□应急
放射工作职业史
项目
年月~年月
年月~年月
年月~年月
工作单位
部门/工种
放射线种类
每日工作时数或工作量
累积受照计量
过量照射史
备注
非放射工作职业史
起止年月
工作单位
部门
工种
有害因素种类、名称
防护措施
自觉症状:
声明:
本人所填写情况属实。
本人已了解本次企业所安排的体检项目,同意进行体检,并同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位。
签名:
年月日
(单位签章)
年月日
备注:
本页由放射工作人员填写,经用人单位签章确认。
职业照射种类:
照射源
职业分类及其代号
1核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D
反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G其他1H
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D
介入放射学2E其它2F
3工业应用
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D
测井3E加速器运行3F其他3G
4天然源
民用航空4A煤矿开采4B其他矿藏开采4C石油和天然气工业4D
矿物和矿石处理4E其他4F
5其他
教育5A兽医学5B科学研究5C其他5D
既往患病史(包括职业病史):
编号
疾病名称
诊断日期
诊断单位
治疗经过
转归
月经史:
初潮:
岁,经期:
天,周期:
天,末次月经或停经年龄:
婚姻史:
结婚日期:
年月日配偶接触放射线情况:
配偶职业及健康状况:
生育史:
孕次:
次,活产:
次,早产:
次,死产:
次,自然流产:
次,
畸胎:
次,多胎:
次,异位妊娠:
次,不孕不育原因:
现有男孩人,出生日期:
年月;女孩人,出生日期:
月日
子女健康情况:
个人生活史:
(长期生活地区,饮食习惯,有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等)
不吸烟□,偶吸烟□,经常吸烟□,支/天、共年,戒烟年;
不饮酒□,偶饮酒□,经常饮酒□,共年;
家族史:
(家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病,神经精神性疾病,肿瘤,结核病等)
其它:
医师签名:
年月日
备注:
本页体检时由体检医师负责填写
职业健康检查劳动者信息表
用人单位名称:
树兰(杭州)医院通讯地址:
杭州市下城区东新路848号:
310002
联系人:
孙志强职务:
医务科干事联系:
体检类别:
上岗体检□在岗体检□离岗体检
姓名
性别
身份证号
接害
工龄
职业照射种类
民族
出生地
文化程度
职务/职称
家庭地址
联系
徐一禾
女
0
2A
汉
浙江
桐庐
大学专科
护师
杭州市上城区马市街24幢2单元401
310002
张田田
男
0
2A
汉
安徽
阜阳
大学专科
技师
杭州市下城区东新街道东新路866号新华公寓二幢202
310002
史贺淼
女
0
2A
汉
安徽
怀北
大学专科
技师
杭州市下城区东新路866号新华公寓701室
310002
赵旎
女
0
2A
汉
浙江
诸暨
本科
医师
浙江省诸暨市暨阳街道安家湖村赏霞畈436号
310002
孙超
男
0
2A
汉
黑龙江大庆
本科
医师
杭州市下城区东新街道东新路866号新华公寓二幢202号
310002
姚皖豫
女
0
2A
汉
河南
固始
本科
技师
苏州市吴江市平望镇晨莺小区
310002
朱天行
男
0
2A
汉
安徽
马鞍山
大学专科
技师
浙江省杭州市下城区朝晖二区14栋4单元501
310002
李建勋
男
0
2A
汉
湖南
资兴
研究生
医师
湖南省资兴市新区矿工南路六福家园小区
310002
刘佳雨
女
0
2A
汉
吉林
汪清
本科
技师
泰地北上新城3幢2号门408
310002
初泉陆
男
0
2A
汉
黑龙江建三江分局
研究生
医师
杭州市下城区东新路866号新华公寓701室
310002
纪秀蓉
女
0
2E
汉
浙江
杭州
大学专科
护士
杭州市下城区万家星城228-2-1403
310002
张志武
男
0
2A
汉
湖北
浅江
研究生
主治医师
杭州市下城区东新路万家星城3期26幢1单元503
310002
林道超
男
0
2A
汉
浙江
杭州
本科
副主任医师
杭州市西湖区下宁巷5号2单元103
310002
任少君
男
0
2A
汉
浙江
丽水
本科
副主任医师
浙江省丽水市丽泽台高5-304
310002
杨翔
男
0
2A
汉
贵州
贵阳
研究生
主治医师
杭州市下城区潮鸣街道马家弄25号1单元203室
310002
黎斌
男
0
2A
汉
江西
上高
本科
副主任医师
杭州市下城区北景园月桂苑
310002
黄小华
男
0
2A
汉
江西
宜丰
本科
主治医师
杭州市下城区北景园月桂苑
310002
吴一枝
女
0
2B
汉
浙江
衢州
本科
医师助理
杭州市下城区东新路866号
310002
王丽
女
0
2B
汉
吉林
长春
本科
医师
杭州市下城区朝晖六区5-4-601
310002
俞文翼
女
0
2A
汉
浙江
杭州
大学专科
护师
浙江省杭州市上城区新丰新村4幢101室
310002
陈越
女
0
2A
汉
安徽
马鞍山
本科
护士
杭州市下城区东新路西文东苑4幢1单元502
310002
用人单位(盖章):
2021年8月15日
备注:
职业照射种类:
照射源
职业分类及其代号
1核燃料循环
铀矿开采1A铀矿水治1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E
燃料后处理1F核燃料循环研究1G
2医学应用
诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F
3工业应用
工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E
加速器运行3F其它3G
4天然源
民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E
其它4F
5其它
教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D
焦作煤业集团中央医院职业病防治所
职业健康检查工作程序
一、目的:
为了规范职业健康检查工作,方便用人单位和劳动者进行职业健康检查,保证职业健康检查工作顺利完成。
观察职业病危害因素对作业人员的健康影响,以便及时采取有效防护措施进行整洁,并早期发现职业禁忌证和疑似职业病人。
二、适用范围:
不同类型企业或其它用人单位员工接触粉尘、毒物、物理因素作业人员的职业健康检查,包括上岗前、在岗期间和离岗时、离岗后医学随访、应急检查的职业健康检查工作。
三、工作程序
(—)职业健康检查工作流程图
工作年度体检计划
↓通知
用人单位
→
联系
接待
←
用人单位或劳动者主动联系
↓
根据职业病危害因素类别确定体检项目,形成体检协议(确定体检时间、费用等)
↓
向用人单位或劳动者提供《职业健康检查表》,由用人单位或劳动者本人填写有关内容,签章或签字确认
↓
体检结果汇总及核查
→
复查
个人体检的,体检结论发给劳动者本人
↓
←
主检医师做出体检结论,审核后进行分析,制作《职业健康检查报告书》,报单位领导审批
↓
当地卫生行政部门
←
出具《职业健康检查报告书》,一式三份
→
用人单位
↓
↓疑似职业病
归档
向用人单位所在地卫生行政部门报告,告知用人单位或劳动者
(二)制定体检工作计划
每年,由负责体检责任科室统一安排职业体检工作计划并列出各种用人单位体检日程表,随同体检通知书发至各企业和用人单位。
根据职业病危害因素不同和《职业健康监护管理办法》、《职业健康监护技术规范》要求,与用人单位商定检查项目、经费和日程表。
(三)体检工作准备
1、要求各受检单位在体检前20日向我单位提供该单位有关资料:
用人单位基本情况:
工作场所职业病危害因素的生产技术、工艺和材料:
职业病防护设施等资料:
受检人员花名册(即工人休检一览表),写明受检者姓名、年龄、性别、所在车间、岗位、危害因素种类和工龄。
2、体检科根据名册进行统一编号,填在每位受检者的职业健康检查表、化验单、检查报告单上,交用人单位发给每位受检者.
3、做好体检场所和工作人员的安排,检查相关仪器设备,备好相关器材。
下厂检查时预先布置好体检场所,以及车辆安排等。
(四)职业性健康检查工作
凡来我单位进行职业健康检查的人员都必须出示个人身份证,在体检表上贴上本人近照。
经核实后才可体检.按照体检流程,进行各项检查项目,体检表的各项内容及各项检查结果用医学术语客观、真实、规范的描述或记录。
每项体检结果必须有检查医生签名,注明检查日期,化验单或检查报告单上必须有检验或检查医生的盖章或签字才有效。
职业健康体检项目根据不同职业病危害因素、体检种类,严格按照卫生部《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》要求的检查项目进行.
(五)体检表的汇总与核查
1、体检结束后,有负责的体检科或医务科汇总体检表、化验单、检查报告单,按编号整理后,将结果填写到体检表上.
2、主检医生负责收集、整理受检者的所有检查、检测结果报告,根据接触职业病危害因素接触史、临床症状、体征、影像、实验、功能检查结果,按照《职业病诊断国家标准》综合分析判断,由主检医师按照《职业健康监护技术规范》要求,逐个写出体检结论级处理意见。
如对某项检查结果有质疑时,要求相应的检查医师复查;当主检医师不能对检查结果做出明确诊断时,对疑难病例应会诊后确定体检结论和处理意见.
3、用人单位集体申请体检,由主检医师编制《职业健康检查评价报告》,注检医生签名,
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- 关 键 词:
- 放射 人员 职业 健康 检查 基本信息