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外科讲义
第十三单元 胆系疾病
考试要求:
1.胆石症:
胆囊结石,肝内胆管结石,肝内胆管结石 2.胆道感染:
急性胆囊炎,慢性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎 3.Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎 4.原发性硬化性胆管炎 5.胆道寄生虫病 6.胆道肿瘤:
胆道蛔虫,华支睾吸虫,胆道姜片虫 7.胆道出血:
外伤性但道出血,感染性胆道出血
一、胆石症
(一)胆囊结石 1.胆囊结石病因 胆囊结石多为以胆固醇为主的结石,影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变,造成胆汁淤滞的因素均可导致结石。
如:
肥胖、妊娠、高脂饮食、糖尿病、长期肠外营养、胃切除、肝硬化、溶血性贫血等。
2.临床表现 静止性胆囊结石可无症状 胆囊结石的典型临床表现为:
胆绞痛
(1)胆绞痛(性质重要!
) 原因:
结石嵌顿,胆囊排空受阻,压力升高,胆囊强力收缩; 典型的发作时间:
饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时; 疼痛部位:
右上腹或上腹部; 疼痛性质:
绞痛,阵发性、或持续性阵发加重; 放射部位:
右肩胛或背部; 伴随症状:
恶心、呕吐。
(2)上腹隐痛 多数病人仅在进食过多,高脂饮食、工作紧张时感到上腹不适,或隐痛,常被误诊为“胃病” (3)胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿、梗阻胆管时,胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素,并分泌粘液物质,导致胆囊积液。
积液无色透明,称为白胆汁。
(4)Mirizzi综合症 特殊类型胆囊结石。
解剖病因:
胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。
持续嵌顿的结石压迫肝总管,反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管瘘管,胆囊管消失,结石部分或全部堵塞肝总管。
临床特点:
反复发作的胆囊炎及胆管炎,明显的梗阻性黄疸。
影像学:
胆囊增大,肝总管扩张,胆囊管正常。
(5)胆囊结石的其他表现:
极少引起黄疸; 小结石可进入肝总管; 可通过胆总管引起胰腺炎; 长期结石压迫可引起穿孔、胆瘘及结石性肠梗阻; 结石及长期炎症刺激可诱发胆囊癌。
3.诊断 在临床病史与体检基础上,B超检查发现胆囊内结石即可明确诊断。
4.治疗
(1)腹腔镜胆囊切除术:
有症状和(或)合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。
(2)无症状结石一般不需手术,有下列情况可考虑手术:
警惕在专业实践能力中考多选题!
(记忆思路:
2类人群,2种质地,3个数值,3个合并) ①儿童胆囊结石 ②边远或交通不发达地区、野外工作人员 ③胆囊壁增厚 ④胆囊钙化或瓷性胆囊 ⑤结石直径≥3CM ⑥伴有胆囊息肉>1CM ⑦发现胆囊结石10年以上 ⑧合并需开腹的手术 ⑨合并糖尿病 ⑩合并心肺功能障碍
(二)肝外胆管结石 1.临床表现 主要取决于有无梗阻和感染。
结石阻塞胆管并继发胆管炎,出现典型的Charcot三联征:
腹痛、寒战高热和黄疸。
(热、痛、黄)
(1)腹痛:
右上腹或剑突下阵发性绞痛,向右肩背部放射,伴恶心、呕吐。
(2)寒战高热:
发生于约2/3的胆绞痛病人。
这是由于胆道内压升高,感染逆行扩散,致病菌和毒素经肝入血,引起的全身性感染中毒症状。
多为弛张热。
(3)黄疸:
胆管结石嵌顿于胆总管下端时,胆绞痛、高热后1~2天即可出现黄疸。
多数病人的胆绞痛和黄疸常在发作后1周左右缓解。
①症状:
(热、痛、黄) ②体征:
体检:
剑突下和右上腹深压痛,肝区叩痛,有时可触及肿大的胆囊。
③实验室检查:
血与尿中胆红素均升高。
B超:
胆总管扩张,多数情况可发现胆管内结石影像。
2.治疗 以手术治疗为主 术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅
(1)非手术治疗 应用抗生素,选用胆汁浓度高、主要针对革兰阴性细菌 解痉、利胆 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 加强营养支持和补充维生素 护肝及纠正凝血功能异常
(2)手术治疗 ①胆总管切开取石、T管引流术 可采用开腹或腹腔镜手术 适用于:
单纯胆管结石,胆管上下通畅,无狭窄或其他病变者。
伴有胆囊结石或胆囊炎者,同时行胆囊切除术。
胆汁引流量及性状:
正常:
200~300ml,较澄清 T管无胆汁引流:
T管脱出或扭曲 T管引流过多:
胆管下端有无梗阻 胆汁浑浊:
结石遗留或胆管炎症未控制 放置T管后应注意:
a术后10~14天可行T管造影 b如发现结石遗留应在术后6周行纤维胆道镜取石 c胆道通畅无结石和其他病变,应夹闭T管24~48小时,无腹痛、黄疸、发热时可拔管 ②胆肠吻合术 亦称:
“内引流术”。
废弃了Oddi括约肌的功能,近年来使用逐渐减少。
适用于:
胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除,胆总管扩张; 胆胰汇合部异常,胰液直接流入胆管; 胆管因病变而部分切除无法吻合; 常用吻合方式:
胆管空肠Roux-en-Y吻合; Y形吻合的引流襻应超过40cm; 胆肠吻合术后应同时切除胆囊(因为其功能已经丧失)。
对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时:
可用内镜下或手术行Oddi括约肌切开(实质:
低位胆总管十二指肠吻合术) 禁忌证:
有出血倾向或凝血功能障碍; 乳头开口于十二指肠憩室; 合并肝内胆管结石者。
(三)肝内胆管结石 1.病因:
主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异有关。
2.病理:
肝胆管梗阻,由结石阻塞或感染造成的炎性狭窄造成。
梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩。
肝内胆管炎,结石导致胆汁引流不畅,导致反复感染加重胆管的炎症狭窄。
肝胆管癌,肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变。
3.临床表现 可无症状或上腹胀痛不适; 多以急性胆管炎就诊,主要表现为寒战、高热和腹痛; 严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现; 反复胆管炎可致肝脓肿; 长期梗阻可致肝硬化; 如腹痛为持续性,进行性消瘦,感染难以控制,腹部出现肿物,考虑肝胆管癌可能。
4.实验室检查 急性胆管炎时白细胞升高,中性粒细胞增高,肝功能酶学检查异常。
CA199或CEA升高应高度怀疑癌变。
5.诊断 对反复腹痛、高热者应进行影像学检查。
B超可显示肝内胆管结石及部位,狭窄以上胆管扩张。
PTC、ERCP、MRCP可直接观察胆管树。
CT、MR对肝硬化和癌变有重要诊断价值。
6.治疗 主要采用手术治疗 原则:
尽可能取净结石、解除胆道狭窄及梗阻、取出结石部位和感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、防止肿瘤复发。
(1)胆管切开取石 是最基本的方法; 争取切开狭窄的部位,取净结石; 难以取净的结石行肝切除,高位胆管切开后,常需同时行胆肠吻合术。
(2)胆肠吻合术 不能作为代替对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。
当Oddi括约肌有功能时,尽量避免行胆肠吻合手术。
适应证为:
胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能去净者; Oddi括约肌功能丧失,肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者; 囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后; 为建立皮下空肠盲襻,术后再复发治疗胆管结石及其他胆道病变者; 胆总管十二指肠吻合后,因肠液或食物返流反复发作胆管炎者。
(3)肝切除术 切除范围:
病变部分的肝,结石感染的病灶、不能切开的狭窄胆管。
适应证:
肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘; 难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张; 不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石; 局限于一侧的肝内胆管囊性扩张; 局限性的结石合并胆管出血; 结石合并癌变的胆管。
(4)术中辅助措施 术中应用胆道造影、B超等确定结石的数量和部位,胆道镜还可行术中取石,可用碎石器械行术中碎石治疗。
(5)残留结石的处理 肝内胆管结石手术后结石残留较常见,治疗措施包括:
术后经引流管窦道胆道镜取石; 激光、超声、微爆破碎石; 经引流管溶石; 体外震波碎石; 中西医结石治疗。
二、胆道感染
(一)急性胆囊炎 结石性胆囊炎(95%) 非结石性胆囊炎(5%) 1.胆囊炎与胆石症的关系 胆囊结石与胆囊炎为因果关系,当结石阻塞胆囊管时,胆汁淤积,细菌繁殖(大肠杆菌最常见),发生感染,导致胆囊炎。
无结石性胆囊炎则因胆囊功能异常,排空障碍,或致病菌自血液循环传播而引起。
2.急性胆囊炎的临床表现 性别比例:
女性多见
(1)症状(典型的症状,重要!
):
诱因:
常在进食油腻食物后发病 疼痛的部位、性质:
右上腹剧烈绞痛,阵发性加重 放射方向:
向右肩背部放射 伴随症状:
可伴恶心、呕吐等消化道症状 严重者可有畏寒、发热,黄疸。
(2)体征:
右上腹有压痛、肌紧张,Murphy征阳性,可触及肿大且有触痛的胆囊; (3)实验室检查:
化验:
血白细胞升高,可有胆红素、淀粉酶的升高。
B超:
胆囊增大,囊壁增厚,明显水肿时可见“双边征”。
胆囊内结石呈强回声,伴有声影。
(4)并发症:
胆囊坏疽、穿孔 胆囊积脓 急性胆管炎 3.诊断 在临床病史与体检基础上,B超检查发现胆囊内结石即可明确诊断。
4.急性胆囊炎的治疗 急性结石性胆囊炎最终需手术治疗,争取择期手术。
手术首选:
腹腔镜胆囊切除
(1)非手术治疗 包括对病人的全身支持,禁食、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、解痉止痛、营养支持; 抗生素选用:
应针对革兰阴性菌及厌氧菌。
(2)手术时机选择 临床症状轻,非手术治疗后病情稳定并缓解,宜待急性期过后择期手术。
起病急,病情重,局部体征明显,老年病人应早期手术处理。
病程较晚,发病3天以上,局部有肿块并已局限,非手术治疗下情况尚稳定者宜非手术治疗,待后期择期手术。
(3)急症手术指征:
1)寒战、高热,白细胞计数在20×109/L; 2)黄疸加重; 3)胆囊肿大,张力高; 4)局部腹膜刺激征; 5)并发重症急性胰腺炎; 6)60岁以上的老年病人。
(4)手术方法
临床情况
手术方法
常规手术
胆囊切除,首选腹腔镜切除
分离胆囊床困难或可能出血者
部分胆囊切除
高危病人、或局部粘连解剖不清者
先行胆囊造口术减压,3个月后切除
危重又不宜手术的化脓性胆囊炎
超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术,急性期减压后择期手术
(二)慢性胆囊炎 是胆囊持续的、反复发作的炎症过程 临床表现不典型 诊断:
B超检查为首选 治疗:
伴有结石、或确诊本病的无结石者,胆囊切除; 无症状、或腹痛可能由其他并存疾病者手术应谨慎; 不能耐受手术者可选用非手术治疗。
(三)急性梗阻性化脓性胆管炎 1.病因与病理生理 发病基础:
胆管梗阻和细菌感染 梗阻因素:
胆管结石是最常见的,其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。
致病菌:
革兰阴性杆菌:
大肠杆菌、克雷白菌最常见,厌氧菌也多见。
混合感染更严重 2.临床表现 多数病人有胆道疾病史。
Reynold五联征:
(热、痛、黄+休克和神经系统症状) 腹痛、寒战高热、黄疸、休克和神经中枢系统受抑制
(1)症状:
Reynold五联征 起病急骤,突发剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛,继而寒战、高热、恶心、呕吐。
病情进展迅猛,神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。
如未予以有效治疗,会出现全身发绀、低血压休克,并发急性呼吸衰竭和急性肾衰竭,严重者可在短期内死亡。
体温常高达40℃以上,脉率每分钟达120~140次,血压降低,呼吸浅快。
(2)体征:
体检:
剑突下压痛,肌紧张,肝肿大,肝区叩击痛,有时可触及肿大的胆囊。
(3)实验室检查:
化验检查:
白细胞、中性粒细胞及胆红素均明显升高,多数病人出现代谢性酸中毒,血氧分压明显下降。
3.手术治疗原则 立即紧急手术!
解除胆道梗阻并减压引流。
手术以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的,故应力求简单有效。
胆总管切开减压、T管引流:
如术中发现有较大脓肿可一并处理,不适用于肝内胆管梗阻。
ENBD(经内镜鼻胆管引流术):
手术创伤小,对高位梗阻效果不好。
PTCD(经皮经肝胆管引流):
对高位梗阻或非结石性阻塞效果好。
三、Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎
(一)病因 Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎统称缩窄性乳头炎,主要与胆石有关。
是引起所谓“胆囊切除术后综合征”的重要原因。
(二)病理 1.缩窄性乳头炎病理改变:
(1)急性发作期:
乳头肿大突出,粘膜增厚水肿,炎症改变可影响括约肌的全部。
镜下见水肿及中性粒细胞浸润。
(2)慢性期:
纤维组织增生及炎细胞浸润。
增生的纤维组织可深入至括约肌纤维间,肌纤维肥厚,可有退性行变。
(3)晚期:
细胞浸润成分减少,括约肌处可成为一坚韧的纤维性狭窄环。
2.从手术角度分两型(重要!
关键是:
是否累及括约肌)
(1)局限于乳头粘膜上的粘连性狭窄,括约肌纤维未受炎症及纤维化的影响,所以仍能保持正常的收缩及舒张功能,手术时用扩张器扩大粘膜开口后可治愈。
(2)括约肌纤维化、狭窄,此时炎症及纤维化侵及括约肌,形成纤维瘢痕性狭窄,括约肌功能受到损害,常需作括约肌切开成形术。
(三)症状 引起临床症状的基本原因:
胆总管开口狭窄及失去调节功能,使在单位时间内胆汁的流通量受限,胆道压力升高。
1.病人多有长时间的腹痛史,呈持续胀痛,于饭后加重,并牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面, 2.病人常主诉上腹部“对穿性”疼痛,疼痛多于下午至午夜以前加重,清晨减轻,进食油腻后更加重。
3.急性发作常伴有恶心、呕吐,可出现黄疸。
4.存在胆石者易出现黄疸,且不易消退。
实验室检查:
胆红素及碱性磷酸酶升高。
病人因胆结石行胆囊切除术,术后出现与饮食有关的上腹疼痛,但不同于胆绞痛,称为“胆囊切除术后综合征”,其中很大一部分是由Oddi括约肌狭窄引起。
少数病人Oddi括约肌纤维化狭窄,同时引起胆管及胰管开口狭窄和阻塞,表现为慢性胰腺炎和急性胰腺炎的反复发作。
(四)诊断:
1.手术前诊断依据静脉胆道造影法:
胆道造影剂经静脉注射后从胆汁排出,因乳头狭窄X线片上可见含造影剂的胆汁排空延迟。
静脉造影后120-180分钟的X线片上,胆总管和肝胆管的显影密度不是变浅而是增加,即所谓“滞留密度增加征”,说明胆总管下段有狭窄。
2.手术中诊断Oddi括约肌狭窄的标准是:
F10号橡胶导尿管不能通过括约肌进入十二指肠,或不能通过直径3mm的胆道探子。
(五)治疗:
病人有明显的临床症状和胆管开口狭窄时应考虑手术治疗。
胆总管开口狭窄常合并胆总管内结石及再发性结石,常需手术治疗。
手术方法有三类:
1.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术;是治疗Oddi括约肌狭窄的首选方法,切开长度一般为1.5cm,若大于2cm,有发生十二指肠壁穿破可能。
2.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术;用于Oddi括约肌纤维性狭窄者。
3.胆总管与十二指肠或Roux-en-Y空肠吻合术。
四、原发性硬化性胆管炎 1.概况:
特点:
肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄 表现:
肝内胆汁淤滞 病因:
与感染和遗传及免疫因素有关 累及:
可累及胰管,一般不侵犯胆囊 合并症:
溃疡性结肠炎(60~72%) 2.临床表现 男性多见,起病缓慢。
临床无特异性,主要为不明原因黄疸,间歇加重,右上腹隐痛。
病变发展可出现持续性梗阻性黄疸,肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。
3.诊断
(1)实验室检查:
总胆红素及结合胆红素、ALP升高,ALT轻度升高。
(2)确定诊断依靠影像学直接造影检查,常用ERCP及PTC。
影像显示胆管普遍性或局限性狭窄,以肝管分叉部明显,胆管分支减少并僵硬变细,或呈阶段性狭窄。
4.鉴别诊断 继发性硬化性胆管炎:
常有引起胆管炎的原因,多为局限性胆管狭窄,伴有近段胆管扩张。
B超检查可显示结石。
胆管癌:
不易鉴别,有观点认为本病是胆管癌的癌前病变。
5.治疗 无理想治疗 药物治疗:
皮质激素、护肝药、免疫抑制剂等 胆汁引流:
适用于节段性病变者,在胆管内放置支撑引流管。
胆肠吻合:
适用于对称弥漫狭窄者,手术切开左右胆管、再行肝管空肠吻合。
肝移植术:
对合并肝硬化或难以与弥漫型胆管癌鉴别的病人,可行肝移植。
五、胆道寄生虫病
(一)胆道蛔虫病 1.临床表现 多见于儿童及青少年,农村多见。
特征性症状:
突发剑突下钻顶样剧烈绞痛,疼痛停止的间歇期可无任何症状。
查体只有剑突下轻压痛。
症状重、体征轻为其特点。
B超检查多可确诊:
平行强光带及蛔虫影。
2.治疗
(1)非手术治疗 解痉止痛:
口服33%硫酸镁,或肌注抗胆碱药 利胆驱虫:
酸性环境不利于蛔虫活动,可食用食醋或乌梅汤,使用驱虫净驱虫 抗感染:
对肠道细菌及厌氧菌敏感的抗生素 纤维十二指肠镜取虫
(2)手术适应证 非手术治疗症状不缓解 合并胆管结石 出现重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、胰腺炎等并发症者 可行胆总管切开探查、T形管引流手术
(二)华支睾吸虫 1.概况:
流行地区,人因喜食生鱼、虾而受感染,在肝胆系统中,成虫长约1.5cm。
流行区域,如广州市,约40%的胆道外科疾病由华支睾吸虫引起,其中并发胆道结石者多达60%。
2.对机体的危害:
寄生在胆道内的寄生虫可多至数百条,因而可引起胆道梗阻; 寄生虫可继发胆道感染; 寄生虫刺激胆管粘膜,可引起粘膜上皮增生,甚至诱发胆管癌或胆管细胞癌。
死亡的虫体、虫卵可成为结石的核心。
3.诊断:
粪便或十二指肠引流液中发现虫卵,可确诊。
4.治疗:
氯喹等药物治疗。
如并发胆管结石和胆道感染时,需手术处理胆道病变。
(三)胆道姜片虫 1.概况:
姜片虫寄生于小肠内,人多因生食水生植物而被感染。
2.对机体的危害:
成虫偶可侵入胆道引起机械性梗阻和化脓性感染。
3.诊断:
寄生虫感染病史; 术中胆道造影时可见胆管增宽、胆管内的柱形或弧形扁平阴影、胆管壁局部锯齿状变形等改变。
4.治疗:
药物:
口服去氢吐根素。
手术取出寄生虫并引流胆管。
六、胆道肿瘤 胆囊肿瘤 胆管癌
(一)胆囊肿瘤 1.胆囊良性肿瘤的临床表现及治疗 包括:
肿瘤性息肉及非肿瘤性息肉 临床:
通常无特殊症状,常于B超检查时发现。
1)有明显症状者,手术治疗 2)无症状者监测变化,有以下情况也需要手术治疗 直径超过1cm的单个病变 年龄超过50岁 连续B超检查发现增大 腺瘤样息肉或基底宽大 合并胆囊结石或胆囊增厚
(2)治疗 (3)术式:
小于2cm的息肉:
腹腔镜胆囊摘除 超过2cm的息肉或高度怀疑恶变:
应剖腹手术 2.胆囊癌
(1)临床表现 早期无特异性临床表现,即使有症状也类似于胆石症、胆囊炎。
晚期可出现右上腹肿块、腹水、黄疸、发热、消瘦等。
实验室检查:
CEA、CA199、CA125均升高 B超、CT检查对诊断有帮助
(2)病理 多见于胆囊底部和颈部 腺癌最常见(82%),包括硬癌、乳头状癌和黏液癌。
关于病理分期 Nevin分期 Ⅰ期:
粘膜内原位癌 Ⅱ期:
侵犯粘膜和肌层 Ⅲ期:
侵犯胆囊壁全层 Ⅳ期:
侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结 Ⅴ期:
侵犯或转移至肝或其他脏器 UICC分期 Ⅰ期:
侵犯粘膜和肌层(T1N0M0) Ⅱ期:
侵犯囊壁全层(T2N0M0) Ⅲ期:
侵犯肝<2cm,区域淋巴结转移(T3N1M0) ⅣA期:
侵犯肝>2cm(T4N0M0,TxN1M0) ⅣB期:
远处淋巴或脏器转移(TxN2M0,TxN0M1) (3)治疗 首选手术切除 单纯胆囊切除:
适用于NevinⅠ期及UICCⅠ期病变。
胆囊癌根治性根治术:
适用于:
NevinⅡⅢⅣ期及UICCⅡ期病变 切除范围:
胆囊、距胆囊床2cm以远的肝脏楔形切除及胆囊引流区域的淋巴结清扫术 胆囊癌扩大根治术 适用于:
NevinⅢⅣ期及UICCⅢⅣA期病变 手术范围:
除根治术外,还包括右半肝及右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉或(和)门静脉重建术 姑息性手术 适用于:
晚期胆囊癌(NevinⅤ期及UICCⅣ期)引起并发症者 预防性手术适应证:
对有症状的病人,胆囊结石直径>3cm; 胆囊息肉单发、直径>1cm或广基底息肉; 临床诊断为腺瘤样息肉; “瓷化”胆囊。
可行胆囊切除术
(二)胆管癌 胆总管解剖回顾 肝总管沿肝十二指肠韧带右前缘下行与胆囊管汇合移行为胆总管。
由4部分组成:
十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段
胆管癌是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤。
按生长部位可分上、中、下段胆管癌 1.上段胆管癌:
肝门部胆管癌 位于左右肝管至胆囊管开口以上的部位(实际就是左右肝管+肝总管),占50~75% 2.中段胆管癌:
位于胆囊管开口至十二指肠上缘(胆总管第一段),占10~25% 3.下段胆管癌:
位于十二指肠上缘至十二指肠乳头(胆总管第二、三、四段),占10~20% 病理 乳头状癌:
好发于胆管下段,呈息肉样突入腔内,有时多发且分泌大量粘液分泌物 结节状癌:
小而局限的肿瘤,可表现为硬化型或结节型,硬化型多在上段,结节型多在中段向管腔内突出 弥漫性癌:
胆管壁广泛增厚,管腔狭窄,向肝十二指肠韧带浸润 组织学类型:
95%为腺癌 1.临床表现 黄疸:
90~98%的病人出现,逐渐加深,大便灰白,伴有皮肤瘙痒,体重减轻 胆囊肿大:
病变在中下段者胆囊肿大 肝大:
肋缘下可触及肝脏,可有消化道出血 胆道感染:
出现典型的胆管炎表现,致病菌:
最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧菌 2.首选B超检查 3.治疗
(1)胆管癌切除手术 上段胆管癌:
分为四型 各型采用不同的手术,同时必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外所有的淋巴结和结缔组织。
(肝十二指肠韧带脉络化) Ⅰ型:
肿瘤位于肝总管,未侵犯左右肝管汇合部 Ⅱ型:
肿瘤侵犯汇合部,未侵犯左右肝管 Ⅲa型:
已侵犯右肝管 Ⅲb型:
已侵犯左肝管 Ⅳ型:
同时侵犯左右肝管 Ⅰ.Ⅱ型可行肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术 Ⅲa.Ⅲb型分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术 Ⅳ型偶可行肝门胆管切除术,但多数肿瘤不能切除,仅能作胆道引流术 中段:
切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管,十二指肠韧带“脉络化”,肝总管空肠吻合术 下段:
胰十二指肠切除术 胆管癌分型及手术方式选择
分型
术式
上段
Ⅰ型:
位于肝总管,未侵犯左右肝管汇合部
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
Ⅱ型:
肿瘤侵犯汇合部,未侵犯左右肝管
Ⅲa型:
已侵犯右肝管
胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术
Ⅲb型:
已侵犯左肝管
Ⅳ型:
同时侵犯左右肝管
仅作胆道引流术
中段
切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5CM以上的胆管,十二指肠韧带“脉络化”,肝总管空肠吻合术
下段
胰十二指肠切除术
(2)扩大根治术 除切除胆管癌外,还切除其他脏器,如部分肝、胰十二指肠等 适用于:
能根治切除、但有邻近脏器或血管侵犯、区域淋巴结转移、无远处转移的胆管癌 (3)减黄手术 解除胆道梗阻,可行各种肝管空肠吻合术 (4)胃空肠吻合术 胆管癌可侵犯或压迫十二指肠,造成消化道梗阻,行胃空肠吻合术恢复消化道通畅 (5)非手术胆道引流 PTCD或活放置内支架、经鼻胆道引流等 七、胆道出血 国外多由外伤引起,国内则多由胆道感染引起。
(一)外伤性胆道出血 1.病因:
(1)胆道出血多发生在肝脏的中央性破裂伤,80%发生在闭合性肝损伤,右侧较左侧多见。
(2)也可来源于肝损伤后的组织坏死与感染,然后破裂至肝胆管支及肝动脉支。
(3)偶见胆管与肝门静脉相通,出血来源于门静脉 (4)医源性因素:
肝穿刺活检等 2.临表
(1)症状:
①多有明显的腹部外伤史, ②一般在伤后1-2周时突然发生上腹部剧烈绞痛,与胆绞痛相似, ③随后
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