版南通市护理质量标准.docx

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版南通市护理质量标准

南通市护理质量标准

1、病区管理质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

病

区

布局合理，设施完好;保持病区安静、整洁、安全;各项制度、措施等规范齐全；病区内注意节电、节水。

10

病区布局不合理扣1分;不整洁、不安静、不安全各扣2分;无制度与措施不得分。

病

室

病室内通风无异味；室内设施无尘、完好,设备带总开关处于常开状态；地面清洁；床单元整洁；床头牌书写清晰；床下无杂物；陪客椅、床头柜、痰盂、便盆等放置合理、整齐；窗帘、床帘挂放整齐、清洁；电视机使用符合规定；卫生间有应急装置，管理符合要求。

10

发现一病室有异味扣1分；设备带总开关关闭扣5分；床、床头柜、凳子、痰盂等排列放置杂乱有一病室扣1分；窗帘挂放不符合要求扣2分；电视机、窗户、卫生间管理有一处不符扣1-2分。

护

士

站

室内布局合理、标签整齐、橱面、桌面、地面清洁；桌椅摆放整齐；病历用后及时入病历车，病历车清洁、上锁；文书用具放置整洁；各橱柜抽屉内物品放置整齐；操作台面干净整齐，无治疗用品；无私人物品。

5

发现一处不符扣1-2分。

抢

救

室

室内布局合理、橱面、桌面、地面清洁；桌椅摆放整齐；各种抢救设施齐全、完好，做到“五定一及时”，处于备用状态；抢救车内物品、药品定期清点、更新，认真交接，保证完好、启动及时。

10

抢救器材性能不完好此项不得分；

其余一项不符合扣1-2分。

治

疗

室

室内布局合理，严格分区，橱面、桌面、地面清洁，桌面无医疗垃圾滞留；物品定点放置，各橱、柜、抽屉物品摆放整齐；进入室内人员仪表符合要求；操作时严格遵守无菌技术操作原则；各种标识清晰；有洗手、干手设施。

5

布局不合理扣1分；清污不分扣2分；治疗车与护理车不分扣1分；护理车进入治疗室清洁区扣1分；

一处标识不清晰扣1分。

无菌物品专柜分类放置、推陈出新符合要求；药品标签清晰；外用药、消毒药、注射药、口服药等分类放置；库存数量合理、基数药帐物相符，有使用记录；无过期、失效药品；高危、毒、麻药品存放符合要求，班班交接。

10

无菌物品存放不符要求扣2分；查看药物基数清点本，一项不符扣1-2分；药物标签不清一处扣1分；有私人物品不得分；发现一药品过期不得分；高危、毒、麻、药品管理不符要求扣2分。

各种治疗盘、操作盘清洁无尘，盘内物品齐全，处于备用状态；药杯干净无尘；冰箱内物品放置有序，无私人物品，温度设定；各种消毒符合规范要求，并做好记录。

5

一治疗盘不符要求扣1分；药杯不洁扣1分；无定期消毒措施扣1分；无清洁消毒制度、记录不符要求各扣1分。

换

药

室

室内布局合理，严格分区；橱面、桌面、地面清洁，桌面无医疗垃圾滞留；室内人员仪表符合要求，进行操作时应严格遵守无菌技术原则；无菌物品专柜分类放置、推陈出新符合要求；药品标签清晰，分类放置、库存数量合理、无过期、失效药品；空气消毒符合规范要求，并做好记录。

5

一项不符扣1-2分；

有过期失效的无菌物品不得分；

有过期药品不得分。

处

置

室

布局合理；橱面、桌面、地面清洁；有干手措施；物品定点放置，各橱、柜、抽屉物品摆放整齐；护理车清洁后入室；医疗垃圾箱外面清洁；医疗垃圾分类收集及时清理，无滞留、外溢现象。

5

一项不符扣1-2分。

更衣

室

室内无异味，物品摆放整齐有序、橱面、地面清洁；所有物品均入橱保存。

5

一项不符扣1-2分

值班

室

室内无异味、物品摆放整齐、季节性物品及时清理；地面清洁；值班被叠放整齐。

5

一项不符扣1-2分。

库

房

无异味，地面清洁；橱面清洁、物品入橱、分类放置且摆放整齐；库存数量合理、定期清点，帐物相符；无治疗及私人物品，被服管理规范符合要求。

5

放置零乱有一处扣1分；查看被服清点本记录、清点情况、抽点被服数量一项不符扣1分；有治疗用物放库房不得分；有私人用物扣2分。

洗

漱

间

室内无异味、地面清洁、无积水；墙面清洁；室内设施完好，物品摆放整齐；便器、拖把上架，垃圾筒加盖；各浸泡池内无异味、浸泡液符合要求；水池清洁无垢。

5

漱洗间不洁有异味扣3分；

污物外溢扣2分；

物品放置不规范扣1-2分；

消毒处理不符要求扣2分。

其它一项不符扣1分。

配

餐

间

室内无异味、地面清洁、无积水；墙面清洁；无蝇、无蟑螂；柜面清洁，无油污、无积水、物品放置符合要求；各抽屉内物品放置有序；病人餐具清洗干净无油腻、一餐一消毒，消毒后餐具整齐摆放于餐具架上；无私人物品；洗碗抹布专用，用后随餐具一同消毒；备有特殊感染病人餐具的消毒用物；水龙头有“冷、热”警示标志；微波炉干净、整洁，有使用须知和安全使用警示标识。

5

配餐间不整洁扣2分；餐具及洗碗布不消毒各扣2分；私人物品有一扣1分；提问配餐员回答餐具消毒处理方法一项不符扣1-2分。

卫

生

间

室内无异味、物品摆放整齐、地面清洁、无积水；室内设施完好；便器完好无污垢，便纸盒清洁；洗面台上清洁无杂物；便盆、尿壶无污垢、无破损消毒后整齐放置于专用架上；警示标志完好、齐全；有浴室管理制度。

5

一项不符扣1分。

开

水

间

室内无异味、地面清洁无积水；警示标志明显、完好；开水炉正常工作，定期检测性能，送完开水后及时关门。

5

一项不符扣1-2分。

总分

100

2、基础护理质量标准

项目

评定标准

标准分

评分标准

晨

晚

间

护

理

及

其

它

护

理

进行湿式扫床、床上用品污染及时更换,保持整洁、平整、干燥、无碎屑；

面部清洁，无污垢，无胶布等痕迹；

胡须短；

口腔清洁无异味、无感染皲裂、口腔有病变时及时处理；

会阴清洁无异味；

足部清洁；

必要时温水擦浴；

协助更衣；

定期床上洗头，清洗后，及时擦干或吹干头发，保持头发整洁；

指/趾甲短，平整、清洁无污垢；

对于特殊患者（如糖尿病患者或有循环障碍的患者）清洁护理时要特别小心防损伤；

进行护理时注意保护病人隐私、保暖，并做好沟通和心理护理。

35

未进行湿式扫床一张扣0.5分；

床单元不符要求一张扣0.5分；

三短六洁无气味一人一项做不到扣1-3分；

其余一项不符要求扣1分。

饮

食

护

理

床头牌饮食标志与医嘱、病情相符；

评估患者的病情、饮食种类、液体出入量、自行进食能力；

治疗饮食、特殊饮食按医嘱给予指导并落实到位；

帮助/协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证进食/水及安全；

需要记录出入量的患者，准确记录患者的进食/水时间、种类、食物含水量等；

患者进食/水延迟时，护士进行交接班。

15

一人标志不符扣0.5分；

一人饮食落实不到位扣2分；

进食不安全扣3分；

其余一项不符扣1分。

卧

位

护

理

卧位舒适、安全，与病情要求相符，肢体处于功能位；

定时翻身拍背。

翻身时，根据病情需要，给予拍背，促进排痰；

必要时协助床上移动；

对压疮/压疮潜在危险者及时评估并上报，采取有效的护理措施；记录齐全。

患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

卧位护理时密切观察病情变化，有异常及时通知医师并处理。

15

一项不符扣2分。

排

泄

护

理

失禁护理及时、到位；

床上使用便器者放取及时，动作轻柔，床单位清洁，皮肤无擦伤；

指导/帮助/协助病人排泄；

留置尿管病人尿道口清洁2次/日。

15

皮肤有擦伤扣2-5分；

其余一项不符扣1分。

安

全

管

理

遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则；

评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行告知指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等，有明显防范标识；

提供安全环境，根据评估结果对患者进行安全指导，无不安全事件发生；

对躁动、易发生坠床的患者拉好床栏或采取其他安全措施；

危重病人外出检查有专人护送。

卫生间有扶手、应急呼叫装置、恭凳等。

20

发生不安全事件扣3-5分；

其余一项不符扣1分。

总分

100

3、特级（危、重症）、一级护理质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

基础

护理

执行基础护理质量标准。

50

查措施落实情况，一人一项不符扣1-5分。

专科护理

执行专科护理常规;

出入院护理措施落实；

检查、治疗、护理前后解释、交待清楚，发药及时，服药到口，了解药物作用；

保护病人的隐私；

了解病人心理状况；

创造良好的休息环境，促进病人睡眠；

10

查措施落实情况，一项不符扣1分；

检查、治疗、护理前后

未解释扣5分；交待不

清酌情扣1-3分。

掌握

病情

护士长、责任护士掌握病人“九知道”；

病人有相关知识的健康教育，有效率>95%；

10

护士长、责任护士回答不全酌情扣1-5分；

无相关知识的健康教育一项扣1-2分，健康育有效率每降低1%扣1分。

分级护理巡视

床头牌、腕带等标识齐全与医嘱相符；

按分级护理要求巡视病房，观察病情，准确记录病情变化，有效解决病人需求；

输液滴速与病情相符；

病人呼叫应答及时；

准确及时执行医嘱，及时做好监护记录。

20

标识不全一处扣1分；

不能做到按时巡视、严密观察扣2-4分；

发现滴速不相符，视情况扣1-5分；

护士应答不及时扣1-3分；

发现一次监护记录不及时扣1-2分、提前记录扣3分。

导管

护理

导管妥善固定、无扭曲，引流通畅、管壁清洁，确保管道安全；

各管道标识明显，书写清晰，定期更换。

10

查措施落实情况，一项不符扣1-2分；

导管无标识扣2分，标识书写不清扣1分；

导管脱落扣2-5分，导管脱落致严重后果扣5-10分。

总分

100

4、护理交接班质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

1

值班人员仪表整洁、规范。

5

仪表不符合要求扣2分。

2

按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交接报告及护理记录；

在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

10

不按时交接班者扣5分；

在接班者未到之前交班者擅离职守扣10分。

3

值班者认真履行职责,在交班前完成本班工作，若有特殊情况未完成工作应做详细交待或与接班者共同做好工作方可离开。

10

未认真履行本班职责，无正当理由未及时完成本班工作扣10分；

未交代清楚扣5分。

4

根据病人情况，按要求写好护理文件并交接班；

上一班应为下一班做好各项准备工作。

10

未按要求完成扣5分；

未为下一班做好准备工作扣2分。

5

交接住院病人总数、出入院、转院、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理及有情绪波动的病人数。

5

一项未交清扣0.5分。

6

新病人、危重、大手术及一级护理等病人必须进行书面及床头交接班；

交接病人的病情、治疗及护理措施的落实情况，交接各种引流管的通畅情况及吸氧、输血、输液情况；

交接危重等病人的皮肤等护理情况等。

15

未进行床头交接班扣5分；

未交接清病情、治疗、及护理措施各扣5分；未交接清引流管情况扣2分；

未交清吸氧、输血、输液清况扣2分；

未交接清危重病人的皮肤情况扣3分。

7

交接医嘱执行情况、各种手术准备、各种检查前准备、各种检查标本采集及各种处理完成的情况。

10

医嘱执行情况、病情、术前准备等未交接清各扣2分。

8

常备药、贵重、毒麻限剧药品，抢救物品、器械仪器、被服等物品必须帐物相符，并记录于点物本上。

10

物品点交本未记录一次扣1分；

一种药品或物品帐物不符扣1分。

9

病房各室管理符合要求。

5

室内有一处不不符合要求扣1分。

10

危重病人入院时必须有护士护送；

转院、转科、外出检查、治疗、手术等病人交接符合要求；

有关键流程的病人识别措施。

10

无护士护送或不认真交接不得分；

少交一个项目扣2分；

无病人识别措施扣5分。

11

护理人员能掌握交接班制度及十二不交不接内容；

护士长定期检查。

10

抽问护士，回答不出扣8分；

掌握不熟练扣5分；

护士长不进行抽查扣5分。

总分

100

5、护理查对制度执行质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

医

嘱

查

对

转抄医嘱后应做到除双人核对外还应班班查对，转抄者与核对者均签全名；

抢救病人时对医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行，事后补医嘱，保留用过的空安瓿，经二人核对后才能弃去；

医生整理医嘱单后必须经二人查对并签全名；

每周总核对医嘱一次，护士长必须参加并在查对记录本上如实记录查对情况及签名，不能代签名。

15

一个班次未核对扣1分;缺一个签名扣0.5分;

抢救执行者未复诵即执行扣2分;未保留空安瓿或未经二人核对即弃去各扣2分；

整理医嘱单后未经第二人核查扣5分；

每周未总核对医嘱扣5分；虽核对但登记不全扣2分。

代签名扣5分。

服

药

、

注

射

、

输

液

查

对

服药、注射、输液严格进行三查八对；

摆药后必须经第二人核对方可执行。

易过敏药物给药前应询问过敏史；使用毒麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿，用多种药物时核查有无配伍禁忌，注意用药后反应；

发药注射时如病人提出疑问，应及时查清后执行；

输液病人必须按要求观察滴速、有无输液反应、局部有无肿胀等及记录输液巡视卡；

服药、治疗单重抄后必须核对无误。

15

三查八对执行不严发生一般差错4分

摆药后未经第二人核对即执行扣4分

易过敏药物给药前未询问过敏史；使用毒麻、限剧药时，用后未保留安瓿，用多种药物未核查有无配伍禁忌，未注意用药后反应各扣2分；

发药注射时对病人提出疑问，未及时查清即执行扣4分；

输液滴速不符合要求扣2分；

发生输液反应、局部肿胀未及时发现扣4分。

输

血

查

对

查采血日期、血液质量、血袋有无破损；

查输血交叉配血试验报告单上血型、RH、血袋号血量与血供袋上是否相符，交叉试验配血报告上有无凝集；

查病员床号、姓名、住院号、原始血型（ABO和RH血型）及输血医嘱；

输血前交叉试验配血报告必须二人核对无误后方可执行

输血完毕保留血袋24小时，以备必要检查

20

采血日期、血液质量、血袋检查不细扣4分；

未按要求检查病员床号、姓名、原始血型及交叉配血试验报告单扣4分；

未经二人核对扣4分；

未保留血袋扣4分。

饮

食

查

对

每日查对医嘱后以饮食单为依据，核对病人床号、姓名及饮食种类；

发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。

开饭时在病员床前再查对一次。

10

少核对一次扣4分。

供

应

查

对

查对供应物品的名称、数量、质量、灭菌日期、失效日期、锅号锅次及灭菌指示胶带等；

收包时查对数量、质量。

15

查对不细，品种、数量、质量有错各扣2分；

发包和收包时查对不细，出现一处错误扣2分。

手

术

查

对

病人进手术室后在手术前由巡回护士及手术医生等核对病人姓名、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称和部位;

核对无误后，在核查登记表上作详细记录并各自签全名，不得代签或漏签；

手术前后纱布、器械的清点符合规定要求。

15

病人手术前未核对或核对不全发生差错扣5分；

未记录扣5分；记录不全或漏签名、代签名扣2分；

未清点或清点有误扣5分。

其

它

严格在操作前、操作中、操作后进行查对；

查对病人时应做到唱对及双向查对。

10

一项做不到扣3-5分。

总分

100

备注：

三查八对是在原三查七对基础上加查对药品双效期。

6.1、急（抢）救室护理质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

1

规定的抢救药品品种齐全，有一定的基数，急救药按需配备；

急诊抢救室、病区抢救室根据科室特点备有必须的器械及抢救包；

其它器械、物品齐备。

25

缺一种药品或少一件器械、物品扣5分。

2

各种抢救药品无变质、混浊、过期失效；

双效期管理有检查记录。

25

发现过期药品不得分；一种药品不符合其它要求扣5分。

3

抢救器材、设备性能良好，处于备用状态；

氧气湿化瓶、洗胃机、吸引机贮液瓶等消毒及保存符合要求。

25

一件抢救器材、设备不符要求扣5分；一件设备故障不能使用扣10分。

4

各种抢救无菌器械包内用物齐全；包布清洁干燥无破损，指示胶带变色符合要求；注明灭菌日期及失效日期，无菌包及一次性无菌用品在有效期内。

25

发现过期物品不得分；无菌器械包内用物缺一样扣5分；无菌包及一次性无菌用品不符合其它要求每只扣5分。

总分

100

6.2、急（抢）救室护理管理质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

1

有抢救工作制度，周事落实，每班有交接并记录，护士长每周检查有记录签字。

20

无制度扣5分；抽问一护士，回答不全酌情扣2－5分；周事不落实扣5分；一班未交接扣5分；护士长未签字扣2分。

2

室内物品放置规范，严格执行“五定一及时”原则；各类物品完整、帐物相符；所有抢救物品和器械无特殊情况不得外借。

20

一种物品放置不规范扣2分；未执行四定原则扣5分；帐物不符一项扣5分；物品和器械外借不及时收回扣2分。

3

各类抢救药全院统一编号；

各专科添加的急救药品继后编号；编号、药名、剂量清晰；

各种抢救药标签和内容物名称、剂量一致；

抢救药品建帐，帐物相符，量有保证；有生产日期和失效期记录；

高危药品有醒目标志。

15

无编号或编号、药名、剂量不清发现一种扣1分；帐物不符一种扣1分；标签和内容物名称、剂量不一致有一种扣5分；无生产日期和失效期记录扣5分；发现过期物品不得分。

4

各种抢救仪器、设备管理到位；

有使用及维修记录。

10

一件仪器管理不到位或无使用、维修记录各扣5分。

5

抢救车有物品示意图；

车内各种物品、器械放置有序，便于取用；

车内清洁无尘。

10

无示意图扣2分；

抢救车、器械及物资有一处积灰扣1分；

放置杂乱视情况扣2－5分。

6

抢救室清洁整齐无杂物；各器械清洁无灰尘；有定期清扫制度及各种消毒措施（如空气消毒、氧气湿化瓶消毒、吸引器贮液瓶消毒等）。

10

抢救室不整齐，有杂物扣5分；无消毒措施等扣5分；少消毒一次或消毒不符合要求一次扣2分。

7

护士掌握常用抢救程序、熟悉抢救常规、急救药品的名称、编号、剂量、主要药理作用及各种抢救仪器、器械的操作。

10

提问护士抢救程序、急救药品名称、剂量及主要药理作用，回答不出扣10分；不熟练酌情扣2－5分；抢救器械不会操作扣10分；操作不熟练酌情扣2－5分。

8

有药品、物品点交本、抢救时的口头医嘱登记本、消毒登记本、检查记录本（以上各记录本也可合为一本但必须包括上述内容）

5

记录简洁、明了、真实，一项不符扣1分。

总分

100

附：

“五定一及时”：

定人管理、定位放置、定品种数量、定期消毒灭菌、定期检查、

及时维修和补充。

7、消毒隔离质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

无

菌

操

作

严格执行手卫生规范；

无菌操作符合要求；

治疗室布局合理，洁污分开；

治疗车上应备有快速手消毒剂。

20

未洗手扣1分；未戴口罩扣3分；

无菌操作不符要求一次扣2分；

未分区放置扣2—3分；

未备快速手消毒剂扣2分。

无

菌

物

品

保

管

无菌物品专柜放置（离地20cm，距墙5cm），柜内清洁、无积灰；

无菌物品标记明显，推陈出新，无过期；

无菌包清洁、干燥、无破损，包外有物品名称、有效起止日期、锅次锅号、灭菌指示带及签名（指示带封在开口处）；

一次性无菌物品集中定点放置，无过期；

无菌罐镊配套，干罐注明启用时间，有效时间4-6小时；

药液配置符合要求。

20

无菌物品过期一件扣5分；

其余一项不符扣2分。

消

毒

隔

离

治疗室、换药室整洁，台面无积灰，物品放置有序，无菌、非无菌物品分类放置，每日进行紫外线消毒并有记录，定期做空气培养；

治疗车须经消毒处理后方可进治疗室；

各种消毒液配制准确、标识清晰；

一人一针一管一带一消毒，止血带、体温表使用后消毒符合要求；

吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，备用氧气湿化瓶干燥保存，每周消毒一次；

实行一床一巾湿式扫床，一桌一巾湿擦，用后及时清洗消毒；

床单位终末消毒符合要求；

特殊感染患者应严格隔离，用过的物品器械进行特殊消毒处理；

保持病室空气新鲜，经常通风换气；按规定进行空气消毒。

50

未湿式扫床或湿擦扣5分，少一巾扣0.5分；

终末消毒不符要求扣2-5分；

其它一项不符要求扣2分。

污

物

处

理

处置室地面保持整洁；

废弃物放置符合规范；

拖把有标识，并分开悬挂；

污被、污物入袋放置不着地。

10

污被着地放置扣1分；

其它一项不符要求扣2分。

总分

100

8、护理文件书写质量标准

项目

评定标准

标准分

扣分标准

基

本

要

求

蓝黑钢笔（水笔）书写（除规定红笔书写部分外），字迹清晰，可辩，无不规范缩写，无刮、粘、涂、代签名；

楣栏按规定填写，齐全、准确；日期、时间记录准确；

排列顺序正确，各单记录前后一致；

记录客观、真实、准确、及时、完整、规范；

每日书写记录时间不超过半小时，减少重复记录；

病历首页质控护士签名。

20

出现刮、粘、涂、代签名等一处扣5分；

其它一处不符扣2分。

体

温

单

日期、住院日数、手术后及分娩后日数填写准确；40-420C栏内、350C以下栏内填写正确。

T、P、R绘制美观、点圆线直、点叉大小一致、连线粗细均匀、颜色深浅一致，绘制正确，按规定测温并记录。

出入量、血压、皮试、大便次数、体重、其它栏内等填写正确；

记录内容真实，与实际相符。

20

一项不符合要求扣1分；

记录内容不符合实际扣5分。

医

嘱

单

长期医嘱有执行、核对者签全名并清晰可认；

临时医嘱逐项填写执行时间并签全名，执行时间与实际相符；

prn医嘱每执行一次后及时在临时医嘱上记录执行时间并签全名；

皮试结果按规定填写；

出院病人长期医嘱单空行划斜线符合要求。

10

一处不符合要求扣1-2分。

护

理

记

录

单

时间具体到分钟；

病危、病重、有医嘱及病情发生变化时按规定记录；

病情交待简明，重点突出；

书写内容符合相应专科特点；

出入量填写准确，24小时或不足24小时汇总计算及书写正确；

多功能等监测患者遵医嘱记录；

和医疗记录一致；

有护理措施及效果。

30

一次不符扣1分；

未及时记录一次扣5分；

重点不突出扣2分；

无专科描述一次扣2分；

填写不正确一次扣1分；

少一次记录扣1分；

不一致视情况扣2-5分；

无措施及效果扣5分。

手术安全核查记录、手术清点记录

记录内容符合要求；

手术所用各种敷料、器械数量的清点、核对、记录准确无误，空格划“-”，空段从左上到右下划斜线；

巡回和器械护士签全名；

手术结束后，手术护理记录单及时归入病历。

20

记录和术中情况不符扣2分；

漏清点核对或核对有误扣5分；

其余一处不符合要求扣1分。