制度修订.docx
- 文档编号:7439062
- 上传时间:2023-01-24
- 格式:DOCX
- 页数:54
- 大小:84.10KB
制度修订.docx
《制度修订.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《制度修订.docx(54页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
制度修订
目录
一、医院药事管理与药物治疗委员制度2
1药事管理暨药物治疗学委员会工作制度2
二、应急管理制度4
1差错事故管理制度4
2假、劣药品,调剂错误药品8
3导致人身损害的处置预案及流程8
4突发事件应急管理预案10
三、药品管理制度12
1医院药品召回制度12
2退药管理制度15
3高危药品管理制度17
4麻醉药品、第一类精神药品安全及储存21
5特殊药品使用管理制度及程序管理制度22
6患者自备药品管理制度29
7超说明书用药管理规定32
8基本药物使用管理制度37
9药品请领制度38
10药品退库制度39
四、西药调剂工作制度40
1门诊药房工作制度40
2住院药房工作制度41
3不合格处方登记制度43
五、中药调剂工作制度44
1中药调剂室工作制度44
2中药特殊药品管理制度46
3中药煎药室工作制度47
4中药煎药室管理规范48
六、临床药学工作制度53
1临床药师工作制度53
2处方点评及合理用药制度55
3出院患者用药教育制度59
七、岗位职责62
1临床药师岗位职责62
2药剂科主任职责63
3药房组长岗位职责64
4药品调剂(配)人员岗位职责65
5门诊西药房岗位职责67
6中药房岗位职责69
7中药煎药室岗位职责70
医院药事管理与药物治疗委员制度
药事管理暨药物治疗学委员会工作制度
(一)药事管理暨药物治疗学委员会设主任委员一名,由医院主管院长担任;副主任委员两名,由医务科及药学部门负责人担任;委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。
(二)负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章的执行情况。
审核制定我院药事管理和药学工作规章制度,并监督实施。
(三)根据《国家基本用药目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
建立新药引进审批制度,制定新药遴选原则,组织对新药的评审论证工作。
(四)建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队,开展临床合理用药工作。
对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。
遵循安全、有效、经济的合理用药原则,尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。
(五)遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物;建立临床用药监测、评价和超常预警制度,定期组织临床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。
点评结果及时通报反馈,发现问题及时沟通解决。
(六)依据国家基本药物制度,抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则,制定我院基本药物临床应用管理办法,建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。
定期组织临床药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析,及时反馈通报和解决问题。
(七)建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度,临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后,应当积极救治患者,立即向药学部门报告,并做好观察与记录。
按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应,用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。
(八)结合临床和药物治疗,开展临床药学和药学研究工作,并提供必要的工作条件,制订相应管理制度,加强领导与管理。
(九)临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。
经药事管理暨药物治疗学委员会审核同意,核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品,其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动,不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。
(十)制订药品采购制度和工作流程,编制药品采购计划,按规定购入药品;建立健全药品成本核算和账务管理制度;严格执行药品入库检查、验收制度;不得购入和使用不符合有关规定的药品。
(十一)制定和执行药品保管制度,定期对库存药品进行养护与质量检查。
药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。
化学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存,分类定位存放。
(十二)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品,应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定期进行培训和检查,发现问题及时纠正处理。
(十三)药学专业技术人员应当严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等有关法律、法规、规章制度和技术操作规程,认真审核处方或者用药医嘱,经适宜性审核后调剂配发药品。
发出药品时应当告知用法用量和注意事项,指导患者安全用药。
为保障患者用药安全,除药品质量原因外,药品一经发出,不得退换。
(十四)建立健全医院药品质量管理体系与质量管理目标,按照国家法律、法规,对医院药品的采购、贮存、调剂、和临床使用等全过程实施严格的管理与监督;定期进行检查,对存在的问题及时沟通解决。
(十五)门急诊药品调剂室实行大窗口发药。
住院药品调剂室中心药站对注射剂按日剂量配发,摆药室对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。
(十六)定期召开工作会议,有完整的会议记录,对我院药事工作定期做阶段性分析、总结,讨论研究药事工作中的有关问题,并针对存在的问题采取有效措施予以解决。
(十七)定期组织学习及学术讲座。
应急管理制度
差错事故管理制度
一、差错事故是指药剂科在处方调剂、药品分装、药品供应保管、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为。
重大药事质量事件的报告与处理按照《药剂科重大药事质量事件报告与处理程序》执行。
二、差错按照严重程度可分为严重差错和一般差错。
1.严重差错
(1)麻、毒、一类精神药处方错配、遗漏或超量或服法错误等已用于患者,未发生严重影响的。
(2)麻醉、一类精神药品管理不善,造成药品丢失的。
(3)脱岗,致患者久等,延误治疗的。
(4)药品过期失效、发霉、变质者,已发用于患者的。
(5)分装药品错误,已发用于患者的。
(6)重要设备、器械因人为因素致主要部件损坏的。
(7)错购假冒伪劣药品的。
(8)账目混乱及保管不善,以及药品未及时养护,致大量药品过期、变质,以零售价计价值超过500元的。
(9)违反有关法规,被各级行政机关查处的。
2.一般差错
(1)配错、发错一般药品,用于患者未影响患者病情的。
(2)配错、发错麻醉、毒性、精神药品,及时发现追回而未用于患者的。
(3)不按处方发药,多发或少发的。
(4)违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果的。
三、进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。
四、差错、事故发生后,应及时按规定程序上报药剂科主任。
药剂科视情节轻重逐级上报至医院主管院长。
如不及时报告或有意隐瞒者,一经发现,视情节轻重予以严肃处理。
五、差错、事故发生后,当事人及所在小组组长要积极采取补救措施,以减轻或消除由于差错、事故所造成的不良后果和损失。
六、各组须分别建立差错事故登记本,由专人负责登记发生差错、事故的经过、原因并及时组织讨论和总结。
七、登记差错应准确详实,登记内容包括责任人姓名、发生日期、患者姓名、差错性质、发生经过、处理结果。
八、差错、事故责任人处罚办法依照药学部有关规定执行。
对已发生医疗事故责任人则按医院医疗事故处理条例有关规定执行。
九、对累次出现差错者加重处理。
重复出现类似差错者,将追究当事人及部门负责人的责任。
附:
药房各类风险评估表
风险管理:
药房各类风险评估表
结构
编号
风险描述
原因
风险等级
人力资源
01
药士从事发药、核对工作
对《处方管理办法》认识不够,人员配备不足
M
02
新员工未经培训直接上岗
对《处方管理办法》认识不够,法律意识不强
H
03
实习同学单独操作
对实习同学教育欠缺
H
04
夜间值班没有双人复核
没有足够的药学人员
L
05
窗口排队超过十人
没有足够的药学人员,排班欠缺
L
06
没有健康证直接上岗
对《处方管理办法》认识不够,法律意识不强
L
07
医师、药师无签字留样制度
对《处方管理办法》认识不够
L
药品养护
08
霉变、虫蛀、鼠咬、吸潮
贮藏条件差,相关人员责任心不强
H
09
有过期失效药品
相关人员责任心不强,发药时未认真检查
H
10
近效期药品无警示标志
相关人员责任心不强,工作不严谨
L
11
在药品区域出现非药品
工作不严谨
M
12
不按剂型有序定位放置
工作不严谨
L
13
需低温贮存的药品在常温下放置
相关人员责任心不强,工作不严谨
H
14
拆零药品不同批次、厂家混放
相关人员责任心不强,工作不严谨
M
15
药房内部环境差、不整洁
工作不严谨
L
16
药品分装人员裸手操作
工作不严谨,缺乏职业道德
L
17
拆封上架药品批次混放,上错位置
相关人员责任心不强,工作不严谨
L
药品调剂
18
处方调剂未实行审核、调配、核对
法律意识不强,工作不严谨
H
19
发药错误
患者读音相同,药品名称相类似,药品存在多规格、多剂型,工作人员疏忽,未仔细核对
E
20
漏发、少发药品
药品缺货时交代不清,工作人员疏忽未仔细核对
H
21
配伍禁忌
审方不严谨,调剂人员业务水平不足
H
22
用法用量错误
医师笔误或不知道用法,药师未仔细核对或水平不足
E
23
处方修改未签字
对《处方管理办法》认识不够
L
24
处方超量
对《处方管理办法》认识不够,对医保政策不了解
L
25
药品有破损
工作不严谨,对发出药品未仔细检查
L
特殊药品管理
26
发药不交代或不清楚
服务意识不强,解释不耐心周到
L
27
麻醉、精一处方缺项
对特殊药品管理制度,医师药师认识不够
L
28
麻醉、精一药品未专门放置
对特殊药品管理未采取有效安全措施
M
29
麻醉、精一药品使用、发放未登记
对特殊药品管理责任落实不够
L
30
麻醉、精一药品注射剂空安未回收登记
对特殊药品管理责任落实不够
L
31
精二药品超量发药
部分老年病人的要求,医师对精二药品管理比较松懈
L
32
麻醉、精一未按规定发药
对特殊药品管理责任落实不够
M
33
毒性药品违规使用
对特殊药品管理责任落实不够
M
34
高危药品的使用无制度
对高危药品认识不足
M
药品财务
35
药品调价不及时
价格信息获得不及时,工作人员疏忽
M
36
医保药品串换非医保药品
法律意识淡薄
L
37
帐物不符
调价不及时,错发、漏发、多发、少发,入库错误
H
38
药品入库错误
工作责任心不强
L
药品信息
39
药品缺货时未及时通知
更换产地或规格未及时通知,工作人员工作疏忽
L
40
新药到货未及时通知
与临床交流不足,工作责任心不强
L
41
未能及时向患者提供咨询服务
服务不周到,药师经验不足
L
42
退药存在障碍
包装已拆过,影响二次销售
L
43
药品信息设置错误
药品信息交流不足
L
安全保卫
44
药房内部未设报警装置
基础条件差,领导不重视
M
45
下班后未关闭电脑、水、照明灯
工作不严谨,管理不到位
L
46
下班后未关闭门窗
工作不严谨,管理不到位
L
47
非上班时间擅自闯入药房
管理不到位
L
E:
极度风险,需立即采取措施;H:
高度风险,需管理部门高度重视;M:
中等风险,必须规定管理责任;L:
低风险,用日常程序处理。
假、劣药品,调剂错误药品
导致人身损害的处置预案及流程
为及时、妥善处置由患者服用假、劣药或调剂错误药品导致人身损害等情况,确保人体用药安全有效维持正常的医药经济秩序,最大限度地降低危害和损失,根据国家的有关法律、法规、规章制定本预案。
一、本预案适用于因患者服用假、劣药或调剂错误药品引发的,造成或可能造成导致人身损害的事件。
二、有关人员在获悉发生紧急情况的信息后,必须立即向药剂科领导汇报,报告的内容包括,发生事件的单位、人数、性质、时间、地点、原因、经过、社会反映及其他已掌握的情况。
三、药剂科接到情况报告后必须立即向医院汇报,并联合相关部门必须快速到位、果断处置。
1.医疗卫生组迅速开展医疗救护工作,尽可能地减少、减轻药品对人员、人体的伤害。
2.药剂科迅速开展控制、追回等相关应急工作,控制事态发展。
3.药剂科迅速收集、整理药品信息,确定事件影响的范围,确保紧急情况信息报送渠道畅通、运转有序。
4.急救药品与应急物资储备情况应落实到位。
5.治安保卫组根据情况需要及时做好紧急情况的疏导解释工作,安定民心、平息民情保证相关人员、单位和财产的安全。
6.救济保障组根据领导安排及时对受害地区及人员的进行慰问、救助。
四、处理结束后,要及时向相关部门提交事件处理报告。
内容包括:
发生事件单位的基本情况、事
件发生的原因、处理经过、有关对策、处理结果、影响评估事态的发展等。
五、科室监管人员、科主任和相关部门应定时回顾分析,讨论发生原因和避免复发的改进办法。
同时,应全科通报,使各级药学人员都致力于提高用药的安全性,避免未来错误的发生。
六、流程图
突发事件应急管理预案
一、目的:
明确突发事件发生后的药事管理处置规范,提高快捷高效地处理突发性紧急事件的能力,维护医院的正常医疗秩序,将危害降到最低程度。
二、适用范围:
突发造成或者可能造成人体健康严重损害和/或严重影响公众健康的问题的应急处理。
三、组织机构及职责
(一)成立突发事件药事管理领导小组
组长:
院长
副组长:
分管院长、药剂科主任
成员:
医疗管理、药剂科、护理部及保卫部等有关部门负责人
(二)突发事件药事管理领导小组职责:
负责统一领导和指挥,组织、协调突发事件的药事管理应急处理工作。
四、处理与报告
(一)物资储备:
1.急救药品的准备:
药库、急诊药房应保证充足的急救药品,急诊科以及各病区保证急救药品配备充足。
2.发生突发事件时应及时从不同渠道调拨不足药品,以保证临床及时用药。
3.事后未用完的大量临时调拨药品及时退回原单位,以保证我院药品的正常供应。
(二)人员调配:
1.紧急动员药学人员参与急救行动,及时了解事件发生情况,积极准备急救药品。
2.安排调遣相关人员准备充足的急救药品,相关人员必须保证联系方式24小时开通,保证在第一时间内到位。
3.保证急救药品畅通的通讯联络。
在急诊药房留有各部门负责人的联系方式,其程序为:
急诊药房值班人员→调剂室负责人→库管→采购→主任
(三)应急处理程序及报告:
1.立即组织各部门赶赴现场,实施现场保护、抢救、疏散、善后等工作。
2.立即组织力量对报告事项调查核实、确定采取控制危害扩大的措施或者对现场进行控制。
3.立即向上级卫生行政部门、药品监督管理部门及其他相关部门报告,报告内容包括:
事故发生时间、地点、事故简要经过、涉及范围、事故原因、已采取的措施、面临的问题、事故报告单位、报告人和报告时间等。
4.突发事件应对工作结束后,对突发事件进行分析、评估、总结。
(四)任何部门和个人都不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报突发事件。
药品管理制度
医院药品召回制度
一、药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件,或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致影响药品质量时,应按照既定的原则、程序和方法,收回药品。
二、医院药品召回组织机构。
该机构由院长办公室、质量管理部门、药剂科、医务科、财务管理部门的负责人组成,院长办公室统一指挥安排,各部门根据具体分工安排的工作,在规定的时间内完成药品的召回工作。
药学部负责药品召回的具体实施。
。
三、有下列情况发生的,必须召回药品:
1.调剂、发放错误。
2.有证据证实,或高度怀疑药品被污染。
3.在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。
4.药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。
5.药品监督管理部门公告的质量不合格药品。
6.药品监督管理部门公告的假药、劣药。
7.药品监督管理部门要求召回的药品。
8.临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。
9.已过有效期的药品。
10.生产商、供应商要求召回的药品。
四、根据药品安全隐患的严重程度,药品召回分为:
一级召回:
使用该药品可能引起严重健康危害的;
二级召回:
使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的;
三级召回:
使用该药品一般不会引起健康危害,但由于其他原因需要收回。
在启动药品召回后,一级召回在1日内,二级召回在3日内,三级召回在7日内进行。
1.一级召回:
24小时内召回医院内所有应召回的药品,查找处方、病历,尽可能找到用药患者,通知其停止服药,请求其协助送回或取回应召回药品。
2.二级召回:
3日内内召回医院内所有应召回的药品,有患者要求退回药品且符合规定时,收回药品。
3.三级召回:
7日内召回医院内所有应召回的药品,有患者要求退回药品且符合规定时,收回药品。
4.当继续使用被召回药品将对治疗或患者的健康造成不良影响时,应采用一级召回的方式。
当使用被召回药品不会对治疗或患者的健康造成暂时的或者可逆的不良影响时,应采用二级召回的方式。
当使用被召回药品不会对治疗或患者的健康造成不良影响时,应采用三级召回的方式。
五、医院在作出药品召回决定后,第一时间通知到有关药品经营企业、使用部门停止销售和使用,
同时向相关职能部门报告。
启动药品召回后,必须在规定时间内完成召回工作。
六、药剂科负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。
布置实施召回方案,监督各部门执行,决定或请示决定紧急事项的处理,保持与医疗部门、药品行政监督管理部门、药品质量检验部门、生产商、供应商的联系,调查导致召回的原因。
七、药学部各部门负责接收退回的药品,统一、专人妥善保管,做好笔记。
召回结束后,汇总为《药剂科药品召回登记表》,报质量小组。
登记项目包括:
报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量。
八、库房负责接收各药房撤架和患者退回的药品,按规定办理手续并记录,由专人妥善保管。
召回结束后,汇总为《药剂科药品召回记录》,报质量小组。
《药品召回记录》项目包括:
报告部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量、退回部门和数量、退回总量。
九、从患者处召回的药品按退、换药处理。
药剂科对情况进行分析、总结,将结果通知有关部门,
并向医院报告。
退药管理制度
为进一步加强医院退药管理,保障药品安全,避免医患纠纷,结合我院具体情况制定《退药管理制度》
一、为保障患者用药安全,依照《医疗机构药事管理规定》,除药品质量原因外,原则上药品一经发出,不得退换。
二、为减轻我院门诊(包括急诊)或住院患者负担,当患者用药期间发生死亡、或者因药物不良反应或病情发生变化而不能继续用药者,在保证药品质量的前提下,对剩余药品可酌情予以退回:
1.退回药品必须是非特殊条件储存药品。
如需冷藏、冷冻等特殊条件储存的药品(病区统一取回并按规定储存者例外),一律不予退回。
2.所退药品必须是七日之内发出、原包装药品和封签完整且无污损。
3.传染性疾病患者的药品一般不予退回。
三、退药时,须由医师开具退药处方(门诊、急诊)或退药申请(住院),并注明退药原因,住院患者退药申请应经科室负责人审核。
四、退药时要认真核查病人退回的药品是否与处方(或电脑医嘱信息)上的药品相符,并检查药品效期、批号、外观等内容,确认为经我院药房发出的药品。
五、由于退回药品可能会存在人为因素造成的内在质量问题,因此退回药品将区别存放,在后续使用中如发现存在无法通过外观判断的假药、污染、缺量等现象并造成不良后果者,由处方医生及其科室承担相关责任。
六、由于药物不良反应造成退药,必须填写《药品不良反应报告表》。
七、退回合格药品登记入库使用,按日常在库药品进行管理;不合格药品统一存放并记录,按相关规定销毁。
八、各药房非人为因素引起的药品破损、效期、滞销等问题可向库房退药。
九、药剂科将定期(每季度)对退药医师及病区及其退费金额进行统计,并向医务部汇报。
十、医务部对退药排名前列的科室及医生全院通报或酌情予以处罚。
高危药品管理制度
高危药品是指药理作用显著且迅速、使用不当易危害人体的药品。
为促进该药品的合理使用,减少不良反应,我院参照中国药学会医院药学专业委员会三级管理相关要求,按A,B,C等级分类法,制订如下管理制度:
一、A级高危药品是高危药品管理的最高级别,是使用频率高,一旦用药错误,患者死亡风险最高的高危药品,应有专用药柜或专区贮存,药品储存处有明显专用标识。
二、B级高危药品是高危药品管理的第二层,包含的高危药品使用频率较高,一旦用药错误,会给患者造成严重伤害,但给患者造成伤害的风险等级较A级低。
药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。
三、C级高危药品是高危药品管理的第三层,包含的高危药品使用频率较高,一旦用药错误,会给患者造成伤害,但给患者造成伤害的风险等级较B级低,有明显专用标识。
四、药库将高危药品标示维护在药品信息中,医生、护士和药师工作站在处置高危药品时应有明显的警示信息。
五、.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危,双人核对后给药。
六、A、B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。
超出标准给药浓度的医嘱,医生须加签字。
门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。
七、高危险药品使用前要进行充分安全性论证,有确切适应症时才能使用。
八、高危险药品调配发放要实行双人复核,确保发放准确无误。
九、加强高危险药品的效期管理,保持先进先出,保证安全有效。
十、定期和临床医护人员沟通,加强高危险药品的不良反应监测,并定期总结汇总,及时反馈给临床医护人员。
十一、新引进高危险药品要经过充分论证,引进后要及时将药品信息告知临床,促进临床合理应用。
附:
高危药品目录
A级高危药品目录
级别
类别
药品名称
剂型
规格
A
1.肾上腺素受体激动剂
肾上腺素
注射液
1mg/1ml
A
去甲肾上腺素
注射液
2mg/1ml
A
异丙肾上腺素
注射液
1mg/2ml
A
间羟胺
注射液
1ml:
10mg(19mg)
A
多巴胺
注射液
20mg/2ml
A
东莨菪碱
注射液
0.3mg/1ml
A
2.静脉用肾上腺素能受体拮抗药
酚妥拉明
注射液
10mg/1ml
美托洛尔
缓释片
47.5mg×7片
A
3.高渗葡萄糖注射液(20%或以上)
50%葡萄糖
注射液
50%/20ml
右旋糖酐-40
注射剂
500ml
A
4.胰岛素(皮下或静脉用)
甘舒霖30R笔芯
注射液
300IU/3ml
A
诺和锐30笔芯
注射液
300IU:
3ml
A
普通胰岛素
注射液
400IU:
10ml
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 制度 修订
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)