急诊科护理常规汇编.docx
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急诊科护理常规汇编.docx
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急诊科护理常规汇编
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标题:
上海发出通知为大学生就业—鼓励自主创业,灵活就业2004年3月17日
营销调研课题
(一)对“漂亮女生”饰品店的分析
急诊科护理常规
一、休克患者的急救护理常规
1.取休克卧位,抬高床头10~20°,抬高床尾20~30°,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
2.给予氧气吸入,流量2~4L/min。
3.给予多功能心电监护,每15~30分钟测血压、脉搏一次,并记录。
4.迅速建立两条以上静脉通路,及时、准确执行医嘱。
5.根据患者情况进行病因治疗及处理。
6.严密观察病情、神志、生命体征变化。
7.注意保暖和患者安全,预防患者坠床。
8.记录出入量,观察尿量,必要时留置导尿管。
二、急性心肌梗死患者的急救护理常规
1.绝对卧床。
2.给予氧气吸入,流量3~4L/min。
3.建立静脉通路(左上肢为宜),及时准确执行医嘱,注意滴速,以免加重心脏负担。
4.进行心电监护,发现心律失常如室颤时及时给予除颤。
5.尽快有效地控制胸痛,遵医嘱给予安定或吗啡注射。
6.严密观察病情变化,并做好各项记录。
7.保持二便通畅,大便时避免用力。
8.做好心理护理,保持患者情绪稳定,以免加重病情。
三、心跳呼吸停止患者的急救护理常规
1.将患者置复苏体位,就地抢救。
2.解松衣扣,清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,必要时吸痰。
3行胸外心脏按压,紧急气管插管,呼吸器辅助呼吸。
4.迅速建立静脉通路(上肢为宜),及时准确执行医嘱。
5.持续心电监护,发现心律失常如室颤时及时给予除颤。
6.根据病因进行相应的处理。
7.严密监测生命体征并记录。
四、急性脑梗死患者的急救护理常规
1.取平卧位头偏向一侧,抬高床头l5°~30°。
2.给予氧气吸入,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
3.给予多功能心电监护,每15~30分钟测血压、脉搏一次,并记录。
4.迅速建立静脉通路。
5.遵医嘱应用脱水剂,利尿剂或其它抢救药物。
6.严密观察神志,瞳孔,生命体征变化,肢体活动及皮肤受压情况,并做好记录。
7.遵医嘱给予留置尿管,记录出入量。
8.注意安全、预防坠床。
五、重度有机磷中毒患者的急救护理常规
1.取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
2.遵医嘱给予及时、有效、彻底洗胃,必要时留取标本送检。
3.根据病情给予氧气吸入,流量2~4L/min。
4.给予心电监护,严密监测神志、呼吸、脉搏、血压、氧饱和情况。
5.呼吸浅慢或呼吸停止患者按呼吸心跳骤停护理常规进行抢救。
6.迅速建立静脉通道,及时准确执行医嘱。
7.除去被污染的衣物,彻底清洗患者的头发及皮肤,注意保暖。
8.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化,及用药后的反应并做好记录。
9.加强患者安全管理。
六、呼吸衰竭的急救护理常规
1.取坐位或半坐卧位。
2.给予氧气吸入(I型为高浓度高流量,II型为低浓度低流量),有肺水肿时应用酒精湿化,以改善肺的气体交换。
保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,必要时遵医嘱给予超声雾化吸入。
3.给予多功能心电监护,注意观察生命体征及呼吸困难情况的变化,并认真做好记录。
4.迅速建立静脉通路,及时准确执行医嘱。
5.气管插管或气管切开者,应严格按照气管插管或气管切开患者的护理常规进行护理。
6.应用呼吸机通气时,应密切观察各参数的设定值是否与病情相符,并根据病情变化及时按医嘱进行调整。
7.注意观察氧疗的危害及其他并发症
8.注意安全、预防坠床。
七、上消化道出血的急救护理常规
1.绝对卧床休息。
呕血时可取半卧位,头偏向一侧。
2.给予氧气吸入,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
随时清理血迹,减少不良刺激。
3.给予多功能心电监护,严密观察病情,监测生命体征,观察患者神志、呕血及便血情况,做详细记录。
4.快速建立多条静脉通道,及时准确执行医嘱。
5.出血期禁食禁水。
6.积极协助医生抢救,备好急救物品。
7.做好心理护理,解除患者精神紧张及恐惧心理。
八、慢性阻塞性肺部疾患的急救护理常规
1.取坐位或半坐位。
2.给予持续低流量给氧,流量1~2L/min。
3.给予多功能心电监护,密切观察病情变化,如神志、呼吸深度、频率、口唇的颜色及血氧变化。
4.建立静脉通道,及时准确执行医嘱,根据病情记录出入量。
5.指导患者有效咳痰,必要时吸痰。
6.注意肺性脑病早期症状,出现精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐时,应及时通知医生。
九、大咯血窒息的急救护理常规
1.绝对卧床,床头抬高10°~15°,头偏向一侧。
2.给予氧气吸入,及时清理呼吸道分泌物,清除血迹,保持呼吸道通畅,减轻不良刺激。
3.给予心电监护,密切监测患者神志及病情变化。
4.迅速建立静脉通道,遵医嘱准确应用药物。
应用止血药时,应注意观察用药后的效果及不良反应。
5.必要时行体位引流,体位引流无效时,应迅速准备气管插管或气管切开包,协助医师进行气管内取出淤血块。
6.准确记录抢救经过及清除血块的量、颜色、性质等。
7.窒息解除时,应及时安慰患者,使其稳定情绪,减轻焦虑、恐惧心理。
十、电击伤的急救护理常规
1.轻者卧床休息,给予必要的对症支持治疗。
重者绝对卧床,昏迷患者头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
2.给予氧气吸入。
3.给予多功能心电监护,严密观察生命体征及意识、瞳孔、尿量的变化,并认真做好记录。
4.建立静脉通道,遵医嘱准确用药。
5.对休克期的患者,应严密观察尿液的颜色、量。
6.对伤后伴有短暂昏迷者,应严密观察意识、瞳孔的变化。
7.有创面者,清创时应注意无菌技术操作,防止引起感染。
8.加强心理护理,帮助患者消除焦虑、恐惧心理,树立康复的信心。
十一、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)的急救护理常规
1.绝对卧床,根据病情取半坐位或端坐卧位。
2.给予氧气吸入。
建立人工气道者,加强气道湿化。
3.给予心电监护,密切观察生命体征、神志、面色、缺氧情况,认真做好记录。
4.建立静脉通路,遵医嘱及时准确用药。
5.使用机械通气时,应密切观察、记录各参数,及时处理报警信息。
6.鼓励患者咳嗽、咳痰,指导有效呼吸,以改善通气。
7.严密观察病情变化做好记录。
十二、急性脑出血的急救护理常规
1.绝对卧床,头部抬高15~30°,昏迷患者头偏向一侧。
2.给予氧气吸入,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道内分泌物,必要时吸痰。
3.给予多功能心电监护,严密观察意识、瞳孔、生命体征变化,做好记录。
4.建立静脉通道,遵医嘱及时准确用药,脱水剂等。
5.注意安全,防止坠床。
6.有手术指征者,做好转运交接准备.
十三、急性心力衰竭的急救护理常规
1.取半卧位或端坐卧位。
2.给予氧气吸入,肺水肿时酒精湿化给氧。
3.持续心电监护。
4.建立静脉通道,遵医嘱及时正确用药,强心、利尿剂等。
5.密切观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和情况,观察用药后的反应,及时描记异常心电图,并做好记录。
6.消除患者及家属的紧张、恐惧心理,保持安静,取得配合。
十四、癫痫持续状态的急救护理常规
1.绝对卧床,专人守护,防止坠床及意外伤害。
2.发作时,迅速解开衣扣、裤带。
将牙垫或包裹纱布的压舌板放入上下臼齿之间,以防止舌咬伤。
有舌咬伤者,在发作间歇时,及时给予处理。
3.给予氧气吸入,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
4.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔的变化,并做好记录。
5.建立静脉通道,遵医嘱应用镇静药物。
6.评估、观察、记录癫痫发作及间歇持续时间,发作时的症状及诱发因素。
7.告知家属勿用力按压患者肢体,以防关节脱位或肌肉拉伤。
8.保持环境安静以减少刺激。
十五、糖尿病酮症酸中毒的急救护理常规
1.绝对卧床,保持环境安静。
2.给予氧气吸入,保持呼吸道通畅。
有气道不畅时,应及早行气管插管或气管切开。
3.持续心电监护,严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、电解质变化,并认真做好记录。
4.建立两条以上静脉通路,及时正确执行医嘱,防止并发症。
5.遵医嘱应用胰岛素。
纠正酸中毒药物,常用5%碳酸氢钠。
6.应用胰岛素时,应注意观察血糖的变化,严防低血糖昏迷的发生。
7.若出现心率加快、脉搏细速、血压下降、四肢湿冷、精神萎靡或昏迷时,应提示休克的存在。
8.注意观察血钾纠正情况,遵医嘱定时抽血送检,并注意腹胀、肠鸣音、肠蠕动及心电图等的变化。
十六、支气管哮喘的急救护理常规
1患者呈坐位或半坐位。
2.给予氧气吸入,保持呼吸道通畅。
3.密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、发绀等情况,并做好记录。
4.建立静脉通道,遵医嘱应用抗过敏药物,并密切观察药物副作用及疗效。
5.指导教会患者正确进行雾化吸入的方法,评估雾化效果。
6.使用机械通气时,应密切观察呼吸机参数,及时处理报警信息。
7.指导患者注意保暖,预防感冒,增强免疫力。
日常生活中避免接触过敏原。
十七、主动脉夹层动脉瘤的急救护理常规
1.立即安置患者绝对卧床,保持情绪稳定。
2.给予氧气吸入。
3.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等,并做好记录。
4.建立静脉通道,遵医嘱用药,如降压、止痛剂等。
观察用药后的效果及不良反应,控制血压在140/90mmHg以内。
5.严密观察病情变化。
5.1观察患者疼痛的性质、程度、持续时间。
5.2观察患者尿量、口渴、神志、有无血压下降等情况,及时发现休克先兆症状。
十八、高血压急症的急救护理常规
1.指导患者卧床休息,避免情绪激动,变换体位时动作应缓慢,以免发生意外。
2.给予氧气吸入。
3.密切观察血压的变化,严密监测尿量,及时发现心、肾功能的不良变化。
4.建立静脉通道,遵医嘱及时准确用药,如脱水剂、利尿剂等。
5.严密观察病情变化,警惕高血压脑病、高血压危象、脑出血的发生。
5.1若出现头痛、呕吐、视物不清、意识障碍甚至抽搐、昏迷时,应考虑并发高血压脑病,应立即报告医生。
5.2若血压急剧升高,伴有头痛、呕吐时,应考虑有高血压危象的可能,应立即报告医生。
5.3剧烈头痛后突然昏迷,双侧瞳孔不等大,出现偏瘫等症状,应考虑脑出血,立即通知医生进行抢救。
6.安慰患者,帮助其消除焦虑、恐惧心理。
十九、安眠药中毒的急救护理常规
1.洗胃:
1:
10000高锰酸钾或生理盐水洗胃。
2.建立静脉通路,遵医嘱给予解毒、利尿、苏醒剂等。
3.必要时吸氧。
4.密切观察病情变化,发现异常及时报告医生。
5.必要时可行血液透析、血液灌流。
6.昏迷患者给予导尿。
二十、中暑的急救护理常规
1.降温
1.1脱离高温环境,置患者阴凉通风处。
1.2轻度中暑者,口服清凉含盐开水等。
1.3重度中暑者,脱去衣服,用冷水、冰水或酒精擦浴全身,加速散热。
1.4头部放置冰枕或冰帽,身下铺冰毯。
1.5遵医嘱冰盐水灌肠。
1.6置患者空调室内,减少室内人员走动。
2.观察患者有无脱水及电解质紊乱表现,若有肌肉抽搐或痉挛,应加快输液速度,以纠正体内水份及盐类损失过多,导致血容量不足而引起的休克,年老体弱的患者输液速度不宜过快,以防发生肺水肿。
重症患者观察神志、瞳孔、尿量及生命体征的变化,防止并发症。
3.留置导尿,记录尿量。
在输液过程中如尿量少,应根据液体入量,防止高血钾的发生。
4.对热痉挛患者,轻者多饮含盐饮料,24小时内口服水5~6L,重者积极补钠及水分,直至血压恢复正常。
5.保持呼吸道通畅,防止吸入性肺炎,必要时吸痰。
6.特殊情况对症处理。
二十一、溺水的急救护理常规
1.迅速清除呼吸道污泥、杂草、呕吐物等,开放气道,保持呼吸道通畅。
2.吸氧,心电监护。
3.建立静脉通道,遵医嘱正确用药。
4.严密观察患者病情,积极预防并发症,肺炎、肺水肿、脑水肿等。
5.加强心理护理,缓解、消除紧张、恐惧心理。
二十三、重型颅脑损伤患者的急救护理常规
1.立即给予心电、血压、血氧监护。
2.神志不清、呕吐或口、鼻、外耳道出血者,首先保持呼吸道通畅,及时吸痰、吸氧,必要时面罩加压给氧或气管插管。
3.减少头部活动。
抽搐躁动者,应放牙垫或口咽通气道。
4.放射科拍头颅正侧位及颅脑CT。
5.开放静脉通道,给予降低颅内压,维持水、电解质平衡等药物治疗。
6.开放性颅脑损伤应用无菌敷料包扎伤口。
7.密切观察神志、瞳孔、呼吸、血压、心率等变化并记录。
8.脑脊液、鼻漏、耳漏者应取患侧卧位,便于引流通畅,并观察漏出液颜色、性质,禁忌冲洗,充填鼻和外耳道。
二十二、一氧化碳中毒的急救护理常规
1.安置患者通风处,注意保暖。
2.给予吸氧,流量5~8L/min,保持呼吸道通畅,必要时吸痰。
3.持续心电监护,观察患者神志、瞳孔、生命体征及皮肤的变化,做好记录。
4.建立静脉通道,遵医嘱给脱水、降压、激素、呼吸兴奋剂等药物。
5.对症处理
5.1尿潴留时给予留置尿管,记录尿量。
5.2烦躁不安或惊厥时,遵医嘱给予镇静药物,必要时加床挡防止坠床。
5.3呼吸心跳停止时按心跳呼吸停止患者的急救护理常规。
6.病情稳定的患者尽快高压氧治疗。
二十四、脑挫伤患者的急救护理常规
1.严密观察患者的意识变化,必要时应专人监护。
2.患者宜采取侧卧位,保持气道通畅,可间断给氧。
3.若患者呈现昏迷状态且呼吸道分泌物较多,宜早行气管切开,及时吸痰。
4.抬高头15~30cm,以利颅内静脉回流,降低颅压。
5.注意观察患者有无癫痫的发生。
7.严密观察患者的头痛性质及程度,做好记录。
二十五、胸部创伤患者的急救护理常规
1.保持呼吸道通畅,予氧气吸入;必要时可作气管插管或气管切开;心脏骤停者立即行心肺复苏术。
2.迅速建立两条以上静脉通道,补充血容量,纠正休克。
3.气胸、血胸的处理:
开放性气胸先将伤口闭合,再按闭合性气胸处理。
张力性气胸先用粗针穿刺胸腔减压,再做闭式引流。
4.纠正反常呼吸:
可用敷料加压包扎,纠正反常呼吸。
5.严密观察患者的病情变化,做好记录。
二十六、腹部外伤患者的急救护理常规
1.发现腹部有伤口,立即包扎;对有内脏脱出者,不可随便回纳,可用急救包或无菌敷料严加遮盖,再用治疗盆盖住脱出内脏后包扎。
2.抗休克治疗:
2.1保持呼吸道通畅、吸氧。
2.2立即建立2~3条静脉输液通路,快速输液,及时采血进行各种实验室检查,并输血。
2.3予以留置导尿,记录每小时尿量。
2.4禁食,放置胃管,接吸引器进行胃肠减压。
3.密切观察病情,注意生命体征变化,做好记录。
4.心理护理,消除恐惧紧张的情绪。
二十七、多发伤患者的急救护理常规
1.保持呼吸道通畅,舌后坠者放口咽管;呼吸困难的患者立即氧气吸入;呼吸衰竭者行气管插管,呼吸机辅助呼吸。
2.维持有效循环,迅速建立静脉通路2条,输液、输血。
3.及时处理活动性出血,给予加压包扎、夹板固定,抬高伤肢;慎用气压止血带。
4.观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量及伤情变化等,特别是对合并头部伤后躁动不安患者,提示可能为继发颅内血肿、脑疝。
5.对有手术指征患者做好配血、皮试、血气分析、备皮、留置胃管、尿管等术前准备;对无紧急手术指征的患者给予监护或一般护理观察。
6.实施心理护理,以稳定患者急剧波动的情绪,配合好治疗、护理。
二十八、复合伤患者的急救护理常规
1.及时清理呼吸道梗阻物,必要时气管插管或切开。
患者如呼吸心跳停止,立即行心肺脑复苏。
2.迅速建立两条以上静脉通路。
3.有活动性出血的患者,立即加压包扎和止血带结扎止血;抬高患肢。
内脏器官损伤引起的大出血,应在抗休克的同时立即做好术前准备。
4.留置尿管,观察有无泌尿系统损伤、观察循环灌注情况。
5.心理护理:
与患者及时交流,减轻患者心理上的痛苦。
6.各器官损伤的急救护理
6.1颅脑损伤:
遵医嘱给药。
颅内血肿要迅速做好术前准备;出现脑疝,给予静脉快速输入甘露醇。
对颅内有金属异物的不能立即拔出。
6.2胸部损伤:
血气胸应尽快行胸腔闭式引流术;张力性气胸迅速用无菌粗针头穿刺减压;开放性气胸应立即用无菌敷料闭合胸壁创面。
6.3腹部内脏损伤
6.3.1配合医师行腹腔穿刺.B超、腹部CT。
6.3.2准备性剖腹探查的患者,做好术前心理护理。
6.3.3氧气吸入,保持呼吸道通畅。
6.3.4腹部有开放型伤口,局部做清创处理,以无菌敷料覆盖,严禁还纳脱出的内脏。
6.4骨与关节损伤:
妥善处理伤口,妥善固定;术前准备:
需要手术复位者,及时做好术前准备;留置尿管。
二十九、外科急腹症患者的急救护理常规
1.解除患者的焦虑和恐惧,尽快安排患者就诊。
密切观察腹痛部位、性质、注意腹痛、体温变化,做好必要的血、尿、便常规化验。
2.掌握急腹症未明确诊断之前处理原则,即四禁:
禁食、禁用止痛剂、禁热敷、禁灌肠。
3.腹部损伤有脏器经伤口脱出者,禁忌挤压或回纳,应尽力减少使腹腔内压力增加的因素,以免脏器继续脱出,用无菌敷料或无菌治疗碗覆盖伤口。
4.如患者有脱水、酸中毒症状出现,应遵医嘱静脉输液,并选用适当的抗生素。
5给予心理护理消除恐惧心里。
三十、骨折患者的急救护理常规
1.立即平卧,将患者受伤部位的衣服剪开,初步检查伤口情况,动作要轻,避免骨折部位再受搬动。
2.必要时吸氧,开放静脉通道,输液时应避开骨折肢体。
3.协助病人到放射科拍片。
4.根据骨折部位采取相应措施
4.1颈椎骨折:
牵拉固定头部、颈部,避免或减轻脊髓神经损伤。
4.2肋骨骨折:
应密切观察有无合并症表现,如有血气胸症状,应立即准备胸腔闭式引流。
4.3上、下肢骨折:
用夹板暂时固定,防止骨折端刺破血管及损伤神经。
4.4骨盆骨折:
应留置导尿,查小便常规以确定有无尿道、膀胱及肾脏损伤。
5.开放性伤口:
立即用无菌敷料给予包扎止血,注射破伤风抗毒素,并遵医嘱给予抗生素。
6.如有肢体断离,断端用无菌敷料给予包扎止血,断离的远端用无菌巾包裹放入不漏气的塑料袋内,置冰箱中,温度保持在0~4℃,切忌浸泡于高渗、低渗、冰水或消毒液中,以免影响肢体再植。
三十一、过敏性休克的急救护理常规
1.立即停药,就地平卧位或休克卧位,注意保暖,同时通知医生。
2.皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml,小儿酌减,若症状不缓解,每隔30分钟皮下或静脉注射0.5ml。
直到脱离危险期。
此药具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输出量及松弛支气管皮滑肌的作用,是抢救过敏性休克的首选药物。
3.氧气吸入,呼吸受抑制时进行人工呼吸。
喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。
4.遵医嘱给予抗过敏药物(地塞米松或扑尔敏),升压药物(多巴胺),纠正酸中毒(5%碳酸氢钠),抗组织胺类药物(异丙嗪)。
5.如发生心跳骤停,立即进行胸外心脏按压术,同时施行人工呼吸。
6.密切观察患者生命体征,意识,尿量及其他临床变化,并做好护理记录,患者未脱离危险期前不宜搬动。
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