沈阳市临床重点专科血液评分标准草案.docx
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沈阳市临床重点专科血液评分标准草案.docx
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沈阳市临床重点专科血液评分标准草案
附件5
沈阳市临床重点专科(血液)评分标准
一、本标准分五个部分,实行量化千分制,其中“基础条件”占100分,“医疗技术队伍”占200分,“医疗服务能力与水平”占400分,“医疗质量状况”占200分,“科研与教学”占100分。
二、标准中的相关技术指标,如无特别注明,均指评估时上一年度的数据。
三、标准中部分指标内容可累积计分,但最后得分不超过标准分。
四、“基础条件”中对床位数有专项要求的,服从专项要求标准。
五、学科带头人是指具有正高级职称、专科临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科内某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的正高级职称人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
序号
检查内容
标准分
检查方法
评分标准
备注
1
基础条件
100
1.1
发展环境
(10)
1.1.1医院专科建设发展规划
5
查相关医院文件、会议纪要等材料
组织完善、规划健全合理、执行效果好,得满分;无组织机构不得分,无发展规划不得分
1.1.2医院有扶持专科建设的政策或措施
5
查有关资料
政策、措施齐全,得满分;无明确的政策或措施不得分
1.2
专科规模
(30)
1.2.1独立单元,科室布局合理
10
现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识
专科设置符合相关标准,科室标识规范、清楚,得满分;达不到上述标准,酌情减分
1.2.2床位数
10
具有至少1个护理单元、30张床的独立病区
30张床,得5分,每增加10张床加1分
1.2.3每张病床净使用面积≥6平方米(业务用房不包括辅助用房)
10
每床使用面积=业务用房面积/床位数。
查医院有关文件,并实地查看
≥6平方米得10分;4-6平方米得6分;少于3平方米不得分
1.3
支撑条件
(30)
1.3.1相关科室能够满足专科发展需要
10
查看临床检验、辅助治疗、科研实验室
医技科室整体实力强得5分
设备设施及诊疗项目满足需要得5分(能够独立开展骨髓活检病理检查2分、独立开展初步的分子生物学检查2分、开展流式免疫组化染色体核型(包括合作开展)1分)
1.3.2医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要,具有先进性和适宜性
10
现场检查
医疗设备具有先进性和适宜性(满足基本需要5分,具有适宜性得1分,具备血细胞分离机2分,层流病床2分)
1.3.3医院对专科经费投入情况
10
查医院账薄、报表,核对有关数据
评估前3年投入≥200万元得10分,每少20万元减1分;无专账、无专款、未专用均不得分
1.4
科室管理
(30)
1.4.1科室有详细的发展规划及具体实施计划
5
查看资料
科室规划现实合理(比如不断深入的MICM、精准医学理念),得满分;不达标,酌情扣分
1.4.2病区整洁,管理有序
5
看现场及有关资料
病区整洁,管理制度落实到位,各项工作合理有序,得满分;不达标,酌情扣分
1.4.3依法执业,落实医疗核心制度
5
查看资料
包括医疗核心制度在内的规章制度健全,得满分;不达标,酌情扣分
1.4.4遵守诊疗技术操作规范
5
查看资料
制定标准操作规程,执行到位,得满分;无操作规范不得分,不达标,酌情扣分
1.4.5科室有质量管理方案和有风险防范预案,并组织落实
5
查看资料
质量安全有保障和处罚机制,安全管理到位,效果好,得满分;不达标,酌情扣分
1.4.6岗位职责明确,行业作风优良,科室人员团结协作,有良好的医德医风。
开展优质护理服务
5
查看资料
岗位职责明确,分工合理,职责落实,无违规违纪,作风优良,得满分;不达标,酌情扣分
2
医疗技术队伍
200
2.1
整体实力
(30)
2.1.1形成技术团队,整体技术实力较高,各级医师掌握相应技术能力,并能得到持续提高
30
查有关资料
医护人员的配备满足工作和发展的需要;
形成技术团队,处理疑难重症能力强得10分(疑难危重病历资料能体现三级医师合作,缺少1级扣5分);
各级医师能够掌握相应技术得10分(住院医骨穿活检记录5分;主治医腰穿鞘注记录3分;主任医查房记录反映最新指南共识2分)
对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼得10分(骨髓形态读片能力的培养5分,参加科室业务学习5分)。
2.2
学科
带头人
(40)
2.2.1学术地位
10
查有关资料
高级专业技术职称得1分;博士生导师得1分;国家级学会主委或副主委得7分、委员得6分;省级学会主委得6分、副主委得5分、委员得3分;市级级学会主委得3分、副主委得2分、委员得1分;杂志任职编委11分。
担任数职,以最高学术任职记1次。
2.2.2临床能力:
主持科内专科查房每年不少于30次,应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次
20
查有关资料,
熟练掌握本专科特色技术得4分,主持开展新技术新业务4项以上得4分,年应邀在省级以上学术会议上做临床学术报告1次以上得4分,主持科内专科查房每年30次以上,评估查房水平最高4分,应邀参加二级医院间疑难危重病例重大会诊次数不少于10次以上得4分。
2.2.3教学科研水平
10
培养研究生等级、数量,承担科研课题、发表学术论文、获得科研成果、专利
指导毕业博士生、硕士生得1分;参与在研国家级课题1项以上得1分;以第一作者在正式期刊上发表的论文,不包括增刊、汇编。
SCI收录5、中华医学系列杂志4、国家级本专业核心刊3、国家级本专业刊2、省刊1。
科研奖励:
必须是本专业独立完成并鉴定的课题。
如为协作课题,则必须为前3名且与本科系专业密切相关方可有效。
国家科技进步一、二、三等奖分别为5、4、3。
省部级奖:
一、二、三等奖分别为4、3、2。
市级奖:
一、二、三等分别为3、2、1
2.3
学科骨干(60)
2.3.1数量
10
查有关资料
能够满足专科临床技术可持续发展的需要,得满分;不达标酌情扣分
2.3.2学术地位
10
查有关资料
有高级职称学科骨干8人以上得3分、6人以上得2分、4人以上得1分;学科骨干担任市级学术团体委员(含青年委员)以上职务每人得1分,累计不超过5分;学科骨干为硕士生导师,每人得1分,累计不超过2分。
2.3.3临床能力
30
从事临床工作(出门诊、查房、病历讨论、手术等)情况;
主持开展新技术新业务情况;查有关诊疗记录,应邀做临床报告次数、被邀请参加院外会诊次数
从事临床医疗工作,全年累计32-33周以上得5分,工作量无法达到的每差一周减1分,能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得5分;具有其专业方向疑难病种的较高的诊治能力,效果好得5分;评估前3年,主持开展新技术新业务1项以上得5分;评估查房水平最高5分;评估前3年,年应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得5分。
取所有学科骨干得分的平均值。
2.3.4教学科研水平
10
查有关资料
承担临床教学和带教任务,评估前3年:
学科骨干指导进修生或实习生得2分;以负责人承担局级以上级课题上得1分,每增加1项加1分,累计不超过3分;以第一作者在正式期刊上发表的论文,不包括增刊、汇编。
SCI收录5、中华医学系列杂志4、国家级本专业核心刊3、国家级本专业刊2、省刊1,累计不超过5分。
取所有学科骨干得分的平均值。
2.4
医师队伍
(30)
2.4.1年龄结构
10
查档案资料
老中青层次分明,结构合理,得满分;不达标,酌情扣分
2.4.2学历结构
10
查学位证书原件,研究生学历人员比例不低于70%
研究生学历人员比例≥70%,得满分;每降低5%扣1分。
2.4.3职称结构
10
查职称证书,高级、中级、初级人员占医师总数比例为3∶4∶3
各级人员比例可上下浮动5%范围,酌情打分
2.5
护理队伍
(20)
2.5.1人员数量、年龄结构、学历结构
10
查有关资料
人员数量、结构合理,能够满足科室临床需要,人员数量满足要求得3分;结构合理得3分;学历结构合理得2分;职称结构合理2分。
2.5.2护士长能力
5
查有关资料
护士长业务水平高得5分;管理能力强得4分;符合科室工作要求得3分。
2.5.3护理专科业务培训及能力
5
查有关资料
经常开展业务培训得5分;整体护理业务能力强得10分。
2.6
人才培养
(20)
2.6.1有专科人员培训计划并保证落实
10
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确得4分;规划合理得4分;落实到位得2分。
2.6.2进修学习情况
10
查看有关资料
全科人员继续教育达标率100%,每降低1%扣1分;评估前3年,到国外进修每人1分、国内专业进修半年以上,每人次得0.5分、三个月以上0.1分,累计不超过10分。
3
医疗服务能力与水平
400
3.1
总体水平
(40)
3.1.1亚专科设置合理,整体实力强,特色突出
15
查阅相关病历和资料,评价专科技术的总体水平和其地位
●具有合理的亚专科设置5分(无亚专科设置0分)
●能够独立开展三级医院常规临床技术项目,专业特色显著,总体技术水平高10分(骨髓形态学、骨髓病理、流式细胞术、细胞遗传学、基因检测、蛋白电泳分析、凝血因子筛查、epo等细胞因子检测、干细胞治疗、血细胞分离,每项1分)
3.1.2平均年出院人数
5
查有关资料
300以上得满分,每降低10%扣1分
3.1.3平均年门诊人次
5
查有关资料
3000以上得满分,每降低10%扣1分
3.1.4平均住院日
5
查有关资料
≤15天得满分,每增加1天扣1分
3.1.5病床使用率
5
查有关资料
≥93%,得满分;每下降1%扣2分;低于85%不得分
3.1.6收费情况
5
抽检10份出院病历,要求同时提供出院结算单及收费明细单
住院病人结算账单没有分类及细目,或分类不明确的扣1分;发现1例违规收费不得分
3.2
亚专科
建设
(50)
3.2.1亚专科与专科发展适应性
25
查有关资料
亚专科的设置符合当前专科发展规律5分
亚专科的人员配备能支持亚专科的持续发展10分
各亚专科有自身的阶段发展规划10分
3.2.2各亚专科的技术水平和服务能力
25
查有关资料
各亚专科能够达到国内主流(指南共识)水平10分
各亚专科对应的临床病历体现出相应的技术水平15分
3.3
技术特色
(60)
3.3.1技术特色和先进性
60
根据医院提供的技术(2-3项),评定其先进性
国际先进、国内领先,在国内开展例数排名居首位,每项60分:
达到国内先进,填补国内技术空白每项40分;达到国内先进,填补省级技术空白每项20分。
达到省内先进,填补市级技术空白每项10分
3.4
诊治能力(100)
3.4.1能否独立诊治本专科主要病种
20
查有关资料(前五年,按年度分类)
能够独立诊治血液专科主要病种(见附录1),20个得满分。
每减少一个扣2分。
3.4.2主要病种诊疗效果,并发症、合并症发生
40
抽查2-3个,每个病种抽查10份病历,评估该病种的诊断标准是否恰当、治疗手段是否合理、疗效是否满意、并发症合并症发生率如何
诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低(符合国内最新指南共识)得满分,有一份病历1项达不到上述标准,扣1分
3.4.3疑难重症诊治能力和抢救成功率
40
抽查10份病历,查疑难重症病例所占比例,评估疗效,查看相关资料
住院患者中疑难危重病例≥70%(疑难危重病例标准目录见附录2),治疗方案合理,疗效确定,得满分,比例每降低10%扣10分。
3.5
创新能力
(60)
3.5.1对新业务、新技术开展的计划性和时效性
30
查项目管理资料,项目开展是否经过论证、评估,是否按期完成并有实际的临床意义
有完善计划15分
按计划开展并有实际的临床意义15分,无实际的临床意义不得分
3.5.2新业务、新技术开展情况及新成果转化能力
10
组织相关专家认证;列出3项代表本专科技术水平的项目
满分10分:
达到国内先进,填补国内技术空白每项10分;达到国内先进,填补省级技术空白每项5分。
达到省内先进,填补市级技术空白每项2.5分
3.5.3新业务、新技术的开展是否遵守技术准入制度
10
查相关管理办法等资料
遵守相关准入制度,得满分;不达标,酌情扣分;未制订遵守准入管理制度,不得分
3.5.4新业务、新技术研究与开发能力
10
查有关资料
有临床研究与开发课题5分
有新技术应用、转化能力强5分
3.6
辐射能力
(40)
3.6.1年出院患者中省外患者比例
8
查有关资料
年出院患者中省外患者比例≥30%,得满分;每降低3%扣1分
3.6.2接受下级医院急危重症和疑难病患者情况
8
查有关资料
接受血液转诊每次0.5分,满分8分
3.6.3对其它医院技术帮建情况
8
查有关资料,调取下级医院相关资料
对≥3家医院进行技术帮建,并取得明显效果,得满分,帮建不足3家,每减少1家扣3分
3.6.4技术推广情况
8
查有关资料(纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量;举办技术推广培训班情况)
评估前3年,技术推广项目每次2分
3.6.5每年参加院外会诊次数
8
查有关资料
每次0.5分,满分8分
4
医疗质量状况
200
4.1
质量概况
(70)
4.1.1合理检查
20
抽查10份病历,检查项目是否合理
有一项次不合理扣2分
4.1.2合理用药
20
抽查10份病历,检查用药是否合理,包括项目:
用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药,具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定
有一项次不合理扣2分
4.1.3病人满意度调查
15
现场调查20名病人(10名看完门诊的病人、10名住院病人),电话调查已出院10名病人
满意度≥90%得满分,每下降1%扣1分
4.1.4尊重和维护患者的权益,医患关系和谐
15
抽查10份出院病历,了解输血、有创诊疗操作、药物临床实验、特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前等是否获得患者或其代理人书面知情同意;随机抽查5名住院患者,了解医患沟通情况
发现一例未履行知情同意的不得分
一名患者不了解所签署的知青同意书扣5分
4.2
病区质量
(90)
4.2.1入出院主要诊断符合率
10
查有关资料
≥95%,得满分;每低2%扣1分
4.2.2临床主要诊断、病理诊断符合率
10
查有关资料
≥70%,得满分;不开展,不得分
4.2.3甲级病案率
10
现场查阅病历不少于20份
甲级病案率≥90%得满分,每降1%,扣2分,有丙级病历不得分
4.2.4出院患者随访及治疗效果评价结果
10
查有关资料
建立患者随访制度,重点病种(数量≥3)的出院患者随访率≥50%,得满分;每减少5%扣2分。
重点病种数量小于3,每减少1个扣3分。
无制度扣1分。
4.2.5预约骨髓穿刺(活检)操作当日完成
10
查5份骨穿病历
预约日当日完成2分,第二日完成1分,第三日或更长时间完成0分。
4.2.6建立并实施专科分级护理质量标准
10
查有关资料,现场检查护理人员2名
无标准不得分;1人不熟悉即不得分
4.2.7基础护理合格率
10
查有关资料
≥95%得满分,每下降1%,扣2分;低于90%,不得分
4.2.8危重患者护理合格率
10
查有关资料
≥95%得满分,每下降1%,扣2分;低于90%,不得分
4.2.9预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况
10
查有关资料
制度健全5分,落实到位5分
4.3
门诊质量
(40)
4.3.1门急诊抢救成功率
10
查有关资料
≥85%,得满分;不达标,每低5%扣1分
4.3.2专家门诊情况
10
查有关资料
每天均安排高级职称人员出门诊,所有专家每周至少出一次门诊,得满分(非高级职称人员单独出诊每天扣2分,不出门诊高级职称人员每人扣1分)
4.3.3门诊入院诊断符合率
10
查有关资料:
门诊主要诊断与入院志主要诊断
≥95%,得满分;不达标,每低5%扣1分
4.3.4门诊患者中预约患者的比例
10
查有关资料
≥20%,得满分;不达标,每低2%扣1分
5
科研与教学
100
5.1
学术影响
(15)
5.1.1学术委员会任职
5
查有效期内的聘书的相关聘书。
学科多人担任职务,累加记分,最高分不超过标准分
全国主委5分、副主委4分,常委3分,委员3分;省主委4分,副主委3分,委员2分;市主委3分,副主委2分,委员1分。
一人担任数职,以最高学术职称登记一次
5.1.2学术刊物任职
5
查杂志编辑部颁发有效期内的聘书
SCI收录杂志、北大中文要目总览杂志的主编5分、副主编4分,编委3分;国家级杂志主编4分、副主编3分,常务编委2分;其它医学杂志主编、副主编2分,编委1分。
一人担任数职,以最高学术职称登记一次
5.1.3主办学术会议
5
查三年内有关资料
国际性学术会议3分,全国性学术会议2分,省级学术会议1分。
累计不超过5分
5.2
专科方向
(5)
5.2.1专科的临床研究方向
5
查三年内有关资料
专科有2~3个稳定、明确的研究方向,且与临床工作密切相关,研究内容系统、具体,得满分;不达标,酌情扣分
5.3
科研项目
(20)
5.3.1国家级项目
部(省)级项目
20
查三年内有关资料
承担科研课题:
国家项目5;省和部级3;市级2;局级1;(自选课题不计入)
协作课题:
国家项目3;省和部级3;市级1
累计计分最高分不超过20分
5.4
科研成果
(30)
5.4.1成果鉴定
9
三年查成果证书、鉴定证书
科研成果鉴定:
国际水平4;国内领先3;国内先进2;省内领先2;省内先进1。
累计计分最高分不超过9分。
5.4.2成果获奖
9
查三年获奖证书及有关证明材料
科研成果获奖:
必须是本科室独立完成并鉴定的课题。
如为协作课题,则必须为前3名且与本科系专业密切相关方可有效。
国家科技进步一、二、三等奖分别为10、8、6。
省部级奖:
一、二、三等奖分别为8、6、4。
市级奖:
一、二、三等分别为6、4、2。
累计得分最高分不超过9分
5.4.3SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著
10
查三年期刊复印件或万方数据网等打印件
以第一作者在正式期刊上发表的论文,不包括增刊、汇编。
SCI收录3;中华医学系列杂志2;北大中文核心要目总览核心刊1;国家级专业刊0.5;省刊0.1。
累计得分最高分不超过10分
5.4.4发明、新型实用、外观设计专利
2
查三年内有关资料
新型实用专利1分,外观设计专利0.5分。
累计得分最高分不超过2分
5.5
接受进修
(10)
5.5.1接受外单位在职人员进修情况
10
查三年内有关资料
接受外市进修人员每人1分;本市进修人员0.5分。
累计得分最高分不超过10分
5.6
学生教育
(5)
5.6.1本科生教学
3
查三年内有关资料
临床教学,见习、实习轮转安排合理、到位,得满分;未承担者不得分;无临床授课扣1分;无见习、实习扣1分
5.6.2研究生培养
2
查三年内出站博士后、毕业博士和硕士研究生数量
评估周期内毕业博士生≥4人、硕士生≥4人,得满分;(博士生每人0.4分,硕士生每人0.2分,累计得分最高分不超过2分)
5.7
继续教育
(10)
5.7.1国家级、省级(甲类)、市级(乙类)继续教育项目:
深入基层举办继续教育项目(学习班、论坛)
5
查三年内获批文件、项目开展记录情况,同一项目不重复计分,不同项目可累积计分,培训班以讲学材料和学员签到表为准
国家级一项次2分,省级一项次1分。
累计得分最高分不超过10分
5.7.2规范化医师培训
5
查三年内培养规范化医师人数、合格率
不是规范化医师培训基地不得分。
培养合格率≥95%,得满分;每低5个百分点,扣1分
5.8
编写教材
(5)
5.8.1近三年参加行业标准、专著、指南制定及教材编写情况
5
查3年内有关资料
主编3分、副主编2分、编委1分,可累积计分,总分不超过标准分
5.9
加分项
5.9.1科实验室水平
20
实地考察,查有关资料
国家级重点20;省重点10;市重点5
附录1:
血液专科主要疾病目录
第一章缺铁性贫血
第二章再生障碍性贫血(附纯红细胞再生障碍性贫血)
第三章巨幼细胞贫血
第四章阵发性睡眠性血红蛋白尿
第五章自身免疫性溶血性贫血
第六章真性红细胞增多症
第七章急性粒细胞缺乏症
第八章传染性单核细胞增多症
第九章骨髓增生异常综合征
第十章急性白血病
第十一章慢性髓系白血病
第十二章慢性淋巴细胞白血病
第十三章中枢神经系统白血病
第十四章多发性骨髓瘤
第十五章慢性特发性骨髓纤维化症
第十六章霍奇金淋巴瘤
第十七章弥漫大B细胞淋巴瘤
第十八章边缘区淋巴瘤
第十九章Burkitt淋巴瘤/白血病
第二十章肠病型T细胞淋巴瘤
第二十一章过敏性紫癜
第二十二章特发性血小板减少性紫癜
第二十三章原发性血小板增多症
第二十四章血友病
附录2:
疑难危重疾病目录
1、疑难疾病标准
门诊患者就诊3次以上未能临床诊断的病例
住院患者一周以上不能临床确诊的病例
治疗困难的病例
疗效不佳的病例
2、危重疾病目录
重型再生障碍性贫血(SAA)
弥散件血管内凝血(DIC)
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)
重症ITP
溶血危象(hemolyticcrisis,HC)
粒细胞缺乏
白细胞瘀滞
维甲酸综合症
急性肿瘤溶解综合症(ATLS)
输血反应
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