乳牙牙髓病和根尖周病的临床表现和诊断.docx
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乳牙牙髓病和根尖周病的临床表现和诊断
乳牙牙髓病与根尖周病的临床表现及诊断
乳牙牙髓病是牙髓组织的疾病,包括牙髓炎症和牙髓坏死。
乳牙牙髓病多由深龋感染引起,为乳牙龋病的并发症。
除龋病感染外,牙齿外伤也可引起。
乳牙牙髓病有以下特点:
①由于儿童患者对病史描述不清,对检查的主观表达往往不准确,且对常用的
温度试验、电活力试验及牙髓检查方法反应不够敏感,使乳牙牙髓炎的诊断较
为困难。
②有疼痛史者表明牙髓已有炎症或已经坏死,但牙髓已有病变或坏死者不一定
都有症状。
③乳牙患龋后,感染很容易由深龋波及牙髓。
龋病引起的牙髓炎主要是慢性牙
髓炎,出现急性症状时多是慢性牙髓炎急性发作。
④乳磨牙慢性牙髓炎常并发根尖周炎症,往往牙髓尚未坏死即可引起牙龈局部
肿胀,或引起牙槽脓肿,常常可见X线显示根分叉处的牙周硬板破损,骨质稀
疏而仍有部分牙髓存活的现象,此时的牙髓炎症为牙髓-尖周炎症或牙髓-根周
炎症。
⑤牙髓炎症常引起根管内吸收,使根管口或根管腔增大甚至穿通,给治疗带来
困难。
⑥牙髓炎症常引起牙根异常吸收或病理性吸收,此种吸收常可导致牙齿过早脱
落。
乳牙根尖周病的特点:
①早期症状不明显,就诊时病变多较严重,相当一部分是出现急性牙槽脓肿或
间隙感染之后方才就诊。
②急性根尖周炎多是慢性根尖周炎急性发作。
此时炎症扩展迅速,颌面部肿胀
明显,并出现全身症状,若处理及时,炎症很快消退。
③牙龈反复肿胀或瘘道反复溢脓。
④乳牙尖周炎症的脓液易从龈沟排出,此时患牙松动明显。
乳牙尖周病的检查特征:
①患牙深龋穿髓或未穿髓,若穿通髓腔,穿髓孔常见溢血或溢脓。
②患牙松动并有叩痛。
③根尖部或根分叉处的牙龈红肿或有牙龈瘘道。
④X线片可见以下内容:
龋坏的深度及龋洞与髓腔的关系;尖周病变的状况和程度;乳牙根是否出现生理和(或)病理性吸收;恒牙胚发育状况,包括牙胚的发育程度,所处的位置,牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整等。
乳牙牙髓病和根尖周病的治疗
乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗目的:
①去除感染和慢性炎症,消除疼痛;
②延长患牙的保存时间
③防止对继承恒牙胚产生不良影响
乳牙牙髓炎和根尖周病的治疗原则:
①乳牙牙髓病的治疗原则为保存牙齿重于保存活髓,治疗目的是延长患牙的保
存时间,减少对继承恒牙胚的影响。
②治疗力求简便有效,以达到消除感染和炎症的目的,扩大乳牙保留范围,尽
力将患牙保存至替换时期。
乳牙牙髓病和根尖周病的治疗方法:
间接盖髓术——在治疗深龋近髓患牙时,为避免露髓,有意识的保留洞底近
髓的部分龋坏牙本质再矿化及其下方的修复性牙本质的形成,保存牙髓活力。
该方法没有年龄限制,适用于乳牙,也适用于恒牙。
适应症:
深龋近髓患牙,没有可逆性牙髓炎症状或体征,X线检查无病理性改变。
治疗步骤:
去腐→盖髓→垫底、充填→二次去腐及充填
定期复查:
间接盖髓术的患牙须进行定期检查及X线检查,一般周期为3~6个月,以评估牙髓状况。
成功标准〖患牙修复体应完整、封闭性好;牙髓活力正常,术后无敏感、疼痛或软组织肿胀等症状或体征;X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收及其他病理性改变。
〗
直接盖髓术——用药物覆盖于牙髓暴露处,以保护牙髓、保存牙髓活力。
适应症:
间接盖髓术在乳牙中的应用的十分有限,一般不推荐用于乳牙,唯一例外的情况是乳牙牙髓活力正常,无任何症状或体征,备洞或外伤导
致的机械性露髓,露髓孔小于1mm。
禁用于龋源性露髓的乳牙。
治疗步骤:
隔湿→消毒→盖髓→充填
定期复查:
直接盖髓术后应进行定期复查,一般3~6个月进行一次临床及X线检查。
成功〖牙髓活力正常,无敏感、疼痛或肿胀等症状或体征;X线检查无病理性牙根内吸收或外吸收,无跟分歧或根尖区骨密度降低,术后1~3个月可在盖髓处观察到牙本质桥的出现〗
乳牙牙髓切断术——在局麻下去除冠方牙髓组织,用药物如甲醛甲酚、硫酸
亚铁、氢氧化钙制剂等处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织的治疗方法。
适应症:
①乳牙深龋露髓或外伤露髓,不能进行直接盖髓者。
②乳牙各种早期的牙髓炎,感染只侵犯冠髓。
〖患牙无自发痛史,
不松动、无叩痛,牙龈无红肿及瘘管;深龋去净腐质露髓或近髓;X线片根尖周组织无异常〗
治疗步骤:
①术前拍摄X线片了解根尖周组织和牙根吸收状况,若牙根吸收
超过根长的1/2,则不宜行牙髓切断术。
②麻醉和隔湿
③去腐、制备洞形
④揭髓顶、去冠髓
⑤牙髓断面处理:
生理盐水冲洗髓室,用生理盐水湿棉球轻压止血,依据选择的药物对牙髓断面进行相应处理。
乳牙牙髓切断术的药物有甲醛甲酚或戊二醛溶液、硫酸亚铁溶液、MTA、氢氧化钙制剂。
⑥修复:
对患牙进行严密垫底充填,牙髓切断术的患牙首选的修复是不锈钢全冠,如果剩余的牙体组织能够提供足够的支
持,可用复合树脂或银汞合金进行充填。
定期复查:
牙髓切断术后需进行定期临床及X线检查,首次复查可在术
后3个月,以后周期为6个月。
成功标准:
临床检查应无病理性症状或体征,X线检查无病理性骨或根
吸收。
如有牙髓病变的症状和体征,需考虑进行根管治疗;如有内吸收
或牙髓症状累及下方的恒牙胚,则须拔除。
乳牙去髓术(牙髓摘除术)——是在局麻下或牙髓失活后,去除牙髓组织,
清洗根管,用可吸收根管充填材料充填根管的治疗。
乳牙根管治疗术——通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织
的不良刺激,并用可吸收材料充填根管,防止发生根尖周病或促进根尖周病
愈合。
目前,乳牙根管治疗是保留牙髓坏死或根尖周感染乳牙最后的治疗手
段。
适应症:
①牙髓炎症涉及根髓,不宜行牙髓切断术的患牙。
②牙髓坏死而应保留的乳牙。
③根尖周炎症而具有保留价值的乳牙。
④乳牙处于根吸收的稳定期。
禁忌症:
①牙冠破坏严重已无法再修复的乳牙。
②髓室底已穿孔。
③根尖及根分叉区骨质破坏范围广,炎症已累及继承恒牙胚。
④广泛性根内吸收或外吸收超过根长的1/3.
⑤下方有含牙囊肿或滤泡囊肿。
⑥根管弯曲不通。
治疗步骤:
①术前需摄取X线片,了解根尖周病变和压根吸收情况。
②局部麻醉或牙髓失活。
③髓腔的开通:
去除龋坏组织制备洞形,开髓,揭去髓室顶,
去冠髓,寻找根管口。
④根管预备:
对于有急性症状的患牙,应先做应急处理,开
放根管,建立有效引流,待急性炎症消退后再继续处理。
乳
牙的根管预备的临床重点是使用化学药物(3%过氧化氢和
2%~5.25%次氯酸钠液)进行根管冲洗和根管消毒,尤其是后
牙。
⑤根管消毒:
根管干燥后,将氢氧化钙制剂置于根管内,或
将蘸有甲醛甲酚、木馏油或樟脑酚液的小棉球放置于髓室
内,以ZOE暂封窝洞。
⑥根管充填:
3~7日后若无症状,去除原封药,冲洗、吸干,
再有效的隔湿条件下,将根管充填材料【常见的乳牙根充
材料有ZOE、氢氧化钙制剂、碘仿制剂、氢氧化钙碘仿混
合制剂】反复旋转导入根管或加压注入根管,粘固粉垫底,
常规充填。
若炎症未能控制或瘘管仍有渗液也可换封药物,
待症状消退后再行根管充填。
定期观察:
乳牙根管治疗后需进行定期随访观察,周期一般为3~6个月。
随访时应进行临床检查和X线影像学检查。
成功标准①临床无异常松动、龈瘘或肿胀,原有的龈瘘已愈合;
②X线片显示根尖周无病变或原有病变已消失,继承恒牙胚发
育未受损。
干髓术——又名失活牙髓切断术,是用药物使牙髓失活,切除冠髓,将多聚
甲醛干髓剂覆盖于根髓断面,通过干髓剂的作用,使根髓干燥、硬化、固定,
成为无菌干化组织的治疗方法。
适应症:
①可用于乳磨牙牙髓炎的治疗,但非乳牙牙髓炎的理想治疗,对
距离替牙期远又处于重要位置的乳牙应慎用。
②乳牙根尖周炎不建议做干髓术,但若在牙根的不稳定期,根管
治疗效果不好,也可考虑。
③干髓术治疗后可致牙冠变色,故前牙不宜采用。
治疗步骤:
①麻醉和隔湿:
多采用失活法。
②去腐、制备洞形
③揭髓顶、去冠髓
④放置干髓剂:
去除冠髓后用3%过氧化氢溶液冲洗窝洞,使
牙本质碎屑及残髓随冲洗液溢出,再用生理盐水或清水冲洗1
遍,隔湿并吹干窝洞,用小棉球蘸甲醛甲酚置牙髓断面十多秒
钟。
取适量干髓剂置于根管口牙髓断面上,干髓剂可稍覆盖髓
室底,并用小棉球将其轻压密贴。
⑤充填窝洞
空管药物疗法——在常规根管预备及消毒的基础上,再用具有抗菌消炎作用的药物糊剂置放于根管口或部分根管中,但不用牙胶尖等材料充填。
适应症:
与去髓术和根管治疗术基本相同,但不宜用于拟进行桩核冠修复的根
管。
对于根管阻塞不同、较大的根尖周囊肿、根尖周化脓性病变且根
管粗大以及牙周-牙髓联合病变等亦应慎用。
空管疗法所用糊剂的配方有多种,药物组成大同小异,主要是由各种广谱抗
生素加糖皮质激素研粉,与丁香油等防腐剂调配而成。
年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗
年轻恒牙牙髓治疗的原则:
尽力保存活髓组织,以保证牙根的继续发育和生理
性牙本质的形成。
如不能保存全部活髓,也应保存根部活髓。
如不能保存根
部活髓,也应保存牙齿。
年轻恒牙活髓保存治疗
活髓保存,主要指间接牙髓治疗、直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断
术。
间接牙髓治疗和直接盖髓术是保存全部活髓的治疗;部分牙髓切断术和
牙髓切断术是切除部分牙髓,保存部分活髓的治疗。
临床根据牙髓炎症的性
质、程度以及牙髓是否外露而选择上述不同治疗方法,以达到保存生活牙髓
和促进牙根顺利发育完成的目的。
氢氧化钙及其制剂是首选的盖髓剂,广泛
应用于临床。
间接牙髓治疗
其适应症及治疗步骤同乳牙牙髓治疗中的间接盖髓术治疗。
直接盖髓术
适应症:
①机械性或者外伤性的“新鲜”露髓,露髓孔小于1mm。
②无明显牙髓症状或症状轻微的深龋露髓。
治疗步骤:
制备洞形、清除龋坏组织→放置盖髓剂→充填
注意:
①制备洞形、清除龋坏组织时要避免将任何器械插入穿髓孔。
②放置盖髓剂之前,清洗露髓孔时不要用气枪吹干,以防碎屑及微
生物进入牙髓。
牙髓切断术——年轻恒牙牙髓切断术是在局麻下去除冠方牙髓组织,用活髓
保存剂覆盖牙髓创面以保存根部正常牙髓组织的方法。
适应症:
①年轻恒牙龋源性、外伤性或机械性露髓,不能行直接盖髓术者。
②年轻恒牙牙髓感染局限于冠髓而根髓尚未受到侵犯的冠髓炎。
治疗步骤:
年轻恒牙牙髓切断术的治疗步骤与乳牙牙髓切断术相似。
①术前摄取X线片;
②局麻与隔湿;
③去腐、制备洞形
④揭髓室顶、去冠髓
⑤牙髓断面处理
⑥充填
定期复查:
年轻恒牙牙髓切断术后应定期进行临床和X线检查,首次复查
可在术后3个月进行,以后周期为6个月。
成功标准:
①治疗后的牙齿,应牙髓活力正常,术后无敏感、疼痛或软组
织肿胀等症状或体征;②X线检查应无病理性牙根吸收,无异常根管钙化,
无根尖低密度影;③一般术后3个月左右X线检查可见牙髓断面处有牙本质
桥的形成,牙根继续发育。
注意:
年轻恒牙牙髓切断术的主要目的是保留根髓健康活力,促进牙根继续
生理性发育,因此用于年轻恒牙牙髓断面处理的药物应有活髓保存功能,常
用的有氢氧化钙、MTA等,目前最常用的仍是氢氧化钙。
乳牙牙髓切断术中
使用的牙髓断面处理剂如甲醛甲酚、戊二醛等具有组织固定作用,且有渗透
性,禁止应用于年轻恒牙。
多数学者认为氢氧化钙牙髓切断术后根髓会发生进行性钙化,故主张在牙根
发育完成后,去除根髓,进行根管治疗。
但也有学者认为,如果病例选择适
当,操作规范,术后不一定会发生牙髓进行性钙化,故不主张在牙髓切断术
后必须行牙髓摘除术。
根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术潜在的并发症,应要求患者在术
后2~4年内定期复查,检查牙髓的活力及根尖发育的程度。
如牙髓有不可逆
性炎症或坏死,或有内吸收,应去除牙髓,进行根尖诱导成形术。
部分牙髓切断术——只去除露髓孔下方炎症性或感染性牙髓组织,保留所有未
被感染的健康牙髓组织,主要适用于年轻恒牙的外伤性或龋源性露髓。
部分学者提出的新观点,在临床尚未广泛应用,故不知近远期效果如何。
年轻恒牙感染牙髓的治疗方法
根尖诱导成形术——在牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或根尖周炎症
的年轻恒牙,在控制感染的基础上,用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使
根尖周组织沉积硬组织,促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。
适应症:
①牙髓炎症已波及根髓,而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙。
②牙髓坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙。
操作步骤:
根尖诱导成形术遵循根管治疗术的基本原则,在根管预备、根管消毒和根管充填的基础上,加强了根管消毒,并增加了药物诱导。
常规根尖诱导成形术治疗包括两个阶段:
第一阶段,消除感染和尖周病变〖关键步骤〗,诱导牙根继续发育或诱导根尖钙化屏障形成;第二阶段,永久性根管充填和患牙修复。
两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需的时间不等,为6个月至2年。
操作步骤:
⑴第一阶段
①术前X线片
②常规备洞开髓
③根管预备
④根管消毒:
吸干根管,封消毒力强、刺激性小的药物〖如氢氧化钙制剂、木馏油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素糊剂等〗于根管内,ZOE暂封,每周更换一次,直至无渗出或无症状为止。
⑤药物诱导:
目前最常用的诱导药物是氢氧化钙及其制剂。
⑥暂时充填:
使用氧化锌或玻璃离子严密充填窝洞,防止微渗漏。
⑥定期检查:
进行根尖诱导的患牙应定期随访,一般每3~6个月复查一次,直至
根尖形成或根端闭合。
⑵第二阶段:
永久性根管充填,修复患牙。
根管充填后继续随访观察。
根管永久充填指征:
①无临床症状:
患牙无明显松动,牙龈瘘管闭合或无龈瘘,根管内药物干燥。
②根管内探查根尖端有钙化物沉积。
③X线片显示根尖周病变愈合,牙根继续发育。
根尖诱导成形术疗效评价的依据和标准
⑴评价的依据:
①根尖周炎症和病变愈合情况;②牙根继续发育状况。
⑵评价的标准:
①成功:
根尖周病变消失,牙根延长,官腔缩小,根尖形成或根端闭合。
②进步:
根尖周病变消失,牙根延长,根尖未完全形成或形成极不规则。
③失败:
牙根未能延长,或根尖周病变未见缩小或消失。
根尖屏障术——用非手术方法将生物相容材料充填到根管根尖部,待材料硬固
后在根尖部形成一个人工止点,达到根尖封闭的效果。
在众多根尖屏障术的材
料中,MTA应用最广泛,故又称MTA根尖屏障术。
〖研究显示,MTA根尖屏障术
时治疗牙髓坏死、发育不完全患牙的有效方法,可作为氢氧化钙根尖诱导成形
术之外的另一选择。
在欧美国家,MTA根尖屏障技术已成为治疗根尖开放无髓
患牙的标准方法。
〗
适应症:
牙髓坏死或伴有根尖周炎,根尖孔未发育完全的恒牙,以及进行过根
尖诱导但未能形成根尖屏障的恒牙。
操作步骤:
①清理根管
②根管化学预备
③置入MTA
④根管充填:
MTA的固化需要4~5个小时,一般在根尖屏障术后1~2天复诊。
根管充填之前,应使用根管锉探查MTA是否硬固,若尚未硬固,需再次清理根
管,重新置入MTA。
若MTA已完全硬固,形成良好的根尖止点,采用热牙胶注
射技术严密充填根管,并可在根管内进行桩核修复或树脂加固,进行永久性修
复。
⑤定期随访:
治疗后每36个月复查一次。
复查时注意有无临床症状,有无牙
折的发生,拍X线片观察根尖周情况。
MTA根尖屏障术较氢氧化钙根尖诱导成形术的优点
①疗程短,对患牙依从性要求低。
②MTA具有良好的生物学封闭性能,可提高治疗成功率。
③可降低根折发生率。
牙髓血管再生治疗——利用根尖周牙乳头干细胞的分化潜能使牙根继续发育,
但该技术目前仍在研究阶段,在临床尚未普及,其远期疗效有待进一步追踪观
察。
间接盖髓术
适应症:
①深龋、外伤等造成近髓的患牙。
②深龋引起的可复性牙髓炎,牙髓活力正常,X线片显示根尖周组织健康的恒牙。
③无明显自发痛,去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时,可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。
操作步骤:
去龋→放置间接盖髓剂→充填
直接盖髓术
适应证:
对于牙根发育完全的成年人牙齿,龋及其他牙体缺损导致的牙髓感染
多为不可复性牙髓炎,在其治疗方面,保留活髓的适应证较少,仅用于机械性
或外伤性露髓,穿髓孔直径小于0.5mm的情况下。
操作步骤:
同乳牙及年轻恒牙的直接盖髓术治疗。
疗效观察:
①患牙盖髓治疗后1~2周后无任何症状且牙髓活力正常,可去除大部分暂封剂,保留厚约1mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底,再选用磷酸锌做第二层垫底,银汞合金或复合树脂永久充填。
②患牙盖髓治疗1~2周后,若对温度刺激仍敏感,可继续观察1~2周,也可去除暂封物及盖髓剂,更换盖髓剂后暂封观察1~2周,症状消失后行永久充填。
③患牙盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等症状,表明病情已向不可复性牙髓炎发展,应去除充填物,改行根管治疗。
根管治疗术——最常用最有效的手段
适应证:
RCT适用于有足够牙周支持组织且需保存患牙的的下述病症:
①不可复性牙髓炎
②牙髓坏死
③牙内吸收
④根尖周炎
⑤牙根已发育完成的移植牙、再植牙
⑥某些非龋性牙体硬组织疾病
⑦因其他治疗需要而牙髓正常者
非适应症:
①牙周和(或)牙体严重缺损而无法保存的患牙。
②患有较严重的全身系统性疾病,一般情况差,无法耐受治疗过程。
③张口受限,无法实施操作。
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