个人工伤认定申请书四篇.docx
- 文档编号:7406763
- 上传时间:2023-01-23
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:17.57KB
个人工伤认定申请书四篇.docx
《个人工伤认定申请书四篇.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《个人工伤认定申请书四篇.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
个人工伤认定申请书四篇
个人工伤认定申请书四篇
篇一:
个人工伤认定申请书
申请人:
XX,男,XX年XX月X日出生,汉族,XX省XX县人,家住XX省XX县XX乡XX村,现安XX医院住院治疗,身份证号码:
XXX,是XX集团公司XX项目职工。
联系电话XXXXX。
代理申请人:
XX(XX之妻),籍贯、住址同上,现XX医院陪护申请人,身份证号码:
XXXXXX。
由于申请人XX受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态,因此申请书由其妻XX代为提请。
联系电话:
XX。
被申请人:
XX工程集团公司,地址:
XX,联系电话:
XX。
法定代表人:
XX,总经理。
被申请人:
XX工程集团公司XX,地址:
暂住XX内,联系电话XXX
法定委托代理人:
XX(副经理)
联系电话:
XXXXXX
请求事项:
请求依法认定申请人在20XX年5月X日受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是XX工程集团公司XX项目实施职工,于20XX年XX月进入该公司,在钢筋配料班组负责钢筋加工工作,公司未与申请人签订劳动合同书。
在20XX年5月XX日上午上班期间,被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部,致使申请人头部受到严重伤害。
申请人受伤后,该公司工地职工XX、XX、XX三人及时用私车送至就近的XX市XX医院抢救,诊断为XX,现已住院治疗三个余月,仍处于神智不清状态。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,公司虽未与申请人签订劳动合同书,但申请人与XX工程集团公司XX工程建设项目部存在事实劳动关系,故申请人的受伤属于工伤。
鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请,依据《工伤保险条例》第十七条之规定,特向XX市劳动和社会保障局申请,对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
呈XX市劳动和社会保障局
申请人:
XX
代理申请人:
XX
20XX年9月8日
附件:
1、公司项目部安排申请人的工种,详见项目部制作的钢筋配料单原件(任取6份)。
2、考勤表复印件1份(考勤属于分工种记录)。
3、身份证复印件2份。
4、户口薄复印件1份。
5、医院。
。
。
。
。
。
篇二:
工伤认定申请书
用人单位
名称
法定代表人(负责人)
单位地址
联系电话
事故当事人性别出生年月
事故发生时间
工作岗位
家庭地址
联系电话
事故发生经过:
签名(盖章):
年月日
其它材料:
1、事故当事人身份证复印件;
2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;
3、双方存在劳动关系的证明材料;
4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;
5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。
篇三:
个人工伤认定申请书
申请人:
XX男汉族生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工现住XXXXX号身份证号:
XXXXXXX电话:
XXXXXX
被申请人:
XXXXX有限公司住所地:
XXXXX工业集中区。
法定代表人:
XXX系该公司总经理联系电话:
XXXX
请求事项:
请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。
事实与理由:
20XX年XX月XX日,申请人到被申请人处上班。
20XX年XX月XX日晚十一时许,申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。
后被送往XXXX医院住院治疗,期间住院XX天,花去医疗费用XXX元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
申请人:
XXX年XX月XX日
篇四:
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
单位地址:
填表日期:
职工姓名
性别
照片
出生年月日
联系电话
身份证号码
工作单位
联系
电话
职业、工种或工作岗位
参加工作
时间
申请工伤或
视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位
或疾病名称
接触职业病
危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
家庭详细
地址
受伤害经过(可附页):
申请事项:
申请人签字:
年月日
用人单位意见:
经办人签字
(公章)
年月日
社会
保险
行政
部门
审查
资料
和
受理
意见
经办人签字
年月日
负责人签字:
(公章)
年月日
备注:
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
(一)职工死亡的,提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 个人 工伤 认定 申请书