31个内科学经典病例分析报告.docx
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31个内科学经典病例分析报告
病例分析库
病例分析一
病例摘要
患者王某,46岁,女性,对称性多关节肿痛1年,加重3月入院。
患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续>1小时,自行口服“双氯灭痛片、强的松片〞症状可好转,未规律治疗。
近3月,出现双肘关节,双足跖趾关节肿痛,以上关节肿痛加重,并出现双肘、枕部皮下结节。
为进一步诊治来我院。
起病以来,伴有口干、眼干,精神食欲差,睡眠差。
既往史、个人史、月经婚育史无特殊。
家族史中其母患有类风湿关节炎。
体格检查:
血压130/76mmHg,心肺腹无特殊阳性体征。
双肘、枕部皮肤可触与皮下结节。
,质硬,无压痛。
左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀,左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀,压痛〔+〕,双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规:
白细胞5.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板538×109/L;
尿常规:
蛋白(-),葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞(-),白细胞(-);
血液生化检查:
BUN6.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP77.6g/L,AlB37.4g/L,Glo40.2g/L;
血沉76mm/hr,CRP0.27mg/dl;
免疫系列:
RF1:
1280〔+〕,AKA〔+〕,ANA1:
80〔斑点型〕;Ads-DNA(-)。
诊断
类风湿关节炎〔病情活动期〕
诊断依据:
1.为中年女性,病程1年;
2.对称性多关节肿痛时间>6周;
3.累与手关节,包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间>6周;
4.>3个关节区,时间>6周;
5.晨僵>1小时,时间>6周;
6.类风湿结节;
7.RF与AKA阳性。
根据RA的诊断标准,该病例符合6条,并排除其他结缔组织疾病,可以诊断为RA。
下一步需要做的检查
1.双手X线片。
2.抗ENA多肽谱,以与唾液流率、眼三项。
3.胸片。
鉴别诊断与鉴别要点
1.强直性脊柱炎:
是一种以附着点炎为主要病理改变的疾病,累与中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的表现,外周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多以下肢大关节为主要受累关节。
最初可表现为骶髂关节的破坏,后出现脊柱的活动受限,该病往往有家族聚集现象,并与HLA-B27相关,也可有关节外的表现,如眼炎、心脏的表现。
2.其他结缔组织病:
如系统性红斑狼疮、枯燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外还有本疾病所特有的特征,如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液与肾脏系统的损害以与自身抗体的存在。
类风湿关节炎有一局部病人合并枯燥综合征,可行抗ENA多肽谱,以与唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。
治疗措施
1.一般治疗:
1)活动期应注意休息,症状缓解后行关节的功能锻炼。
2)注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,与时治疗。
2.药物治疗:
1)可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松15mg/日。
2)应用非甾体抗炎药,如美洛昔康、赛来昔布等。
3)应用免疫抑制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等;可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。
病例分析二
病例摘要
患者杨某,26岁,女性,面部红斑,关节痛半年,水肿,双下肢紫癜、咳嗽2月入院。
患者半年前分娩后出现面部红斑,有光过敏,同时出现全身关节疼痛,并有肿胀,能自行缓解。
近2月来,无明显诱因出现双下肢水肿,尿量减少,夜尿2-3次,双下肢出现紫癜与淤斑,间有牙龈出血。
于当地检查发现蛋白尿与血小板减少,为进一步诊治来我院。
既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。
体格检查:
血压150/96mmHg,头发稀少,枯槁,颜面部与唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见3个溃疡,心肺听诊正常,肝脾不大,双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜与淤斑。
辅助检查:
血常规:
白细胞3.1×109/L,血红蛋白96g/L,血小板28×109/L;
尿常规:
蛋白4+,葡萄糖(-),尿胆原(-),红细胞+-++/HP,白细胞3-5/HP;
血液生化检查:
BUN9.2mmol/L,Cr96.3μmmol/L,UA336.7μmmol/L,ALT38U/L,TP52.6g/L,AlB20.4g/L,Glo22.2g/L,TG3.14mmol/L,Cho9.2mmol/L;
血沉86mm/hr,CRP25.7mg/dl;IgG14.2g/L;
免疫系列:
RF(-),ANA1:
320〔周边型〕;Ads-DNA(+);
诊断
系统性红斑狼疮狼疮性肾炎〔病情活动期〕
诊断依据:
1.为生育期女性,病程半年;
2.面部蝶形红斑;
3.非侵蚀性关节炎;关节肿痛;
4.口腔溃疡;
5.全血细胞减少;
6.大量蛋白尿,血尿;
7.补体C3低,ANA阳性;
8.免疫学检查Ads-DNA阳性。
根据SLE的诊断标准,该病例符合7条,并排除其他结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤,可以诊断为SLE。
1982年ARA诊断标准:
1.面部蝶形红斑
2.盘状红斑
3.日光过敏
4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡
5.非侵蚀性关节炎,有2个或2个以上的关节肿胀或积液
6.浆膜炎,心包或胸膜出现摩擦音或渗液
7.肾脏病变,蛋白尿>0.5g/天,细胞管型
8.神经系统异常,有神经精神症状或癫痫
9.血液系统异常,溶血性贫血、白细胞减少〔<4×109/L〕,淋巴细胞减少〔<1.5×109/L〕,血小板减少〔<100×109/L〕
10.免疫学异常,LE细胞阳性,或抗dsDNA阳性,或抗Sm抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续6个月
11.抗核抗体阳性
下一步需要做的检查
1.24小时尿蛋白定量;
2.补体:
C3、C4;
3.胸片。
鉴别诊断与鉴别要点
1.类风湿关节炎:
RA的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主,同时伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以出现关节畸形、僵直,典型的为鹅颈样改变。
一般无肾脏损害,Ad-DNA多为阴性,补体一般正常,活动期血小板往往升高。
而SLE患者的关节疼痛多无畸形,无关节破坏。
2.肾脏疾病:
患者24小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断,结合患者多系统损害,考虑为SLE,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。
应该与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。
3.血液系统疾病:
患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。
SLE患者发生慢性贫血,少局部为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为40%。
有20%的表现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。
并与狼疮活动有关。
而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。
治疗措施
1.一般治疗
1)活动期应卧床休息。
2)平时注意防止日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。
3)育龄妇女采用工具避孕,防止口服避孕药。
4)病情变化应去医院检查,与时治疗。
2.药物治疗
使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙120mg/日,连续使用3-5天后改为1mg/kg/日;因为有肾脏损害,加用免疫抑制剂如环磷酰胺,1.0g/月,连续6-8月。
因为有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、某某新碱。
如血小板显著减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白,或者考虑血浆置换。
病例分析三
病例摘要:
℃,P76次/分,R16次/分,BP135/85mmHg,身高160cm,体重70kg。
神志清,营养中等,浅表淋巴结未触与。
甲状腺不大,未闻与血管杂音。
心肺检查未见异常。
腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未触与,肠鸣音4次/分,双下肢不肿。
实验室检查:
空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。
诊断
2型糖尿病
诊断依据
1.中年,女性,慢性病程。
2.典型的临床表现:
乏力、多尿伴体重减轻。
3.实验室检查提示空腹与餐后血糖分别超过7.0mmol/L,11.1mmol/L。
进一步检查
1.尿糖和酮体。
2.C肽释放试验、GAD、IAA,糖化血红蛋白。
3.血FT3、FT4、TSH。
4.眼底检查。
5.尿微量蛋白与血脂检测。
鉴别诊断疾病与鉴别要点
1.1型糖尿病:
多见于儿童青少年,起病急,三多一少症状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺乏。
2.甲状腺功能亢进症:
有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。
化验T3、T4增高,TSH,甲状腺摄碘增多。
治疗原如此
1.一般治疗:
适当的生活指导和积极预防并发症。
2.饮食治疗。
3.体育锻炼。
4.降糖药物治疗,首选双胍类。
5.病情的自我监测。
病例分析四
病例摘要:
患者,女,15岁,160cm,48kg。
近二月来乏力明显,体重减轻5kg,伴有多尿,多饮,多食症状,二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,2小时前出现神志不清,被送急诊。
体检:
T36℃,BP80/60mmHg,P104次/分,R30次/分,浅昏迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味,无紫绀,皮肤不花,不苍白,心率104次/分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。
腹平坦、软,上腹部压痛反映(±),肠鸣低下,四肢软,皮肤冷。
实验室检查:
即刻血糖21.3mmol/L,Na145mmol/L,K5.0mmol/L,BUN22.6mmol/L,cr202.2mol/L,血PH7.15,CO2CP12.5mmol/L。
常规导尿查:
尿糖(++++),尿酮(+++)。
诊断
1.1型糖尿病业
2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态$
3.(不除外)肾前性急性肾功能衰竭(急性肾功能不全)
诊断依据ww
1.1型糖尿病:
青少年女性,起病急,开展迅速,三多一少症状明显,随机血糖大于11.1mmol/L,尿糖(++++)。
2.酮症酸中毒、昏迷:
尿酮(++++),PH7.15,CO2CP12.5mol/L,神志不清。
3.高渗状态:
渗透压=2(145+5)+21.3+22.6=343.9毫渗量。
4.肾功能不全:
BUN22.6mmol/L、Cr202.2mol/L。
急诊治疗
第一步:
(将血糖降至13.9mmol/L):
1.补液0.9%NS。
2.RI4.8U/小时。
3.补钾。
第二步:
(当血糖降至13.9mmol/L时):
〔1〕补液改为5%Glucose或5%GlucoseNS。
〔2〕RI,按液体中的糖给,糖:
RI=3-4g:
1u。
〔3〕补钾。
急症抢救成功后,进一步检查
1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。
2.电解质、CO2CP。
3.BUNCr。
4.C肽释放曲线+OGTT(镘头餐)。
5.GAD抗体。
鉴别诊断疾病与鉴别要点
2型糖尿病:
多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一少症状,不易发生酮症,自身抗体阴性,胰岛素分泌相对不足,随病情开展渐出现胰岛功能衰竭。
病例分析五
病例摘要
患者,女,28岁,近6月出现心悸、怕热多汗,食欲亢进,消瘦无力,体重减轻,来院就诊。
体格检查:
T37℃,P104次/分,R20次/分,BP136/75mmHg,皮肤温暖潮湿,眼球突出,睑裂增宽,双侧甲状腺Ⅱ度肿大、无结节、压痛。
心率104次/分,律齐。
肺腹无阳性体征。
双手平举细震颤阳性。
辅助检查:
T3、T4水平升高,TSH低。
诊断
Graves病
诊断依据
1.症状:
心悸、怕热多汗、食欲亢进,消瘦无力,体重减轻等甲状腺毒症表现。
2.甲状腺弥漫性对称性肿大。
3.突眼。
4.T3和T4升高、TSH低。
鉴别诊断疾病与鉴别要点
1.桥本甲状腺炎:
多见于中年女性,颈前部甲状腺区无痛性肿大为主要表现。
局部病人早期有局部疼痛与甲状腺毒症表现,最终可开展为甲状腺功能减低。
甲状腺摄碘功能减低,TMA、TGA、TPO增高。
2.单纯性甲状腺肿:
可见于缺碘地区、亦可散发,除颈前部甲状腺区无痛性肿大外,无其它表现。
T3、T4、TSH均正常。
进一步检查
1.甲状腺摄131I率。
2.TMA、TGA、TPO。
3.血常规、肝功。
4.心电图。
治疗原如此
1.一般治疗:
忌碘饮食,注意休息。
2.抗甲状腺药物治疗。
初治期:
甲巯咪唑/丙基硫氧嘧啶 30-45mg/300-450mg,分3次口服;
减量期:
复查正常后每次减量5-10mg/50-100mg,共2-3月;
维持期:
减至5-10mg/50-100mg维持1.5-2年。
3.也可考虑行放射性碘治疗。
病例分析六
病例摘要
℃,P76次/分,R16次/分,BP90/60mmHg。
呈浅昏迷状,眉毛稀疏、腋毛阴毛脱落,甲状腺不大,皮肤色白、乳晕色淡。
心肺检查未见异常。
腹平软,肝脾肋下未触与。
双下肢不肿。
实验室检查:
即刻血糖3.1mmol/L,血钠120.3mmol/L,钾3.0mmol/L。
诊断
1.席恩综合征
2.垂体危象
3.电解质紊乱
诊断依据
1.席恩综合征:
有产后大出血史;有无乳的性激素、催乳素缺乏表现;有闭经、丧失生育能力、毛发脱落的性激素缺乏表现;有怕冷乏力、体质虚弱、连续恶心呕吐、皮肤色素变浅的甲状腺、肾上腺皮质功能减退的表现。
2.垂体危象:
有劳累受寒诱发,病情加重,意识不清。
3.电解质紊乱:
血钠、钾均低。
鉴别诊断疾病与鉴别要点
多发性内分泌腺功能减退症:
有多个腺体功能减退表现,靶腺激素水平低,但促激素水平高。
进一步检查
1.促激素测定:
FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH
2.靶腺功能测定
〔1〕性腺功能测定:
雌激素、孕激素。
〔2〕肾上腺皮质功能测定:
尿17-羟、17-酮、皮质醇。
〔3〕甲状腺功能测定:
T3、T4。
治疗原如此
1.静推50%GS40ml。
2.静脉滴注糖皮质激素:
氢化考的松。
3.鼻饲甲状腺激素。
4.保暖。
5.禁用或慎用麻醉剂、镇静药,催眠药或降血糖药等。
病例分析七
病例摘要
℃,P:
82次/分,R:
22次/分,BP:
160/100mmHg,心率:
82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻与病理性杂音。
双下肢轻度可凹性水肿。
尿常规:
尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞1—3/HP,血常规:
Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,N0.69,L0.29,E0.02,血BUN8.8mmol/L。
诊断
高血压性肾损害
诊断依据
1.有原发性高血压病史,病程>5年,程度>150/100mmHg;
2.有持续性蛋白尿;
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;
4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎:
慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多〔+++~++++〕,脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。
治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因:
戒烟酒、防止精神紧X和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物:
选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧X素转换酶抑制剂〔ACEI〕、血管紧X素Ⅱ〔AⅡ〕受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值〔125-130/80-85mmHg〕。
2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展
①ACEI:
可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高〞现象,保护残存肾单位。
常用药物:
福辛普利和苯那普利等。
②AT1RA:
作用类似ACEI,常用药物:
氯沙坦等。
病例分析八
病例摘要
患者,女,47岁。
主因面色苍白、无力、连续恶心、呕吐1年余,加重1月入院。
患者1年前开始感觉全身乏累、面黄,随后出现恶心、呕吐,在当地医院屡次就诊并行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎、食管炎〞而予以一般对症治疗,并给与“庆大霉素〞8万U,口服。
3次/天,治疗10天后症状有所好转,但随后恶心、呕吐症状更加频繁。
当地医院检查曾发现患者贫血〔血色素95g/L〕、血尿素氮增高,但未引起医生重视。
患者患有“子宫肌瘤〞并有“慢性阴道出血〞,曾在当地医院治疗,但效果不佳,此后一直未进展治疗,但乏力、恶心、呕吐效果不佳而长期病休在家。
1月前患者因食用“山野菜〞中毒致舌体、头皮发麻,血压骤降至60/40mmHg,经抢救脱险后,血压可维持平稳,但恶心、呕吐症状却不能缓解,既给与“庆大霉素〞24万U,静脉注射15天,但病情仍逐渐加重,并出现烦躁不安,神志模糊等表现,进一步检查发现患者血尿素氮16mmol/L,尿常规检查示尿蛋白〔++〕,诊断为“食物中毒、急性肾衰竭〞而急诊转入我院。
入院检查发现患者明显贫血貌,生命体征正常,心肺检查无明显异常,全身未见明显浮肿。
实验室检查:
血常规:
Hb56g/L,WBC8.2×109/L,血BUN14.0mmol/L,Scr475μmmol/L,CO2CP7.8mmol/L,B超检查发现双肾体积均明显缩小。
诊断
慢性肾衰竭〔肾衰竭期〕
诊断依据
1.临床上有恶心、呕吐、纳差与水电解质平衡紊乱;
2.出现原因不明的贫血或具有进展性的出血倾向者;
3.有原因不明的头晕、嗜睡、神情淡漠伴有尿检异常;
4.双肾体积缩小。
下一步需作检查
凝血系列、输血系列、电解质。
主要鉴别诊断
急性肾衰竭:
患者都有可能引起急性肾功能衰竭的肾缺血和/或肾中毒病史。
短期内代谢产物进展性积聚,血中尿素氮与肌酐值明显升高;临床出现少尿或无尿;代谢产物积聚、水电解质酸碱平衡紊乱,临床出现尿毒症症状;形态学检查双肾体积增大,结构根本正常。
治疗措施
1.防止对残存肾功能的不良影响〔例如呕吐、腹泻、过量使用利尿剂引起的脱水;出血、败血症休克、严重高血压、低血压导致的心血管不稳定性;泌尿系感染、全身感染;尿路结石、前列腺肥大导致的梗阻性肾病;高尿酸血症、高钙血症等代谢异常,镇痛剂、造影剂的肾毒性药物的使用〕。
2.延缓慢性肾功能不全的进展〔1〕严格控制血压,对于高血压患者联合用药,缓慢降压,尽量选择长效制剂。
〔2〕限制食物蛋白的摄入〔3〕限制磷与脂肪的摄入。
3.防止出现多器官损害〔1〕纠正酸中毒〔2〕补充钙剂〔3〕增加饮食中纤维成分的摄入。
4.减轻尿毒症症状〔1〕纠正贫血,可使用促红细胞生成素治疗,同时注意补充铁与叶酸〔2〕纠正水与电解质紊乱,主要注意纠正低钠血症、高钾血症与酸中毒〔3〕纠正恶心、呕吐等胃肠道症状,主要是进展充分透析〔4〕与时控制感染,重视心理治疗,提高患者生活质量。
5.如保守治疗无效尽早考虑进展透析与肾移植等替代治疗。
病例分析九
病例摘要
患者,女性,17岁,主因“皮肤脓疱疹3周,浮肿,肉眼血尿1周〞入院。
患者3周前与患脓疱疹的姐姐共寝后,右肘部出现单个水泡,抓破后出现周围群集性水泡,自用“外用药〞后,脓疱渐枯燥、结痂。
1周前,患者出现颜面浮肿,肉眼血尿,无尿少、发热、恶心、腹痛、黑便等症。
体格检查:
BP:
140/90mmHg,余生命体征无异常,颜面浮肿,心、肺、腹无异常。
实验室检查:
血WBC10.4×109/L,Hb130g/L血补体C30.49,尿常规:
RBC2+,尿蛋白+。
诊断
急性肾小球肾炎
诊断依据
1.起病前1-3周有链球菌〔或其他细菌〕感染的病史。
2.表现为急性肾炎综合症。
3.血清C3下降。
下一步需作检查
肾功能、ASO、ANA、抗dsDNA、双肾B超。
主要鉴别诊断
病情于1-2月不见好转,应与时作肾活检除外如下疾病:
1.系膜增生性肾炎:
有急性肾炎综合症表现,血清C3正常,感染后数小时至三天内出现血尿,局部病例血清IgA升高。
2.新月体肾炎:
急性肾炎综合症临床表现,短期内出现少尿、无尿,肾功能急剧恶化。
3.系膜毛细血管增生性肾炎:
临床出表现为肾炎综合症外,常伴肾病综合症;病情持续进展无自愈倾向;血清C3持续降低,8周内不能恢复。
4.系统性红斑狼疮肾炎:
可以有前驱感染,潜伏期不定;病情持续进展,病变累计全身多系统;抗核抗体、抗双链DNA抗体和抗Sm抗体阳性。
5.过敏性紫癜肾炎:
可以有前驱感染,潜伏期不定;可反复发作,可有自限性;肾外病变可累与皮肤、胃肠、关节;无低补体血症。
治疗措施
1.休息:
急性起病时必须根本卧床休息。
2.饮食:
富含维生素的低盐饮食,肾功能异常时限制蛋白质摄入,并给予优质蛋白。
3.对症治疗:
〔1〕利尿〔2〕降压:
利尿后血压仍控制不理想者可选用降压药。
4.感染灶治疗:
有感染史者,或者病灶细菌培养阳性时,应积极使用青霉素。
5.透析治疗指征:
〔1〕少尿性急性肾功能衰竭〔2〕高学钾〔3〕严重水钠潴留,引起急性左心衰竭者。
病例分析十
病例摘要
男性,52岁。
主因腹泻3天,嗜睡1天入院。
3天前患者因进食肉食后出现腹泻,呈黄色水样便,每日6~8次,无脓血便与腹痛、发热,2天后出现意识淡漠、嗜睡,唤醒后很快又入睡。
症状持续加重。
发病以来未曾服药物治疗。
既往3年前在我院诊为肝炎后肝硬化〔肝功能失代偿期〕,腹水形成,经治疗好转。
3年间病情较稳定
℃,P75次/分,R14次/分,BP120/70mmHg。
嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。
面色灰暗,巩膜轻度黄染,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结不大。
腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲X,全腹无腹压痛与反跳痛,腹未触与包块,肝脾肋下未触与,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。
神经系统检查:
肌X力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。
辅助检查:
一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。
诊断
肝炎后肝硬化〔肝功能失代偿期〕
肝性脑病(昏睡期)
诊断依据
1.中老年男性。
2.进肉食后出现腹泻3天,嗜睡。
3.体检嗜睡状,唤醒时尚可应答问话。
面色灰暗,巩膜轻度黄染,腹轻度膨隆,无腹壁静脉曲X,移动性浊音可疑,肠鸣音活跃。
肌X力略增加,四肢被动运动有抵抗,锥体束征阳性,扑翼样震颤不典型。
4.一个月前门诊B超示肝硬化,腹水少量。
5.肝硬化病史3年。
下一步需做的检查
血常规、肝功、血氨、血电解质、便常规与潜血、便培养。
主要鉴别诊断疾病与鉴别要点
以精神症状为唯—突出表现的肝性脑病,需与器质性精神病相鉴别。
肝性昏迷应与可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。
进一步追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等,有助于诊断和鉴别诊断。
治疗措施
1.祛除诱因:
纠正水电失衡,视化验情况明确有无肠道感染,酌情使用抗生素。
2.饮食治疗:
无蛋白、高热量和高维生素饮食,病情恢
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