眼科显微手术基本操作的训练节选.docx

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眼科显微手术基本操作的训练节选

眼科显微手术基本操作的训练（节选）

第一节眼科显微手术操作的学习路径

（一）循序渐进的学习要求

推荐住院医师学习眼科显微手术操作的学习路径如下，应该循序渐进。

1、“基本动作”阶段：

在实验室学习掌握眼科显微手术基本动作（握持显微器械、使用显微镜）；

2、“基本操作”阶段：

在实验室学习掌握眼科手术基本操作（基本缝合操作原则，规则角膜、巩膜伤口的缝合操作）；

3、“主要步骤”阶段：

在实验室学习掌握各种手术的主要步骤（注：

只有部分手术步骤可以在实验室内学习，而且实验室里的模拟状况与临床实际病情会有不同，日后进入临床手术时需要注意个体化调整）；

（a）全层穿透性角膜移植（掌握各个方向的、规则伤口的角膜缝合）。

（b）各种不规则角膜、巩膜全层伤口缝合（掌握如何设计不规则伤口缝合手术，并能熟练运用学到的各种角膜缝合操作手法去完成）。

（c）青光眼小梁切除术中“剥制巩膜瓣”、“小梁切除”、“巩膜瓣缝合”三个步骤（掌握如何使用显微手术刀）。

（d）小切口白内障Mini-nuc手术中“安置前房成形器”、“做口袋状角巩膜隧道长切口”、“撕囊或截囊”、“水分离水分层”、“娩核”（掌握手术刀使用方法，做巩膜隧道切口，并学习撕囊等白内障手术技术）。

4、临床上在有经验的上级医师指导下，利用已经掌握的缝合清创等手术操作技能，实践眼外伤的角膜、巩膜伤口缝合，直至能熟练完成眼外伤眼球修补术。

5、临床上在有经验的上级医师指导下，从青光眼剥制巩膜瓣等步骤开始，逐步实践有关的青光眼和白内障手术分解步骤操作，直至掌握并能熟练完成。

整条路径（1-5，及第3条下的a—d）的前一步为后一步的基础，应该在前一步熟练掌握后才进行下一步练习，不应该跳跃式学习，这是一个循序渐进的学习过程。

完成以上路径后，即能熟练掌握基本眼科手术操作，掌握眼外伤、青光眼、白内障等眼前段常规手术。

第二节眼科显微手术的实验室基本训练操作

本节将以实验室的手术操作练习为主线，介绍上述眼科显微手术学习路径中实验室部分的基本手术操作、步骤练习的原则和实践方法。

住院医师请在实验室内按照本文介绍方法练习基本操作和部分手术步骤进行练习，直至熟练掌握实验室能完成的学习任务，达到熟能生巧的水平。

进入临床时请牢记本文介绍的临床与实验室的不同点及修正关键点，及时微调修正自己的操作。

度过实验室与临床操作技巧的修正磨合期后，将实验室训练成熟的手术步骤应用于临床手术实践操作，直至完成手术。

手术操作的基本功

1、持器械原则（以右利手为例子）

右手持械主要是持针器和显微剪刀等，左手主要是各种镊子等。

1）右手持显微持针器或小梁剪刀的手势

图15-2-8将右手大拇指和食指张开，其余三指弯曲如图

图15-2-9将持针器或显微小梁剪置于虎口和中指第一指节之上

图15-2-10大拇指和食指水平方向内收，按在器械两侧有纹路的部位。

可以开合器械，并起到辅助固定作用

2）左手持显微镊子的姿势：

图15-2-11将左手大拇指和食指张开，其余三指弯曲如图

图15-2-12将显微镊置于虎口和中指第一指节之上

图15-2-13大拇指和食指水平方向内收，按在镊子两侧，可以开合镊子，并起到辅助固定作用

以上姿势简单归纳为：

中指和虎口两点的作用是作为托起显微手术器械的平台，食指和拇指的作用主要是开合器械，辅助固定。

这样共有4个点固定器械，而一般固定的点越多，器械就越稳定，使器械能更加稳定地与手成为一体。

而除了大拇指和食指控制器械的开合动作外，器械的其他运动和器械的方向位置则主要通过手腕的屈伸转动等动作来完成。

过多运用手指来控制后者，会影响器械的稳定性。

显微手术缝合的基本原理

缝合技术是基本显微操作中最重要的内容。

这里主要帮助大家从学习过程中了解如何将手术操作细分为各个动作的原则，通过调节各个动作的角度、力度、方向、顺序等细节来达到手术操作的稳定性和有效性。

缝合主要分为两个步骤：

一是运针，二是打结。

不同的组织（角膜、巩膜、结膜、眼睑等）的运针原则基本相同，而具体操作和缝针的选择略有区别；打结的原则基本一致。

1、缝合角膜伤口的运针原则（10-0尼龙线）

实验室准备：

将猪眼球角膜长轴放置在左右水平方向，角膜面正对上方，用刀片任意切穿角膜制造角膜穿孔伤模型。

选择10-0尼龙缝线缝合角膜，是因为角膜为透明无血管组织，尼龙线的组织反应最轻。

10-0尼龙缝线的缝针弧度就是为了缝合角膜而设计的。

当将缝针垂直于角膜面穿刺进入角膜，并沿着针的设计弧度“送”进角膜，就能在角膜基质中划出一个符合缝针设计弧度的、标准的半圆形隧道：

隧道进出角膜表面的点之间的宽度是恒定的，为半圆形的直径；隧道的底部位于整个隧道长度的1/2处，最深处约为3/4角膜厚度。

同理，如果正确操作的话，缝线进出角膜这两点间的距离是恒定的。

那么，只要控制好进针点的位置和运针的方向，那么就等于控制了出针点。

图15-2-2310-0缝针垂直进针并按照缝针固有弧度在人角膜内运针，可保证运针隧道的进针出针点均垂直于角膜表面，且两点之间宽度恒定，最低点为角膜3/4厚度。

如果运针时能控制进针点与伤口的距离为进出针恒定宽度的1/2，则间接保证了伤口两侧进出针位点的距离相等。

1）选择进针位置：

以进针点与角膜伤口的距离正好是10-0线缝针标准进出角膜宽度的1/2，这样其出针点也在角膜伤口另一侧的缝针标准宽度1/2处，保证针距两端与角膜伤口的跨距相等。

2）选择进针方向：

针与角膜面垂直，一般情况下垂直于所经过的伤口（如果伤口为不规则型，则原则上运针方向于经过伤口位点的切线方向垂直，同时兼顾进出点的位置与周边缝线的关系进行微调，详见后文）。

3）进针手法：

将缝针垂直刺入角膜组织，沿着针的固定弧线将针“送”进角膜并运针；一般在约3/4深处达到运针隧道的最低点（也应该是伤口断面），穿过伤口断面进入对侧角膜，保持用针尖沿弧度向前“穿刺”，直至缝针从另一侧角膜表面近垂直出针，按照这样的原理运针穿过整个角膜才是完美的过程。

一般在眼压不太低的情况下，运针时如果始终保持“锐性穿刺”，显微镜下可见入针侧的伤口不会出现明显的上抬或下陷现象。

如果运针时角膜出现上抬或下陷现象，则提示运针时并未完全沿着缝针弧度运针并保持“锐性穿刺”，而是附带一定的上抬或下压的动作，后者会导致运针阻力增加（即“钝性穿刺”）和伤口一侧角膜变形的状况。

故缝合时如果发现这一现象，请及时进行反向调节角膜平面，并调整运针方向。

图15-2-24当运针方向不完全按照缝针弧度，而是有向下压的动作，则会导致角膜下陷，造成缝合不良，甚至失败。

4）穿越伤口断面：

在缝针穿越角膜伤口断面处（请注意通过控制进针点和运针方向，来将整个运针隧道的最深处3/4角膜厚度定位在角膜伤口断面。

注意这里的角膜伤口指垂直于角膜表面的伤口，而斜行的伤口缝合下文另行讨论）时，即从角膜伤口一侧断面穿出并刺入到另外一侧断面时，要保证使两侧伤口在同一平面，这样缝合的伤口对合整齐，否则会出现错层。

推荐方法：

运针从一侧断面即将进入另一侧断面时，要在显微镜下确认伤口两侧的角膜表面处于同一水平再继续运针。

如果显微镜下见伤口两侧表面有错位，则右手适当上提或下压缝针所在侧断端，使伤口两侧恢复一平面后再运针，以纠正伤口错位闭合。

图15-2-25如果角膜表面不处于同一平面时盲目运针穿过伤口断面两侧，则缝合后伤口会出现错层。

需要在这时将缝针下压或上抬，将角膜恢复同一平面然后继续运针，保证对合准确。

5）对位缝合：

缝合时还要注意伤口两侧是有无左右错位。

如果缝合左右错位会造成伤口扭曲对合，出现渗漏或术后严重散光等并发症。

一般较短的、整齐的伤口容易对合整齐，而较长的、不规则的伤口，对合往往会左右错位。

故在实际操作时，应该首先缝合伤口中有提示定位标记作用的位点，例如角巩缘交界或不规则伤口的折角处。

缝合时首先将角巩缘对齐进行缝合，或者将一侧断面的凸角伤口对合到另一侧对应的凹角伤口处进行缝合。

切记缝合时，从伤口凸面侧进针（深度3/4角膜厚度），缝针带着凸面侧角膜向凹面侧断面的最凹处（相同深度3/4角膜厚度）进针，则稳定的凹面会使得操作变得相对容易。

而如果从凹面进针并穿刺凸面断面顶角，则操作就困难的多，容易出现左右错位。

如果是较长整齐伤口，也建议先将中间先对位缝合，再分段向两侧缝合，也有助于避免伤口左右错位的发生。

图15-2-26为保证伤口对位整齐，应首先缝合有解剖定位结构的伤口位点。

如左侧伤口应先缝合角巩缘，对齐角膜边缘；右侧伤口先缝合伤口顶角位点，而且从伤口凸面进针，穿过断面，从凹面一侧出针。

6）避免伤口眼内组织嵌顿：

从一侧断面进入另一侧断面时，要切记运针时不能带入眼内组织（主要是虹膜），否则会引起该眼内容前粘，造成角膜白斑等并发症。

解决的方法是：

右手运针针时，左手用有齿镊、或助手虹膜恢复器向下按摩伤口内的眼内组织，避开断面之间的运针线路；如眼内组织很难压回，在一侧伤口断面出针后先拔出缝针，重新右手持针并避开眼内组织，再在另一侧伤口内断面上定位到正确位置进针。

注意运针通过断面两侧的位点必须左右上下对合准确；除以上两个方法外，还能在缝合伤口顺序上进行考虑。

面对一个有眼内组织嵌顿的角膜伤口，特别是较长的敞开伤口的情况下，任何机械压迫或粘弹剂前房成形等回纳眼内组织的努力都往往难以见效的，眼内组织或粘弹剂会随着压迫物的撤出而立即涌出敞开的伤口。

面对这样的伤口，往往先用一到二针在伤口中间处缝合以初步闭合整个伤口，然后从伤口内推注少量粘弹剂回纳眼内组织并形成前房，然后再进行其余伤口的对位缝合。

7）避免暴力运针：

当眼压过低、出针侧角膜断面未固定时，容易出现运针困难、无法自行刺出角膜，或者缝针无法对准预期的出针点穿出角膜等情况。

初学者遇到这种情况往往会下意识地出现将持针器用力向上“扳”针尾的动作，其后果往往是将缝针扳直、变形。

遇见这类情况切忌用蛮力，只需要左手的器械在预期出针的角膜位点稍远端予以轻轻顶压，施以一个反向的压力，右手配合继续沿缝针弧线正向运针，两侧一配合，即可完成出针。

图15-2-27运针不顺利时，切忌如图向上扳缝针，会导致缝针变形。

而是继续向缝针弧度方向运针，左手有齿镊可以适当压迫远端角膜，辅助运针出针。

8）沿着缝针弧度出针：

针尖出对侧角膜后，右手持针器松开针尾，轻轻钳夹住露出的针尖部分，仍然沿着缝针的弧度旋转地拔出缝针。

部分初学者在这一时刻会出现精神松懈，直接沿直线外拔缝针，结果有弧度的针尾被暴力拔出角膜时，往往会使角膜出现变形，伤口一过性哆开，眼内组织外涌，造成不必要的损伤。

切记整个角膜缝合的运针过程应该按照10-0缝针的固有弧度进行运针，顺势拔针而不应有阻力。

图15-2-28缝针穿出角膜后，持针器钳夹针尖，继续沿着缝针固有弧度旋转出针。

而不能直线出针。

要注意临床上缝合角膜伤口与实验室操练不同的是：

无论是角膜、角巩膜、还是巩膜破裂伤，任何增加眼内压的行为都会促进玻璃体从敞开的伤口排出，过快或过多的玻璃体排出可能牵引视网膜脱离，甚至视网膜一同被排出眼球，导致完全失明。

因此，缝合角膜伤口手术操作时不能压迫眼球，并嘱患者放松，不能咳嗽屏气，避免眶压增高。

手术前还要特别注意麻醉，避免患者因术中疼痛而屏气升高眶压，甚至不配合手术。

术前患者如有情绪激动、哭吵、智能障碍等不能配合手术情况者，应果断全身麻醉。

手术的目的不仅是角膜伤口维持对合，以利于其愈合，而且要求尽可能减少角膜内的瘢痕产生，将对视力的影响降到最低。

尼龙缝线的线结应该尽量拉入针道内以减少眼部的刺激，其不可降解性会避免可吸收缝线吸收时引起的组织反应，后者会加重角膜内瘢痕的形成。

另外无血管的角膜伤口愈合时间要长于有血管的其他眼部组织，用可吸收线缝合的话很可能在角膜牢固愈合前就已经降解松弛，伤口可能再度裂开。

一般角膜伤口在缝合术后1到3个月拆线，较大的、不规则的伤口可分多次间断拆线，以避免伤口未完全愈合而裂开；而较小的角膜伤口可在术后1个月拆线。

2、显微缝合的打结原则

伤口缝合后缝线的打结也很关键，正确的线结可以促进伤口愈合，而线结过紧、过松或方向等错误均不利于伤口的修复愈合，还容易带来相关并发症。

因此，练就熟练的打结手法和完成高质量的线结，是最重要的基本功。

眼科显微手术缝线打结都是外科结。

1）打第一个结时，进出组织的线头和线尾均向对侧方向牵拉收紧，高分子材料缝线应绕两圈打结，绕线的方向可以正或者反向，但以后每一次绕线均与上一次方向相反。

2）打第一个结后将缝线拉向对侧以卡住结不松脱，并以此来调整缝线的松紧是否适度；第二个结是为了固定住第一个结确认的松紧度，而不改变第一个结控制的松紧度；第三个结是加保险，以防松脱。

3）打结时候线头线尾拉紧时要成一直线，并与缝线的方向一致，这样可以精确控制打结时的松紧度，否则线头线尾成角度的话，固定的线结实际松紧度会有一定的下降，将造成线结偏松。

4）线结完成后，用显微结膜剪刀贴近线结处剪断，保留线结断段的线头0.5到1.0mm，以防脱结。

再用打结镊将线结拉入针道内，以避免线结对眼部的刺激。

如果线结断段的线头太长，则拉入针道可能困难。

四、主要显微手术操作的具体步骤

1、角膜缝合的具体操作

1）将伤口调节至显微镜视野中央，放大显微倍数，到能清晰看见伤口，特别是缝合不规则伤口或有眼内容嵌顿于伤口时，一定要尽量放大显微倍数，保证能清晰看见伤口细节及缝针有无触及眼内组织。

2）左手持有齿镊，右手持持针器，用后者持10-0缝针。

显微持针器持针方法：

持针位置为针的前2/3与后1/3交界处，持针器与针体接触部位相垂直，这样持针最为稳定，对运针时的方向掌控最好；而针前部2/3足以穿出绝大部分需缝合的组织，否则容易在运针到一半，针尖还没有突破出针前，持针器就已经受到进针点组织的阻碍而无法继续运针，需接力。

图15-2-29正向（左图）和反向（右图）持针方法：

缝针垂直于持针器切线方向。

钳夹缝针的前2/3和后1/3交界处

3）左手有齿镊从视野左侧进入视野，开始固定眼球——钳夹角巩缘或角膜伤口断面。

图15-2-30左手有齿镊固定眼球：

直接钳夹伤口，或钳夹伤口延长线与角巩缘的交界点

4）右手持持针器的手势前文已经介绍过。

在整个手术过程中，持针的手指和虎口与持针器的相对位置应该基本固定不变，手指仅在开合持针器的时候进行动作（同理显微剪刀操作时手指也仅在剪线时行开合动作），这样可以保证持针器在手中的稳定性。

而选择运针方向、运针动作等操作主要是通过手腕关节的屈伸和旋转来完成。

5）右手持针从视野的运针针尾侧进入视野，即如果计划缝针从角膜6点向12点运针缝合，则右手缝针从6点方向进入视野；如果计划缝针从角膜8点向1点运针缝合，则右手缝针从8点方向进入视野。

这样做的好处是：

缝针尾部的缝线将保持在视野外，不会留在视野内影响操作。

如果右手应该从6点进入却改为从其他角度（例如12点）进入视野，则缝合开始时会见到缝线就躺在视野内伤口表面，严重影响运针和打结的进行。

图15-2-31缝合是7点向1点方向运针，故缝针应（如左图）从视野外7点方向进入，保持缝线位于视野外。

而右图中缝针从11点方向进入视野，则缝线会留在视野中，影响手术操作。

6）缝合开始前，首先将缝针悬置在伤口表面，屈伸手腕关节来选择运针的方向。

一般情况下，运针方向与伤口轴线垂直。

在确定运针方向后，手腕的屈伸角度即固定不变，以保证运针方向的稳定。

7）然后尝试旋转手腕关节，在伤口上空来凌空完成运针动作预试验，以检测自己是否能在保持手腕屈伸度（即稳定运针方向）下完成运针动作。

8）当角膜伤口处于近垂直的角度时，操作者会发现手腕为迎合伤口角度而过伸或过屈，使得手腕旋转受限，从而无法顺利完成运针。

临床上有3种方法可以解决这种情况：

最常用的是左手钳夹角巩缘的有齿镊略施加一个顺时针或逆时针旋转的力，旋转眼球20-30度，即可改变运针方向到顺手的角度。

但实验室练习时眼球是固定的，无法采用本方法；请护士旋转显微镜20-30度，手术者相应移动座位，亦可以改变运针方向。

实验室的显微镜如果具有这一功能可以尝试；持针器反持缝针，反向缝合。

这点操作者自己在实验室可以尝试。

9）调节好位置后，可重复5、6两个步骤，再次确认右手持针器和手腕活动，准备就绪。

10）再次将缝针按计划运针方向横置于角膜伤口上表面，预测缝针进出角膜伤口两侧表面的位点（进出点与角膜伤口交点之间距离应为1/2标准缝线宽度）。

11）垂直10-0缝针于角膜表面，刺入角膜，穿刺时左手有齿镊可向穿刺相反方向予以助力。

针尖进入角膜后，手腕沿缝针弧度旋转运针，向原定运针方向（主要是垂直于角膜伤口轴线方向）向角膜内“送”进缝针至角膜伤口断面。

一般断面为最低点，深约3/4角膜厚度。

12）这时观察伤口内有无眼内组织嵌顿，如果无，进入到步骤13；如果有，进入到步骤14（实验室采用的是离体的猪眼球，其虹膜往往已经萎缩固定，很难嵌顿于角膜伤口，故实验室无法锻炼有眼内容嵌顿的角膜伤口的缝合）。

13）角膜伤口无眼内组织嵌顿，这时缝针从伤口一侧断面进入另一侧断面，要求穿刺入另一断面的点是和原断面穿刺出的点在原结构上对应的点，这样可以避免角膜伤口在缝合后出现左右错位或上下错层。

具体在显微镜下操作时：

观察伤口两侧的表面是否保持在一个平面（有无上下错层）；观察伤口两侧断面有无左右错位。

如果有，右手缝针相应移动，带动缝针所在的角膜伤口一侧断端移动，对准正确的左右和上下位置，然后运针向前，穿刺进入另一侧断面。

这样操作能最大限度保证伤口对合正确。

然后进入到步骤17。

14）角膜伤口有眼内组织（例如虹膜）嵌顿，则左手有齿镊应夹住该侧角膜伤口（有齿镊中有两个齿的一端夹伤口内面），临床上助手亦可用显微虹膜恢复器协助推压眼内组织，暴露出缝针将穿刺出角膜伤口断面的位点。

右手缝针穿刺出断面后，左手有齿镊即松开角膜，改按压嵌顿的眼内组织，保证眼内组织不被缝针触及。

缝针穿刺出该侧角膜断面后，可直接进入对侧角膜伤口断面，也可以用右手持针器直接从断面拔出缝针（对容易穿过嵌顿的眼内组织，造成术后眼内组织前粘的情况）。

出针时持针器也应该顺着缝针弧度而旋转着向外运出缝针，不要生硬的按一个固定的方向拔出缝针，会使角膜变形并损伤缝针。

15）右手持针器重新持针：

显微镜下持针方法很多，推荐先用左手镊子轻轻夹住并提起缝针后1cm的缝线，将缝针悬在角膜上方，右手持针器即可钳夹缝针的中后1/3处，左手镊子再协助调整缝针的方向即可。

此处不必将大部缝线拉出原断面，只需要拉出小段，足够另一侧进针即可。

过多的缝线会影响操作视野并增加另一侧进针时的麻烦。

16）然后穿刺入对侧角膜伤口断面。

要先判断伤口两侧左右的对合，找到对侧断面进针的左右交点，然后有齿镊夹住对侧伤口预期进针位点旁的断面，暴露伤口断面3/4深度的对应进针位点，右手缝针垂直断面穿刺该点进入对侧伤口断面（注意只有当角膜伤口为垂直角膜表面时，需垂直断面进针，斜性角膜伤口处理见17）。

17）缝合斜行角膜伤口的时候，以（仍是角膜3/4厚度水平）伤口深部的位点作为为缝线底部所在（显微镜下见深层伤口位点两侧的角膜缝线宽度相等，而不是角膜表面伤口两侧缝线宽度相等），这样缝合的伤口对合好，不易滑动。

另外注意缝线穿过伤口断面时应该在伤口两侧断面的同一平面，显微镜下见当时角膜伤口两侧表面位于同一平面。

图15-2-32斜行与角膜表面的角膜伤口缝合时，运针隧道的最低点应设定在3/4角膜厚度的伤口断面处。

实际操作时，进针点应选择距离该点1/2标准缝线宽度的位点，而不是选择距离角膜表面伤口1/2标准宽度的位点。

临床上有时伤口非常倾斜，强行按照1/2标准宽度设定进针点可能无法达到角膜表面伤口位置。

这时可紧贴伤口一侧进针，而运针的弧度可适当变化，保证伤口最低点（3/4角膜厚度处）于进出针位点距离相等。

18）缝针进入对侧角膜伤口后，左手有齿镊仍钳夹角膜伤口，右手按照缝针的弧度向前运针，直至缝针穿出角膜表面预期的出针点（出针点和进针点与伤口的距离应一致，为预期出针点，可用左手有齿镊按压预期出针点稍远端处，协助准确定位出针）。

19）出针后右手持针器夹住伸出的针尖，沿缝针弧度旋转运出缝针。

再左手有齿镊松开。

这样有利于伤口闭合的稳定。

2、缝线打结部分的具体操作

20）右手持针器钳夹着取出缝针后继续向视野的左上方（角膜1-2点方向）牵拉缝线。

这里注意3点：

右手拉线向显微镜视野的左上方（角膜1-2点方向），是由于将会用左手打结镊夹着近针头侧的缝线进行打结，便于从显微镜视野的左上方（角膜1-2点方向）进入视野的左手操作。

只有当不参与打结的缝针和缝线位于左手器械的远端外围，才能不影响打结区域的操作。

在右手拉线的同时，左手的有齿镊换成打结镊，打结镊钳夹缝线不容易损伤缝线且打结时不容易打滑，其末梢的角度平行于角膜表面，也方便夹住缝线。

不要立即用左手的打结镊接过缝线，而要用右手持续拉线直至在视野内角膜进针处看见线尾时才用左手的打结镊接过缝线。

这样会提高工作效率。

图15-2-33右手持续牵拉缝线至线尾可见；左手更换打结镊从缝线上方钳夹缝线，切忌从上图中错误的角度钳夹，否则会严重影响打结时的容易度。

21）右手将缝线拉到位（角膜进针处看见线尾，线尾与进针处的距离1-2cm），正好方便打结。

初学者线尾可以稍留长些，以防打结绕线时不注意时牵拉缝线，使线尾完全进入角膜，无法继续打结而必须原位重复整个缝合过程）。

这时左手的打结镊应从视野左上方进入，夹住缝线，注意点有：

从缝针侧的缝线上方向下夹缝线（不要从下方夹缝线，否则打结的时候远端缝针侧的缝线会在打结区上方，影响视野和操作）；打结镊与远端缝线的角度成锐角（这样打结时视野里打结的缝线部分就在镊子的前端，方便打结）；左手夹缝线的位点与出针点之间的长度（约2.0cm）应适合完成接下来要打的3个结（角膜缝合打结正反共绕4圈）。

只要带着这个意识，多尝试几次就能确定自己应该夹的缝线长度。

打完3个结左手打结镊不需要松开换位，节约很多时间和操作。

22）右手持针器悬在线尾的上方不动，左手打结镊夹着缝线，从出针点左侧回旋进入打结区至其上空。

这样出针处的缝线已经自然成了一个圈，直接套到持针器上，然后同向再绕一个圈。

此时注意点：

应该是右手持针器不动，左手运动将缝线套上右手持针器绕圈（如果左手不动，右手持针器触动缝线绕圈，则很容易带动缝线从出针口外拉，造成进针口的线尾被牵拉进入角膜，甚至脱出伤口外）；右手持针器应该在线尾的正上方，这样绕圈完成后，只需要一低头就可以抓住线尾打结。

而如果持针器在远离线尾的部位，绕圈完成后还需要移动一段距离才能夹住线尾，则很可能带动缝线，将线尾拉进角膜进针口；因为持针器位于打结区上空，故绕圈、夹线尾操作的下方就是进针和出针点，操作者打结时要注意观察其下角膜进出针处的缝线有无被牵拉，会不会出现缝线牵拉将线尾拉入角膜的意外；为了保证在持针器运动时已经绕的两个圈的缝线不脱落，左手打结镊在绕完圈后，紧贴持针器一侧，双手一起运动，以避免右手运动左手不动而导致绕圈的缝线滑脱持针器；为了方便持针器钳夹线尾，建议事先将线尾翘在空中，不要紧贴角膜表面，如果已经紧贴角膜表面很难翘起，建议持针器长轴转到与线尾长轴一致的方向再下探夹线尾，或者缝线绕圈前就反执持针器（弓弧端向上），这样持针器头端下探夹线会更加方便。

图15-2-34将右手持针器悬空在线尾上方，以便一下探就能轻松钳夹线尾。

左手打结镊控制缝线从视野左侧绕上持针器，进行打结。

图15-2-35第一个结缝线应该环绕持针器两圈，然后打结镊持缝线向持针器靠拢，并随持针器一起运动。

否则持针器运动而打结镊不动，可能导致环绕好的线圈脱落。

23）打第一个结：

左手打结镊夹住线头，右手持针器夹住线尾，开始打结。

双手牵引的方向应该：

线头和线尾均向对方方向牵拉；牵拉方向长轴与进出针口的连线保持一致；线头线尾与角膜伤口成切线方向，