湘雅现代麻醉学见习教案.docx
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湘雅现代麻醉学见习教案
椎管内麻醉和局部麻醉
科目:
临床麻醉学
授课对象:
麻醉专业五年制本科
见习时数:
4学时(200分钟)
见习课题:
椎管内麻醉(intraspinalanesthesia)和局部麻醉(localanaesthesia)
目的要求:
1、了解神经阻滞的麻醉前用药和所需的器材
2、了解常用的局部麻醉药及配制
3、熟悉常用的神经阻滞的操作方法及局部浸润麻醉的方法
麻醉期间的监测和输液
科目:
临床麻醉学
授课对象:
麻醉专业五年制本科
见习时数:
4学时(200分钟)
见习课题:
麻醉期间的监测和输液
目的要求:
1.掌握手术中常规监测项目及临床意义
2.了解常用的晶胶体溶液
3.掌握临床输液的程序
4.熟悉输液的适应证及注意事项
教学用具:
1.多功能生命体征监护仪
2.常用的晶胶体液
讲解内容和时间分配:
(一)手术室参观麻醉中常用的监测(monitoring)项目(60分钟)
(二)术中常用的监测项目(60分钟)
1、心血管监测(Cardiovascularmonitoring)(20分钟)
1)心电图(electrocardiogramECG)
2)血压(bloodpressureBP)
3)中心静脉压(centralvenouspressureCVP)
4)肺毛细血管楔压(PCWPpulmonarycapillarywedgepressure)
2、呼吸系统监测(20分钟)
1)机械通气(mechanicalventilation)时常用的监测参数
2)血气分析(bloodgasanalysis)
3)脉搏氧饱和度(pulseoxygensaturation)
4)呼气末二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxideinendexpiratorygas)
3、其他监测(20分钟)
1)体温(temperature)
2)尿量(urinaryvolume)
3)肌松
4)血糖和血钾(bloodglucoseandpotassium)
5)颅内压和脑电图(intracranialpressureandelectroencephalogram)
(三)术中输液(60分钟)
1.输液目的(5分钟)
2.输液的种类(15分钟)
1)晶体液(crystalline)
2)胶体液(colloid)
3)血浆和白蛋白:
(bloodplasmandalbumen)
3.输液的量和输液速度(20分钟)
4.输液期间注意事项(10分钟)
5.输液中监测(10分钟)
(1)临床表现
(2)血压脉搏
(3)中心静脉压
(4)尿量和尿比重
(5)血球压积
(6)血气分析
见习重点和难点:
1.术中输液的量、种类和速度
2.常用的监测方法
思考题
正常情况下成人的水钠钾的每日需要量是多少:
水2000ml钠4-5g钾3-4g/日
5-10%GS1500ml+5%GSNS500ml+10%KcL30-40m
心脏手术麻醉观摩及病例讨论
科目:
临床麻醉学任课老师:
唐朝辉
授课对象:
麻醉学专业五年制实习时数:
4学时(200分钟)
实习课题:
心脏手术观摩及病例讨论
目的要求:
1、了解心脏手术的一般过程
2、了解体外循环、低温麻醉、控制性降压的具体实施
3、掌握心脏手术麻醉中常需实施的特殊监测,如CVP、MAP等
讲解内容及时间分配
(一)入手术室的注意事项(10分钟)
(二)实习前讲解(30分钟) 温习理论:
心脏解剖;常见的先天性心脏病,如房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联症等;常见的后天获得性心脏病,如风湿性心脏病、冠心病等;缩窄性心包炎。
(三)手术观摩(现场直播)及现场讲解(120分钟) 实时讲解麻醉及手术步骤
(四)具体病例讨论(40分钟)
实习重点及难点
1、心脏病病人的病理生理改变
2、体外循环时心肌保护、缺血再灌注损伤、炎症反应
思考题
1、体外循环时为什么要实施低温麻醉?
2、冠脉搭桥手术麻醉时如何保障心脏的氧供?
3、麻醉医生为什么要了解手术过程?
缩窄性心包炎手术麻醉时为什么要监测中心静脉压?
腹部手术麻醉观摩及病例讨论
科目:
临床麻醉学任课老师:
唐朝辉授课对象:
麻醉学专业五年制实习时数:
4学时(200分钟)实习课题:
腹部手术麻醉观摩及病例讨论目的要求:
1、了解腹部手术的一般过程
2、掌握腹部手术的麻醉选择及实施
3、掌握腹部手术麻醉中输液特点
讲解内容及时间分配
(一)入手术室的注意事项(10分钟)
(二)实习前讲解(30分钟)温习理论:
椎管内麻醉穿刺点的选择、麻醉平面的控制(举两个实例);腔镜手术气腹对肌体的影响;急腹症病人的麻醉;孕妇生理变化;
(三)手术观摩(现场直播)及现场讲解(120分钟) 实时讲解麻醉及手术步骤
(四)具体病例讨论(40分钟)
实习重点及难点
1、梗阻性黄疸病人的病理生理改变
2、胆心反射
3、腹腔手术的输血输液
思考题
1、急性化脓性胆管炎手术患者麻醉时应注意什么?
2、巨大腹腔肿瘤麻醉时应注意什么?
3、腹腔镜手术麻醉有何特点?
什么是仰卧位低血压综合征?
如何防治?
全身麻醉及全麻醉插管术
见习教案全身麻醉及全麻醉插管术
科目临床麻醉学
授课对象:
2003级临床麻醉学专业5年制
实习时数:
4学时(200分钟)
见习课题:
全身麻醉及全麻插管术
目的要求:
1.熟悉全身麻醉的内容和方法
2.重点掌握全身麻醉及全麻气管插管术
讲解内容及时间分配
(一)进入手术室的注意事项(5分钟)
(二)入手术室熟悉全身麻醉过程及观看气管插管(70分钟)
(三)见习后讲解(45分钟)
(四)观看录像(35分钟)
(五)模型上插管操作(45分钟)
一、全身麻醉(GeneralAnesthesia)(20分钟)
1.全身麻醉(GeneralAnesthesia)
l定义
l方法
2.吸入麻醉(InhalationAnesthesia)
l定义
l吸入麻醉药
3.静脉全身麻醉(IntravenousAnesthesia)
l定义
l静脉麻醉药
l麻醉辅助药
4.静一吸复合全身麻醉(CombinedIntravenous-Inhalationanesthesia)
l定义
二、全身麻醉实施(10分钟)
u禁食时间
u全麻诱导
u全麻维持
u全麻并发症及处理
三、气管内插管术(trachealintubation)(10分钟)
1.目的
2.适应症
3.插管用具
4.导管位置确认
5.插管并发症
四、病例分析(5分钟)
实习重点及难点:
全麻气管内插管,困难气道的判断
全身麻醉术中管理
思考题
1.静脉全麻的优、缺点
2.气管内插管的适应证和禁忌证是什么?
麻醉管理的基本内容
科目:
临床麻醉学
授课对象:
麻醉专业五年制本科
见习时数:
3学时(150分钟)
见习课题:
麻醉管理的基本内容
目的要求:
熟悉麻醉管理的基本内容,认识麻醉期间对病人进行全面,系统,连续观察与管理的重要性。
教学用具:
多功能生命体征监护仪
讲解内容和时间分配:
(—)呼吸系统观察管理和基本内容(40分钟)
1.一般指标:
呼吸频率、节律、幅度、方式、呼吸道通畅度、呼吸音、皮肤粘膜颜色等。
(10分钟)
2.监测指标:
气道压、潮气量、分钟通气量、血气分析,脉搏血氧饱和度、呼气末CO2浓度测定等。
(10分钟)
3.熟悉各项观察,监测指标的正常值与异常表现。
掌握保持呼吸道通畅和改善通气的简单有效方法。
如改变头颈位置、托下颌、吸氧、改变通气方式……等。
(10分钟)
4.结合具体病例分析在麻醉手术期间影响呼吸功能的常见因素,如疾病本身,麻醉药物与方法、肌松药作用、手术方式与创伤、病人体位……等。
(10分钟)
(二)循环系统管理和基本内容(40分钟)
1.一般无创监测指标:
血压、脉搏、心率、心音、心电图、尿量、微循环等(有条件者也可行无创心功能测定)。
(10分钟)
2.有创监测指标:
中心静脉压、直接动脉测压、肺动脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。
(10分钟)
3.麻醉手术中,循环系统的变化最常见。
结合具体病例分析引起血压下降、升高和心率增快、减慢的常见原因及紧急处理方法。
(20分钟)
例如麻醉手术期间出现血压下降的原因,常见有①血容量不足,手术野失血多或短期内大量失血;②失液太多:
尿量多如尿崩,或大量利尿脱水,或大量出汗等;③麻醉过深;④血管活性药物应用不当;⑤手术的牵拉反应;⑥缺氧、二氧化碳蓄积晚期;⑦高碳酸血症患者急速排出CO2;⑧心功能不全等。
应针对原因及时处理。
(三)神经系统监测,如神志、瞳孔,光反应,神经反射,颅内压……等。
(10分钟)
(四)其他(10分钟)
1.体温监测:
在婴幼儿、儿童、发热的病人、低温麻醉病人尤为重要。
2.血液、尿等实验室检查。
(五)血药浓度监测(10分钟)
麻醉过程中监测各种麻醉药物的血浓度,对随时调整麻醉深浅等有利。
(六)肌松药作用的监测,用周围神经刺激器监测肌松药作用,根据手术需要调整肌松药用量,控制肌松程度。
(10分钟)
见习重点和难点:
1.循环和呼吸的管理
2.常用的监测方法
思考题
1.全麻病人中,病人出现呼吸频率慢,潮气量降低,常见原因有哪些?
2.椎管内麻醉中常易发生血压下降,心率减慢,试述其主要原因?
3.麻醉手术期间,引起心率增快的常见原因有哪些?
4.呼气末CO2分压测定的临床意义是什么?
其降低或升高的可能原因是什么?
麻醉前评估,麻醉前准备,麻醉前用药
科目:
临床麻醉学
授课对象:
麻醉专业五年制本科
见习时数:
3学时(150分钟)
见习课题:
麻醉前评估,麻醉前准备,麻醉前用药
目的要求:
(一).熟悉麻醉前访视(检诊)的内容,了解麻醉前对病人病情的评估(衡量)。
(二).了解麻醉前准备的内容。
(三).熟悉麻醉前用药的选择。
教学用具:
具体病例
讲解内容和时间分配:
(一)麻醉前访视(50分钟)
带学生进病房进行示范(见习前一天与病房联系并复习病例)
1.组织学生仔细复习病历,首先查看病历三测单,然后阅读入院记录和重要的病程记录:
手术前会诊记录;手术计划;实验室检查;入院后的病情变化;治疗过程;还应了解手术的种类及其难易程度;木者有无特殊要求等。
(15分钟)
2.病史询问:
询问病人的现病史,过去史,个人史,手术麻醉史,药物过敏史和长期用药史。
并对重要器官系统功能进行系统查询,如:
心、肺,肝,肾,凝血系统等。
比如呼吸系统有否吸烟史;有否经常咳嗽、吐痰、痰量如何;有无咯血、呼吸困难、气喘;肥胖病人有无打鼾和呼吸暂停等。
(10分钟)
3.体格检查:
测量脉搏,呼吸,血压,检查神志,皮肤粘膜颜色:
有无发绀、苍白、出血点、黄染、脱水、感染;检查头颈活动度,张口度,鼻腔通畅度,牙齿是否排列整齐,有无覆牙合等。
颈部静脉、甲状腺、气管位置。
双肺呼吸音、心界、心音、心律。
腹部肝脾、肿块、压痛、腹水。
脊柱四肢及神经系统的检查,并说明这些检查的重要性。
(10分钟)
4.通过病史询问和体格检查后,进行一些简单的功能检查。
示范憋气试验:
让病人尽可能深呼吸几次,然后让病人深吸气后憋气并记录憋气时间。
同学之间可以相互测量。
(5分钟)
5.在病史询问和体格检查方面,注意观察病人的全身情况和精神状态,并结合病历复习,对术前准备和检查不够之处提出建议。
(5分钟)
6.对病人病情进行评估:
根据ASA分类,并说明理由,并评估手术麻醉风险度。
(5分钟)
(二)病人体格和思想方面的准备(30分钟)
l.分析已访视病人体格方面准备情况有无不足——如水、电解质,酸碱平衡,以及高血压的控制情况,是否达到择期手术的要求,如何弥补或需在术中特别予以注意。
(15分钟)
2.示范在访视中结合病人的思想情况和疑虑进行解释工作,以增强病人的信任感。
(10分钟)
3.示范向病人交待禁食禁饮时间:
成人禁食6—8小时,禁饮4小时。
小儿禁食4—6小时,禁饮2—4小时。
(5分钟)
(三)麻醉器械的准备(50分钟)
1.椎管内麻醉:
硬膜外麻醉器械,腰麻器械,联合腰麻硬麻外麻醉器械。
(10分钟)
2.神经阻滞器械:
穿刺包和神经刺激器。
(10分钟)
3.全身麻醉:
氧气,减压装置,麻醉机及各种配件,气管插管用具(喉镜、气管导管,口塞,胶布)。
(10分钟)
4.急救设备:
气管插管用具,麻醉机,抽吸器。
(10分钟)
5.监测设备:
根据病人的不同需要选择设备。
基本三项:
心电图,无创血压,血氧饱和度。
特殊项目:
中心静脉测定,直接动脉测压,心输出量测定,肌松监测,脑电监测,体温监测。
(10分钟)
(四)药物准备(10分钟)
根据病人情况及所选择的麻醉方法,准备麻醉药物和治疗用药,并常规备急救药如血管活性药物等。
(五)麻醉前用药(10分钟)
根据病人具体情况,精神状态和麻醉选择,选择麻醉前用药,椎管内麻醉和全身麻醉:
常用镇静、催眠、抗焦虑药,如苯巴比妥0.2mg/kg;抗胆碱药如阿托品0.3—0.5mg(成人),小儿0.01~0.02mg/kg。
低龄婴幼儿可不用镇静类药。
神经阻滞可只用镇静类药。
请学生结合具体病人开出麻醉前用药处方,回答所用药物的意义和主要不良反应。
见习重点和难点:
1.病史询问和检查,病情评估分级
2.全麻,椎管内麻醉的准备
思考题
例l,某患者55岁,因胆囊炎拟行全麻下胆囊摘除术,木前长期医嘱为常用维生素和消炎利胆药。
患者既往有高冠心病,入院后继续自服尼群地平、卡托普利和小剂量阿斯匹林拟施手术前日,术前血压控制满意,亦无明显心肌缺血症状。
请你分析明日能否进行择期手术?
并述其理由。
例2,某患者,40岁,因长期鼻腔不通,张口呼吸,诊断为上颌窦感染与鼻息肉,拟在全麻下行内窥镜下上颌窦根治术,患者进行全麻快诱导面罩给氧时,发现呼吸道梗阻,加压的氧挤不进气道,血氧饱和度下降。
此时最可能的诊断是什么?
最有效的处理方法是什么?
为什么会出现此种情况?
例3,某患者65岁,因肺癌拟行肺叶切除。
既往有长期吸烟史和老慢支病史,体查显示明显桶状胸。
术前憋气试验20秒,请问该患者能否耐受这种手术?
麻醉记录的书写
科目:
临床麻醉学
授课对象:
麻醉专业五年制本科
见习时数:
3学时(150分钟)
见习课题:
麻醉记录的书写
目的要求:
(—)熟悉麻醉记录的书写内容
(二)正确使用记录中的各种符号
教学用具:
麻醉记录单,病例
讲解内容和时间分配:
(—)老师示教麻醉记录单的书写(50分钟)
(—)麻醉记录书写内容
麻醉记录单一般印刷成正、副两页,两页的正面其内容编排完全相同,背面的内容则各有不同要求。
一般正页用于麻醉科存档,其背面列有与麻醉有关的栏目。
记录单的副页收入病历中,其背面为手术经过记录单。
1.正面
(1)记录单上己标明的一般项目,如病室、床号、姓名、住院号、术前、术后诊断,拟施、实施手术名称、手术者、麻醉者……等,要填写准确、齐全。
(二)基本监测项目,如血压,脉搏、呼吸等,从病人到达手术室亓始至离廾手术室回到病房为止,必须连续观察记录。
病情稳定时,每5—10分钟测定一次,及时用统一符号按时间先后顺序在坐标上记录,病情如有较大变化时,应根据需要随时测定并记录。
(5)麻醉、手术过程的重要操作步骤,如麻醉开始与终止,气管插管与拔管,手术开始与结束,肿瘤摘除,脏器切除……等,应在纵坐标相应的时间位置上或径直标明实际时间顺序记录。
术中意外情况的发生亦按此法及时记录。
(4)麻醉用药及治疗用药应记录在与时间相对应的位置上,或标明实际时间,必须书写药品全名、剂量、浓度和用药途径。
缩写符号必须是通用的。
(5)观察,记录术毕病人的一般情况及全麻苏醒情况,气道通畅情况或脊神经感觉阻滞范围。
2.背面
(1)摘要记录近期的实验室和特殊检查结果。
(2)摘录麻醉前的简要病史,包括入院时主诉、体征及诊断、过去病史、包括与麻醉有关的并存病、病史、阳性体征(心、肝,肺、肾等)和重要的阴性体征,既往手术麻醉史、药物过敏史等、主要治疗经过及效果,目前器官功能纠正情况及目前功能状态评级等。
(3)麻醉小结:
包括扼要阐明麻醉选择的理由,扼要描述麻醉操作过程,麻醉、手术全过程中各种变化的分析、处理及效果,术毕对病人神志,生命体征的评估。
对麻醉效果,术中处理的评价,存在哪些不足,提出进一步观察、治疗意见。
(4)术后随访:
在术后3天内随访1-2次,重点了解,记录与麻醉有关的病情或并发症。
如发现并发症,应继续随访,并会同上级医师分析,共同处理,直至痊愈。
(二)麻醉记录中常用的各种符号
1.气管导管口径大小用F号,如:
F36#;也有以导管内径(ID)标号,如:
ID.5.0。
2.气管插管用“φ”表示,拔管用“θ”表示。
3.麻醉开始用“X”表示,终止亦用“X”。
4.手术开始及结束均用“·”表示。
5.收缩压用“∨”,舒张压用“∧”,心率用“.”,呼吸频率用“。
”表示。
6.鼻咽温用“△”,肛温用“x”表示。
7.控制呼吸用“CR”,扶助呼吸用“AR”。
8.记录脊椎棘突间穿刺点:
颈、胸,腰,骶相应用C、T、L、S标记,如:
穿刺颈7与胸1间隙标记为C7-T1。
9.阻滞范围:
如胸5-腰l,标记为T5-L1。
(二)同学观摩正在司理麻醉中老师的工作实况(50分钟)
(三)在老师指导下,同学试写记录一份(50分钟)
见习重点和难点:
麻醉记录单的书写
4、熟悉椎管内麻醉的准备和实施
5、了解影响局麻药在椎管内扩散的因素及管理
教学用具:
1、硬膜外穿刺包及联合腰麻穿刺包
2、常用的局部麻醉药
讲解内容和时间分配:
(一)手术室参观神经阻滞(nerveblock)或椎管内麻醉(intraspinalanesthesia)的操作(60分钟)
(二)了解局部麻醉和椎管内麻醉的器械(15分钟)
(三)各种局麻药(localanesthetic)的配制、常用浓度、最大用量、起效时间和维持时间(20分钟)
(四)常用的神经阻滞(40分钟)
1.臂丛阻滞(brachialplexusblock)(腋路、锁骨上、肌间沟)的定位、操作、并发症(20分钟)
2.颈丛阻滞(cervialplexumblock)(浅丛、深丛)的定位、操作、并发症(15分钟)
3.局部浸润麻醉(localinfiltrationanesthesia)的操作(5分钟)
(五)椎管内麻醉的实施步骤(30分钟)
1.体位(bodyposition)(2分钟)
2.穿刺间隙(punctureinterspace)的选择(3分钟)
3.消毒范围和顺序(2分钟)
4.穿刺方法(3分钟)
5.穿刺步骤(10分钟)
6.用药(10分钟)
(六)讨论两种椎管内麻醉的特点(30分钟)
1、硬膜外麻醉(EA;epiduralanesthesia)的适应症、禁忌症、用药、影响因素、并发症(15分钟)
2、蛛网膜下腔麻醉(SA;spinalanesthesia)的适应症、禁忌症、用药、影响因素、并发症(15分钟)
见习重点和难点:
1、椎管内麻醉的操作步骤
2、不同局麻药的配制和常用浓度和剂量
病例讨论:
例1:
病例内容(略)
出现的并发症:
穿刺置管时损失神经根
经验教训:
穿刺轻柔,有异感重新穿刺,及时随访
例2:
病例内容(略)
出现麻醉意外的原因:
麻醉选择不当
经验及处理:
及时随访,12h内椎管减压效果好
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