广西医院感染管理质量评价标准修订版.docx

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广西医院感染管理质量评价标准修订版

附件2:

广西医院感染管理质量评价标准

（2014年修订版）

二O—四年六月

广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明

一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委

托广西医院感染管理质控中心（以下简称质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础

上，2009年制定了〈广西医院感染管理质量评价标准（试行）》（以下简称标准（试行版）》），指导

全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。

随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫

生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，质控中心”再次组织全区医院感

染管理专家对标准（试行版）》进行修订。

二、〈广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）》（以下简称标准（2014年修订版）》）

是在标准（试行版）》的基础上参照2009〜2012年颁布的〈多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南

（试行）》、〈导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》、〈导管相关血流感染预防与控制技术

指南（试行）》、〈外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、〈三级综合医院评审标准（2011

年版）》、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、〈医疗机构消毒技术规范》、医院空气净

化管理规范》、预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》、广西医院感染暴发报告与处置实施

细则（试行）》、广西壮族自治区医疗废物管理办法》、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划

（2013-2015年）》等技术性规范,调整了部分评价细则。

在〈标准（2014年修订版）》使用期间,如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。

三、〈标准（2014年修订版）》确保达到〈医院感染管理办法》的最低要求，可作为各级卫生行政部

门开展医院感染管理工作督查的参考标准。

四、〈标准（2014年修订版）》共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。

总得分＞900分为优秀，总得分＞600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。

五、〈标准（2014年修订版）》将在3〜5年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。

六、〈标准（2014年修订版）》的起草单位：

自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医

科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健

院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；〈标准（2014年修订版）》的主要起草人：

陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

一、组织管理、制度建设50分

1-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，

查看相关资料

未建立责任制不得分

院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。

有医院感染管理委员会、医院

考核委员、专职

10

相关人员不知晓、不履行职责

感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。

相关人员知晓本部门、本

人员、兼职人员

扣2分/人。

1-1医院感染管理组

岗位职责并履行。

各1人

1-1-2实际开放床位＞100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院

织健全并履行职责。

长或主管副院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务

未设立委员会不得分

（40分）

部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管

考核委员会主任

有委员会但成员结构不合理扣

5

理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）。

或副主任委员

2分；无会议制度扣2分，其

1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。

它未做到扣0.5分/项。

主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

1-1-4实际开放床位>100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要

分管院长领导，配备专职人员不少于2人，实际开放床位药00张的医院按每

未按要求设立医院感染管理部

250张实际使用床位配备1名专职人员；实际开放床位V100张的医院应指定

门不得分

10

分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。

查看相关资料

未按要求配备工作人员扣3分/

1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三

项。

级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院负责人为中级以

上专业技术职称。

医院感染管理工作未纳入全院

1-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上

医疗质量管理及考核氾围扣

10

级部门与医院感染的有关要求，结合本院头际情况，制订工作头施计划并洛

查看相关资料

分，未制定切合实际的规章制

15

实。

考核专职人员

度扣1分/项；未监督检查扣

5

1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召

分，未进行分析扣1分/项，

对

开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。

存在冋题不反馈扣2分/项

10

1-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全

现场查看

各科室无感染管理小组扣

5

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政

抽查1个临床科室

分；科室感染管理小组未开展

策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染

工作扣2分/科；无科室医院感

质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院感染薄弱环节，

染质量和安全管理工作记录的

发现问题及时与医院感染管理科沟通。

扣5分，记录未体现科室管理

1-1-9对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和

质量持续改进的扣3分，对发

内容。

现的问题没有整改扣5分。

1-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科

室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。

1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要

查看相关资料

1-2相关职能部门配

的控制措施。

询问医院感染管

相关职能部门未配合开展相应

10

合。

（10分）

1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。

理委员会委员、

工作扣2分/科。

1-2-4检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；

相关职能部门

配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查

等。

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。

1-2-6医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购

、溯

源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责

。

1-2-7相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门

）做好洁净系统维护、并

有记录。

二、教育与培训50分

2-1专职人员参加省

级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训。

（20分）

5

2-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书

（工作满

1年）。

查看培训证明材

料

有专职人员未经过培训扣5分

X所占比例。

10

2-1-2制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至

丄.八*/EZ人八亠/E、r\rr厶J［宀、nt一f■、亠、k一r.TrrtxLtZ—*亠丄

查看培训计划、

无年度计划不得分

三级医院院感科负责人培训<1

少有一次省级（含省级）以上的培训或学术父流活动

专职人员每

2年至少

培训记录

次/年扣5分，专职人员培训周

有一次省级（含省级）以上的培训或学术父流活动。

询问专职人员

期<2次/4年扣2分/人。

5

2-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于

16学时。

每年参加各种形式的相关专业

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

学术活动＜16学时扣2分/人。

2-2全院医务人员掌

握医院感染相关知

识。

（30分）

3

2-2-1制定有年度培训计划。

查看培训计划、

培训记录

无年度计划不得分

5

2-2-2新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于3学时。

未开展岗前培训不得分少于3学时扣3分。

6

2-2-3开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于2次。

未开展全员培训不得分

开展培训次数不够扣2分。

6

2-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不冋工种的相关培训。

未开展针对性的培训扣2分/工种。

5

2-2-5对每次培训工作进行评价，持续改进。

未进行评价扣1分/次。

5

2-2-6年终有培训总结。

无年度总结不得分

三、监测、报告与反馈150分

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

3-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。

3-1医院感染专职人

3-1-2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符

员和监测设施配备符

合〈医院感染监测规范》要求。

合要求，开展目标性

3-1-3有医院感染监测指标体系，按照〈医院感染监测规范》（WS/T

未开展监测不得分

无监测计划扣5分，监测方法

监测、全院综合性监

312-2009）开展监测工作并记录。

查看近1年医院

不正确扣5分，三级医院未开展目标性监测扣5分；监测资料未分析扣5分，无反馈扣5分；科室无主管部门的监测反

测。

有医院感染监测

50

3-1-4临床科室能按照制度和流程要求并纟口合本院冋风险部门及环节丿丨展相应的目标监测。

3-1-5每年开展现患率调查，调查方法规范。

感染监测计划、监测方案、监测

指标体系，按照〈医院感染监测规范》

原始资料、监测信息反馈资料、

馈资料或不真实的扣10分/

处，无持续改进记录扣5分/处。

（WS/T

3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。

监测工作总结等

312-2009）开展监测

3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分

工作并记录。

（90

析，提出预防及改进措施。

分）

10

3-1-8广西医院感染监测网络医院正确使用〈医院感染监控管理系统（北京

非监测网络医院不得分

监测网络医院未按时上报数据

版）》，根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。

扣2分/次，已上报但数据质量较差的扣1分/次。

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

3-1-9医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会

议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对

医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。

监控数据不真实扣10分/项；

20

3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和

监测结果未与省市质控中心数据比较的扣5分。

分析、总结与反馈，对存在的冋题进行督促整改。

3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中

心发布的医院感染监测信息进行比较分析。

3-1-12医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医

医院信息系统无任何医院感染

10

院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。

现场查看

监测功能的不得分

查看各类消毒药

3-2开展消毒火菌效

3-2-1医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量

相关证件不符合要求的扣5分

果监测、透析用水和

10

和来源可追溯。

械和卫生用品的

/种

透析液等的监测。

合法证件

（50分）

20

3-2-2医院必须进行灭菌效果监测，各项监测应符合WS310.3-2009的要求：

查看供应室、手

未进行灭菌效果监测不得分

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

3-2-2-1压力蒸汽火菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。

术室等部门的监

灭菌监测不完整扣2分/处。

3-2-2-2低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。

测材料

考核操作人员

3-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、火菌有关或消毒火

查看1次可疑流

流仃或暴发与消毒火菌方法相

关时，未增加监测频率与项目

5

菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、火菌方法和效果的监测频率与项

行或暴发事件处

理材料

目。

不得分

3-2-4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。

查看使用科室的

未定期监测扣2分/项；怀疑

3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。

医院感染流行或暴发与消毒剂

消毒药械监测记

录及使用情况

查看医学装备管

3-2-6相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关

10

产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总

或火菌剂有关时，未增加监测

理部门等主管部

门对消毒药械的

频率与内容扣10分；无主管

结、反馈，及时整改。

监管记录

部门的监管记录扣5分/项。

3-2-7主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。

3-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。

疑有透析液污染或发

查看近3个月相

未定期监测扣1分/月；疑有

5

生严重感染病例时增加采样点。

关监测资料

透析液污染或发生严重感染病

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。

例时未増加采样点扣5分。

3-2-10各项监测应符合卫生部2010年版血液净化操作规程的相关要求。

3-3开展必要的环境

查看近1年环境

未开展必要的环境卫生学监测

3-3-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。

卫生学监测资料

不得分

卫生学监测。

（10

10

查看1次可疑流

3-3-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加米样。

行或暴发事件处

当怀疑流行或暴发与环境卫生

分）

理材料

相关时未增加采样扣5分。

四、重点环节、重点人群与高危险因素监测100分

4-1制定重点监测和

4-1-1制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。

未制定计划扣5分；未进行风

管理计划、风险评估

10

4-1-2对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的

查看相关资料

险评估和制定控制措施扣5

及防控措施。

（10

控制措施。

分。

分）

4-2开展ICU和手术

20

4-2-1开展重症医学科导吕相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎

查看资料

未开展监测扣5分/项；手术部

部位感染监测。

（20

（VAP）和导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测，分析器械使用率、每千器械

位感染监测未按风险等级统计

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

分）

使用日感染率。

分析扣5分。

4-2-2根据医院实际情况，制定手术部位感染监测计划，开展至少一项手术

部位感染监测，按不同感染风险等级进行统计分析。

4-3制定ICU感染、

4-3-1制定针对呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、尿

手术部位感染的防控

10

管相关尿路感染（CAUTI）和手术部位感染（SSI）等预防控制的相关制度与

查阅资料

未制定相关制度扣2.5分/项。

制度和措施。

（10

措施。

分）

4-4-1开展监测的临床科室对感染防控措施的落实情况进行检查和总结，分析

科室未自查扣5分，未改进扣

4-4感染防控措施的

10

存在问题并提出改进措施。

查看相关资料

2分；主管部门未核查扣5

落实与改进。

（20

4-4-2医院感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，

分，未改进扣2分。

分）

及时反馈，并提出整改建议。

10

4-4-3医院信息系统支持感染监测的需要，并对医院决策提供参考。

现场查看

信息系统不能支持监测不得分

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

4-5-1严格掌握留置血管内导管的适应症，应每天对保留导管的必要性进行评

估，不需要时尽早拔除。

留置血管内导管适应症不明确

3

4-5-2对医护人员进行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以

扣1分；未开展培训扣1分；

及预防相关感染的教育。

医护人员感染时违规操作扣1

4-5-3患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染

分。

4-5导管相关血流感

多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

4-5-4成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静

现场杳看

染的预防和控制。

脉。

杳重症医学科

未正确选择穿刺部位扣1分；

（10分）

4-5-5中央导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大的无菌屏障预防和严格

未严格执仃无菌操作技术扣2

7

消毒皮肤。

分；未执行手卫生扣1分；未

4-5-6在导管穿刺前、更换或使用导管前后、更换敷料前后均严格执行手卫

规范进行导管敷料护理扣1

生

分；导管连接端口脏污扣2分。

4-5-7使用尢菌纱布或尢菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。

4-5-8纱布敷料每2日更换1次，透明敷料每7日更换1〜2次；敷料潮湿、

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

松动或弄脏时及时更换

4-5-9保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂

进行消毒，待干后方可注射药物。

如有血迹等污染时，应当立即更换。

o

4-6-1认真评估，严格掌握有创呼吸机使用的适应症，尽量采用无创通气。

适应症把握不严扣1分；未进

2

4-6-2对医护人员进行预防呼吸机相关肺炎的培训和教育。

行培训扣1分。

4-6-3床头抬高30-45C。

无禁忌症，床头未抬高扣1

4-6呼吸机相关肺炎

4-6-4进行诊疗护理操作时，严格执行手卫生。

分；未执行手卫生扣1分；口

的预防和控制。

（10

4-6-5用消毒剂进行口腔护理，每天至少4次。

现场查看

腔护理不规范扣1分；无菌操

6

杳重症医学科

分）

4-6-6气管内吸引时，严格执行尢菌操作规程。

作不严格扣1分；未进行拔管

4-6-7每日镇静剂中断、每日评估机械通气的必要性，及时拔管。

评估扣1分；未采取预防深静

4-6-8预防深静脉血栓形成。

脉血栓措施扣1分。

2

4-6-9重复使用的呼吸回路管道、雾化器，至少达到高水平消毒要求，每周更

重复使用的呼吸回路管道、雾

项目及基本要求

标准分

评价细则

考评方法

扣分标准

换，有明显污染时及时更换。

化器未高水平消毒扣1分，管

路脏扣1分。

1

4-7-1严格掌握留置导尿的适应症，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时

留置导尿适应症不明确扣1

尽早拔除导尿管。

分。

4

4-7-2在进行插管或集尿袋操作前，必须进行手卫生。

4-7-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连

操作前未进行手卫生扣2分；

未严格执仃无菌操作技术扣2

4-7导尿管相关尿路

感染的预防和控制。

续密闭的尿液引流系统。

现场查看

分。

杳重症医学科

抗菌药物连续膀胱冲洗预防感

（10分）

4-7-4不使用抗菌药物作常规膀胱冲洗预防感染。

染扣1分；未规范采集尿培养

4-7-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。

5

4-7-6集尿袋低于膀胱水平，不接触