脑外2区护理问题及护理措施MicrosoftWord文档.docx
- 文档编号:7339346
- 上传时间:2023-01-23
- 格式:DOCX
- 页数:23
- 大小:34.71KB
脑外2区护理问题及护理措施MicrosoftWord文档.docx
《脑外2区护理问题及护理措施MicrosoftWord文档.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《脑外2区护理问题及护理措施MicrosoftWord文档.docx(23页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
脑外2区护理问题及护理措施MicrosoftWord文档
脑外2区常见护理问题及护理措施
{现存}
高压氧
1、向患者介绍高压氧的治疗环境,使其消除紧张与恐惧心理,告诉病人进仓前勿饱食、饥饿和酗酒,一般在餐后1—2小时进仓
2、教会病人预防气压伤的各种知识,如打哈欠、捏鼻鼓气法、咀嚼法和吞咽法等,以免鼓膜被压破
3、注意病人的保暖,备好棉质衣物及棉被,避免感冒着凉
4、禁止携带易燃易爆和各种火源,如打火机、火柴、移动电话、清凉油、万花油等;禁止穿戴綪纶、氯纶、丙纶、锦纶、混纺织物等可能发生静电的衣帽,指导患者更换全棉衣物;不要将钢笔、手表、保温杯带入舱内,以免损坏
5、告诉病人如发现烦躁不安、颜面及口周肌肉抽搐出冷汗、干咳、憋气或病人自述四肢麻木、头昏、眼花、恶心、无力等应立即通知氧舱值班人员
语言沟通障碍
1、了解病人言语障碍的类型、程度
2、关心体贴尊重病人,鼓励病人克服害羞心理,大声说话,从单音节、单字开始。
3、可将日常用语、短语短句或词、字写在卡片上,让其反复朗读背诵、抄写、默写
4、鼓励家属朋友多与病人交流,营造一种和谐的亲情氛围和语言学习环境
5、适时给予肯定和鼓励,增强患者自信心。
颅骨缺损、(自我形象紊乱)
1、指导病人做好自我保护,避免抓挠手术切口,以防感染;
2、避免碰撞缺损区域,防止脑组织损伤。
尽量少去公共场所,出门戴防护帽。
3、指导病人颅骨缺损3—6个月以上方可行修补术
4、理解病人的感受,关心体贴病人,做好病人的心理护理
脑脊液漏
(1)严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化
(2)下垫无菌巾,抬高床头15-30度,耳漏者患侧卧位,防止液体逆流至颅内感染,维持到脑脊液漏停止后3日。
(3)保持鼻腔清洁、通畅,及时清除鼻前庭污垢,定时用生理盐水擦洗,在鼻前庭放置干棉球以吸附液体,浸湿后更换,并计算24小时漏量。
(4)禁忌做耳鼻道冲洗、填塞,滴药、脑脊液鼻漏者严禁经鼻插胃管或鼻导管,禁忌经患侧鼻吸痰,禁忌做腰穿。
加强口腔护理,每日2-3次,防止继发颅内感染。
(5)指导病人预防感冒,避免擤鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便,以免脑脊液压力突然升高后又降低而是脑脊液逆流。
(6)加强营养,促进漏口尽早闭合。
(7)监测体温,每6小时一次,直至脑脊液漏停止后3日,若体温异常,及时查找原因,分析是否继发颅内感染。
(8)遵医嘱使用抗菌药物并观察用药效果。
(9)做好患者及家属心理安慰。
脑脊液鼻漏
1、严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化
2、头下垫无菌巾,抬高床头15-30度,防止液体逆流至颅内感染。
3、保持鼻腔清洁、通畅,及时清除鼻前庭污垢,定时用生理盐水擦洗,在鼻前庭放置干棉球以吸附液体,浸湿后更换,并计算24小时漏量。
4、禁止擤鼻、抠鼻、冲洗、填塞,插胃管或经鼻吸痰。
5、预防感冒,禁令避免打喷嚏或咳嗽。
6坚强营养,促进漏口尽早闭合。
7监测体温,遵医嘱使用抗生素。
脑脊液耳漏
1严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化
2、头下垫无菌巾,抬高床头15-30度,患侧卧位,防止液体逆流至颅内感染。
3、保持外耳道清洁,及时清除外耳廓污垢,定时用生理盐水擦洗,在外耳廓放置干棉球以吸附液体,浸湿后更换,并计算24小时漏量。
4、预防感冒,禁令避免打喷嚏或咳嗽。
保持大便通畅,避免用力排便。
5、加强营养,促进漏口尽早闭合。
6、监测体温,遵医嘱使用抗生素。
冰毯物理降温
(1)保持病室安静,光线宜暗,室温保持在180C-200C
(2)遵医嘱使用冬眠合剂,使自主神经受到充分阻滞,肌肉松弛,消除机体御寒反应,使病人进入睡眠状态。
(3)患者取平卧位,使用冰毯物理降温,降温以肛温维持在300C-340C
(4)监测意识,瞳孔,生命体征变化Q1H。
(5)预防肺炎,心率失常,低血压等并发症的发生。
(6)加强皮肤护理,定时变更体位,防止压疮和冻疮的发生。
(7)加强呼吸道护理,适时吸痰,保持呼吸道通畅。
硬膜外/硬膜下(皮瓣下引流)
(1)正确设置引流袋高度,勿随意抬高,避免引流液逆流造成颅内感染。
(2)保持引流通畅,避免扭曲,受压,脱落,病人躁动时适当约束四肢。
(3)观察并记录引流的量,颜色,性状,并做好记录
(4)每日更换穿刺处敷料及引流袋,并严格无菌操作。
(5)搬移病人或拔管时应夹闭引流管,以免管内液体逆流引起颅内感染
(6)拔管时严格无菌操作,避免造成感染。
脑室引流
(1)正确设置引流袋高度,仰卧位时以耳屏为基线,侧卧位时以正中矢状面为基线,引流袋高度在基线上17-18cm,最高不应超过20cm,以维持正常颅内压水平。
(3)保持引流通畅,避免扭曲,受压,脱落,病人躁动时适当约束四肢。
(3)观察并记录引流的量,颜色,性状,每日引流量不超过500ml。
若短时间内引出大量血性脑脊液,提示脑室内出血,应及时报告并紧急处理。
(4)每日更换穿刺处敷料及引流袋,并严格无菌操作。
(5)搬移病人或拔管时应夹闭引流管,以免管内液体逆流引起颅内感染
(6)早期禁忌引流过快,必要时适当挂高引流袋,以免导致硬膜外,硬膜下血肿,脑疝形成。
(7)拔管前应夹闭引流管,并密切观察病情,如出现颅内压增高症状,立即报告医生开放引流管。
气管切开
(1)严密观察呼吸形态及血氧饱和度,氧气吸入(2升/min),提高动脉血氧含量,改善脑缺氧。
(2)病室清洁,通风2/日,每次30分钟。
湿式清扫,室温20—240C,湿度60-70%。
每日空气消毒2次,每次1小时。
(3)给予患者翻身叩背Q1H(由外向内由下至上),适时吸痰。
(4)盐酸氨溴索50ml以2-3滴/分持续泵入气道,保持气道湿化。
根据痰液的粘稠度调整氨溴索每分钟的滴注速度。
(5)气管切开换药每日2次。
消毒并更换内套管2次。
(6)吸痰前使用的吸痰罐每4小时更换一次,吸痰后使用的吸痰罐24小时更换一次。
吸痰管一用一更换,吸痰时边旋转边提拉边抽吸,每次吸痰不超过15秒。
(7)雾化吸入2次/次。
(8)气管套管系带松紧适度,以能容纳一指为宜,系带保持清洁干燥。
(9)定时气囊放气减压,气囊每4-6小时放气一次,每次5-10分钟,防止造成气管壁溃疡及穿孔。
意识障碍:
1体位:
侧卧位或头偏向一侧,抬高床头15-30度,以利颅内静脉回流,减轻脑水肿。
2、加强呼吸道管理,应保持呼吸道通畅,给与氧气吸入。
取下义齿,清除口鼻分泌物、痰液及呕吐物,以免进入呼吸道造成梗阻或肺炎发生。
3、做好生活护理,口腔护理2/次,
(1)观察患者意识,瞳孔及生命体征的变化,多功能心电监护Q1h
(1)遵医嘱氧气吸入2L/分
(2)遵医嘱留置尿管,观察尿量变化并记录尿量。
(3)保持呼吸道通畅,床头抬高15-30度,平卧位头偏向一侧或侧卧位,及时清理口鼻异物、分泌物,防止误吸。
(4)加强床旁保护,加床档,躁动者采取适当的约束措施,防止坠床。
(5)进行皮肤护理,每小时翻身拍背一次,防止压疮发生。
(7)口腔护理2/次。
(8)眼睑不能闭合者给予生理盐水潮湿纱布遮盖。
(9)营养供给:
不能经口进食者给予鼻饲饮食,必要时静脉给予高营养如:
脂肪乳、复方氨基酸等。
(10)监测水电解质、维持酸碱平衡,记录24小时出入量。
(11)保持大小便通畅
(10)做好交接和记录。
雾化吸入
(1)雾化吸入延长管一人一用,避免交叉感染
(2)水槽内用新制备的冷开水,禁用温水、盐水。
(3)雾化时间每次20分钟,不能过长过短,以免降低肺泡泡沫表面张力,造成湿肺。
(4)指导患者用嘴吸气,用鼻呼气。
(5)告知患者家属勿私自调节雾量及时间
(6)雾化器用后,水槽内的水倒净,干燥保存。
(7)螺纹管和储药罐用后在含500mg有效氯的消毒液中浸泡30分钟,清水冲净后备用。
头痛
(1)评估头痛的原因、性质、部位、持续时间、伴随症状。
(2)保持病室安静,减少外界不良刺激,进行各项处置时,动作轻柔,避免增加病人的痛苦。
严密观察意识,瞳孔的变化,应用多功能心电监护监测患者的生命体征。
(4)指导患者卧床休息,抬高床头15-30度,以利颅内静脉回流,减少不必要的活动,以免加剧头痛程度。
(5)遵医嘱氧气吸入Q1H.2L/分,提高动脉血氧含量,减轻脑水肿,缓解头痛。
(6)遵医嘱按时应用脱水剂甘露醇250mlQ8h,止血药氨甲环酸0.5gq12h,必要时使用止痛药,如盐酸曲马多、安痛定,并记录用药效果。
(7)对病人的疼痛表示理解,指导家属给于适度关怀,并指导患者分散、转移对疼痛注意力的方法以缓解头痛,如听轻松音乐,与他人聊天等。
高血压
(1)监测血压变化Q1h
(2)保持病室安静,减少探视,保持情绪稳定
(3)指导患者进食低盐低脂、高蛋白(鸡汤鱼汤去油),富含高纤维素的食物(如蔬菜汁、果汁)清淡易消化饮食,
(4)遵医嘱使用降压药物。
口服非洛地平缓释片5mgQD。
严重者遵医嘱硝普钠50mg,5%葡萄糖50ml以5ml/h持续泵入,维持血压在140/90mmHg左右。
(5)保持大便通畅。
高血糖
(1)遵医嘱给予准确输入液体加胰岛素,双人核对,准确无误,
(2)定时检测空腹血糖
(3)给予糖尿病饮食
体温升高
(1)监测体温变化Q4h并记录
(2)予以清淡易消化流食
(3)给予病人饮水1500-2000ml,以促进体内代谢产物的排泄
(4)病室定时通风换气,每次30分钟,保持室内空气清新,温湿度适宜,减少探视。
(5)体温超过39度,根据病情遵医嘱行物理药物降温,出汗时及时用毛巾擦拭并更换衣被,注意保暖防止着凉。
降温后半小时测温,评价降温效果。
(6)口腔护理2次/日。
便秘
(1).评估大便次数形态
(2).增加进食纤维与含量(蔬菜汁、果汁等)
(3).腹部按压,辅助肠蠕动,顺时针、逆时针各30次,每日2次。
(4)每日饮水保持在1200ml/d.必要时甘油灌肠剂110ml射肛。
头晕
(1)绝对卧床休息,抬高床头15—30度
(2)严密监测意识,瞳孔,生命体征,及时记录
(3)遵医嘱氧气吸入2L/分
(4)保持病室安静,减少外界不良刺激,保持心情愉快,情绪稳定,避免精神紧张,适当安排陪护探视,使病人感受到亲人的关心。
(5)将物品放于患者取用方便处,防止坠床/跌倒。
指导患者做起或下床时动作要缓慢,陪护人员在旁搀扶。
焦虑(与知识缺乏有关)
(1)给病人及家属提供有关疾病,治疗及愈后的信息
(2)多与病人沟通交流,做心理护理,介绍一些同种病人治愈的例子,使其树立战胜疾病的信心。
(3)寻求家属的支持,避免不良刺激
肋骨骨折
(1)平卧位、右侧卧位,左侧禁忌剧烈扣背。
(2)翻身时动作缓慢,右侧翻身。
(3)胸带外固定
睡眠形态紊乱
(1)评估睡眠形态紊乱的类型
(2)保持病室安静,舒适,减少探视,光线适宜,给患者创造一个利于睡眠的环境
(3)加强与患者的沟通,避免不良刺激,保持情绪稳定,有助于睡眠
(4)睡前热水泡脚,喝热牛奶等方法促进睡眠
氧气吸入
(1)保持用氧湿化,每日更换湿化水一次。
湿化水用24h内冷开水或蒸馏水。
(2)每三日更换氧气湿化瓶一次
(3)保持氧气管道的通畅,勿打折受压
(4)加强宣教,告知患者氧气吸入的目的和注意事项,病室内禁止使用明火,以防引起爆炸,勿私自调节氧流量,私自摘下吸氧管,吃饭饮水时取下,防止咽下过多气体,引起腹胀。
留置胃管(鼻饲)
(1)保持胃管通畅,勿打折,受压,弯曲。
(2)妥善固定,避免牵拉,防止导管脱出。
(3)喂食高蛋白,高维生素,无刺激性流食,如:
牛奶,鱼汤,鸡汤,蔬菜汤等。
(4)每次饲食前必须回抽胃液,以确定胃管是否在胃内,并检查胃残留物,每次喂食量不超过200ml,间隔时间不小于两小时,5-6次/天,温度在380C-400C.喂食前后用温开水冲洗,防止食物残渣堵塞胃管。
(5)鼻饲时及饲食后抬高床头300C,或协助病人取坐位,鼻饲后尽量避免吸痰、翻身和拍背,以防止胃内容物返流入呼吸道。
(6)鼻饲速度应缓慢,过快易刺激咽喉部,引起咳嗽,同时易致返流。
(7)每日评估留置胃管的必要性。
留置导尿
(1)严格无菌操作,尿道口护理2/日
(2)保持尿道系统的密闭性,保持尿管通畅,勿打折,扭曲、受压。
(3)观察尿液的颜色,性质,量等并做好记录。
(4)定时夹闭尿管,Q4h开放,训练膀胱功能
(5)更换尿袋每3日一次,抗返流尿袋每周1次,尿袋的高度低于耻骨联合水平,以免尿液逆流,引起感染。
(6)翻身时,尿管预留长度,避免牵拉。
(7)遵医嘱膀胱冲洗2/日
(8)每日评估留置尿管的必要性,及早拔管。
多功能心电监护
(1)保持导线通畅,防止牵拉
(2)密切观察心电监护的各项指标Q1h,发现异常,及时报告医生
(3)观察电极片处皮肤情况,定时更换,防止损伤局部皮肤、
(4)袖带及时松解,观察皮肤情况,防止由袖带捆绑时间过长导致的压疮。
静脉留置针
(1).每三天更换一次,严格无菌操作。
标示清楚,注明留置时间。
(2).避免穿刺肢体下垂,受压剧烈活动。
勿抓绕输液贴。
(3).严密观察穿刺部位有无红、肿、热、痛
(4).保持穿刺部位清洁、干燥,透明贴膜如有潮湿、脱落应随时更换。
(5).发现管路不通如有血凝块,严禁冲管,以免形成血栓,应拔除重新穿刺。
肝素帽或延长管内有回血应及时更换。
(6)每日输液结束时使用生理盐水或肝素钠封管。
(7)每日评估使用静脉留置针的必要性。
深静脉置管
(1)锁骨下静脉导管留置时间一般以30天为宜。
(2)留置导管期间,使用透明贴膜保护穿刺部位,每周换药1次,如贴膜潮湿、污染、破损、脱落时应立即更换。
。
每次换药前评估穿刺点有无红肿、渗出,严格无菌操作,洗手,戴无菌手套,换药时应认真消毒穿刺点及皮肤,换药后应注明换药时间。
(3)静脉导管的连接帽每次使用前应确认其完整性。
肝素帽每3天更换1次,有血液回流至肝素帽内或有血液污染时应立即更换,更换时应严格遵循无菌技术操作要求。
(4)患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把牵拉导管及浸入水中。
(5)每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。
躯体移动障碍
(1)做好基础护理,生活护理
(2)向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系,共同制定训练方案,促进肢体功能恢复
(3)患肢被动功能锻炼3/日,15分钟/次
(4)患肢保持功能位。
1、保持各关节功能位置:
如指导病人肩、肘、腕、髋关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动,每日可进行2~3次,每次4~5分钟,不可用力过大,防止扭伤或骨折。
2、经常翻身:
如教会病人以健手为着力点,健肢为支点在床上进行上下移动,将健手抓住床边护栏,健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身
自理能力缺陷
(1)自理能力评分20分
(2)做好基础护理,保持床单位清洁、平整、干燥、无渣屑
(3)加强生活护理,予患者洗手,泡脚,排便。
(4)协助翻身,预防压疮。
知识缺乏与疾病愈后有关
(1)给病人提供有关疾病、治疗以及预防的相关信息
(2)多与病人沟通、交流,做心理护理,相关战胜疾病的信心
(3)请同种疾病治愈的患者现身说法,增强患者战胜疾病的信心
应激性溃疡出血
1、有胃肠道出血,立即停止使用肾上腺皮质激素。
2、绝对卧床休息,置病人于休克体位,并注意保暖,密切观察生命体征变化,建立静脉通路,以备补液、输血。
3、禁食水,静脉点滴奥美拉唑60mg12h抑酸和止血药氨甲环酸0.5gq12h、立止血1ku肌注或静注等。
4、出血停止后24小时可给予少量多次的高热量、高蛋白、多种维生素、无刺激、无渣温凉流质饮食,以中和胃酸,防止饥饿性收缩。
5、严密观察病情变化,定时测量生命体征,建立重症记录,并注意观察呕吐物及大便次数、量、颜色,观察尿量及四肢温度,了解病情变化。
6、严格执行医嘱,输液原则:
先盐后糖,先晶后胶,并根据病情调节滴速。
7、输血时,严格执行查对制度及无菌技术,并注意观察有无输血反应。
8、做好口腔护理及皮肤护理,防治口腔粘膜溃疡及压疮发生。
9、保持病室空气新鲜,整洁安静,防止交叉感染。
直肠造瘘
(1)保持造瘘口周围皮肤清洁干燥,每日用温水擦洗,防止皮肤感染。
(2)骶尾部垫软枕,每2小时协助翻身,更换体位,局部按摩。
(3)指导病人穿宽松的内衣,防止皮肤擦伤,引起感染。
(4)多食低糖、低盐、低纤维素、低脂肪、高蛋白易消化的半流食。
避免进食过稀和含粗纤维过多的食物,以豆制品、蛋、鱼为好,禁用含糖量过高的食物.
(5)大便次数较多时适当服用止泻剂,有规律的进行肛门口肌肉的收缩活动,可有效的控制排便次数,提高患者生存质量。
{潜在}
感染的危险:
头部伤口感染
(1)给予患者头枕康惠尔泡沫敷料贴,如有污染、潮湿及时更换。
(2)保持枕套清洁干燥,如有污染及时更换。
(3)定时改变头部卧位,防止伤口受压,观察伤口有无红肿渗出。
(4)监测体温变化
(5)遵医嘱使用抗生素
肺部感染
A.病室清洁,湿式清扫,温湿度适宜,通风2/日,30分钟/次
B.口护2/日,防口臭,口腔溃疡及口腔炎发生
C.氧气湿化瓶三天一换,湿化水每日更换一次
D.有效排痰,保持呼吸道通畅,双时翻身叩背,必要时吸痰,严格无菌操作
E.遵医嘱进行细菌培养、药物敏感实验,根据药敏结果合理使用抗生素。
泌尿系感染的危险
A保持尿道系统的密闭性,保持尿管通畅,避免打折、扭曲、受压。
B尿道口护理2/日。
C普通尿袋没3天更换1次,抗反流尿袋每周更换一次,尿液血性每日更换。
C妥善固定尿袋,位置低于耻骨联合,防止尿液回流。
D遵医嘱予膀胱冲洗2/日
E嘱病人多饮水
F遵医嘱必要时使用抗生素
有低血压的危险
(1)密切观察患者的血压变化,每半小时测量血压一次
(2)指导患者勿私自调节速度
(3)发现低血压,应立即减少硝普钠的用量或通知医生停用。
(4)用药期间需严密监测血压和心率,指导患者体位改变时动作宜缓慢或有人搀扶,防止体位性低血压发生,防止病人摔倒或坠床。
有低血糖的危险
1)遵医嘱准确输入液体及胰岛素,抽吸胰岛素剂量要准确,双人核对无误方可注射或静脉输入,速度不可过快
2)定时检测空腹血糖变化
3)遵医嘱准时注入精蛋白锌胰岛素12u,注射后15—30分钟进餐,严格消毒防止感染,经常更换部位,防脂肪萎缩。
4)注意观察患者有无低血糖的症状:
心慌、出汗、乏力等
5)发现低血糖,立即通知医生,及时调整胰岛素用量或停用。
必要时鼻饲或静脉补充含糖液体。
潜在的并发症(低颅压性头痛)
1.严密观察意识,瞳孔,生命体征的变化
2.评估头痛的原因、性质、部位、持续时间、伴随症状(表现为剧烈头痛`眩晕`伴呕吐`厌食`血压偏低等)。
3.观察脑脊液漏的情况,记录脑脊液的量,于鼻孔外耳道安放干棉球,浸透后及时更换,24小时计算棉球数,估算脑脊液漏出量。
4.一旦发生低颅压性头痛,指导患者卧床休息,抬高床尾15-30以改善脑脊液循环,使颅内压上升。
嘱病人多饮盐水,每日2000-4000,必要时静脉补充盐水。
避免进食生冷,过热食物,以免血管痉挛加重病情。
5.头痛不能缓解者,遵医嘱给予镇痛药物处理
6.
(1)严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。
7.
(2)注意观察头痛的部位、性质及伴随症状。
8.(3)指导病人卧床休息,避免大幅度改变体位和头位。
9.(4)可取头低脚高位,抬高床尾23-300,以改善脑脊液循环,使颅内压上升。
10.(5)嘱病人多饮盐开水,每日2000-4000ml,必要时静脉补充生理盐水。
11.(6)避免进食过冷过热食物,以免血管痉挛加重病情。
12.(7)头痛不能缓解者,遵医嘱适当给予镇痛药物。
脑疝的危险(颅内出血的危险)
(1)保持病室安静,减少外界不良刺激,适当安排陪护探视,使病人感受到亲人的关心。
(2)严密观察意识,瞳孔的变化,高颅压三主征及肢体活动情况,应用多功能心电监护监测患者的生命体征Q1h。
(3)抬高床头15-30度,促进颅内静脉回流,减轻脑水肿发生。
(4)遵医嘱氧气吸入Q1H.2L/分,提高动脉血氧含量,改善脑缺氧,减轻脑水肿。
(5)遵医嘱按时应用脱水剂甘露醇250mlQ8h和止血药氨甲环酸0.5gvgttq12h
(6)准确记录尿量
(7)保持大便通畅,防腹压增加
(8)做好手术准备。
(9)做好患者家属的心理安慰,保持情绪稳定。
应激性溃疡的可能
(1)严密观察生命体征变化,观察有无头晕、咖啡色胃内容物,黑便等出血症状
(2)向患者家属讲解消化道出血的原因,安慰患者,消除紧张心理。
(3)遵医嘱给予鼻饲饮食,避免刺激性食物。
(4)遵医嘱使用H2受体阻滞剂及止血药物如用奥美拉唑60mg静脉点滴Q12h、氨甲环酸0.5gq12h。
(5)每次鼻饲前抽取胃液,如胃液呈咖啡色或病人有呃逆、腹部饱胀等症状,应立即通知医生,给予相应的处理。
(1)严密生命体征变化,有无咖啡色胃内容物、黑便等
症状。
(2)讲解消化道出血的原因,安慰家属。
(3)协助患者进营养丰富易消化流食,避免刺激性食物。
(4)遵医嘱奥美拉唑钠60mg静脉输入Q12H。
(5)患者有呃逆、腹胀时,及时通知医生
有坠床的危险
(1)患者跌倒坠床危险因素评分8分。
(2)床头挂警示标识,并告知家属其意义。
(3)加双侧床档及约束带保护患者。
(4)向家属宣教不要自行放下床档,家属离开时告诉护士
有压疮的危险
(1)患者压疮危险因素评分6分。
(2)床头挂警示标识,建皮肤翻身卡。
(3)保持床单位清洁干燥,平整、无渣屑。
(4)Q1h翻身一次,掌握翻身技巧,避免拖、拉、拽。
取侧倾30度体位。
(5)骨突出部位,压红部位,及时给与康惠尔减压贴保护
(6)尿道口用柔软棉布包裹,渗湿后及时更换,减少尿液刺激
(7)全身使用电气褥。
(8)加强营养丰富的流食
管路滑脱的危险
(1)评估患者管路滑脱的可能性,患者管路滑脱评分26分。
(2)床头挂警示标识,向患者家属宣教防止管路滑脱的重要意义。
(3)采取防范措施,协助患者翻身时防止牵拉尿管、胃管。
(5)气管套管松紧适宜,以能容纳一指为宜。
(6)必要时采取约束,并向家属做好解释。
(7)掌握管路滑脱的应急预案,一旦发生管路滑脱,立即采取紧急措施,避免患者身体健康受到损伤,或将损伤降之最低
有静脉炎的危险
1、严格执行无菌操作原则,以防感染
2、对血管壁有刺激性的药物,输入前应充分稀释并减慢输入速度。
3、静脉使用应有计划,经常更换输液部位,以保护静脉。
选择适宜的血管:
一般选择粗直的血管,避开关节和细小血管。
4、使用静脉留置针时应选择无刺激性或刺激性小的导管且留置时间不宜过长,留置针每3日更换一次
5、严密观察穿刺部位,有无红肿热痛现象
6、指导患者保持穿刺部位清洁,避免穿刺侧肢体剧烈活动及肢体下垂。
潜在的营养失调(低于机体需要量)
(1)向患者家属讲解合理饮食与疾病治疗的知识
(2)加强营养予以高蛋白高维生素流食:
如鸡汤、鱼汤、蔬菜汁、果汁等,少量多餐,每2小时一次每次200ml
(1)遵医嘱给予静脉高营养,如氨基酸、脂
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 脑外 护理 问题 措施 MicrosoftWord 文档
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)