个体诊所申请范本模板.docx
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个体诊所申请范本模板.docx
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个体诊所申请范本模板
个体诊所申请
申请人:
填表日期:
联系电话:
安定区卫生和计划生育局制
注:
此表填写一式三份
设置医疗机构申请书
(个体诊所专用)
被申请机关:
设置申请人:
设置申请人住址:
申请核定内容
类别:
名称:
地址:
所有制形式:
房屋面积:
床位:
服务对象:
诊疗科目:
投资总额:
注册资金(资本):
其它:
提交资料目录
1、开办门诊部个人申请一式四份
2、在名医生身份证复印件,毕业证、结业证,医师资格证
3、平面图一式四份
4、仪器设备情况一式四份
5、
6、
设置申请人签字:
年月日
一、个体诊所设置人情况
姓名
性别
出生年月日
专业
医学专业技术职称
学历
学位
毕业院校
毕业时间
医师资格级别
类别
医师资格证书编号
执业医师证书编号
户口与
所在地
身份证号
居住地址
简历
提交证件:
1、身份证2、毕业证3、技术职称证
4、医师资格证及医师执业证
5、非在职证明(如:
待业证退休证)
二、证件粘贴纸
身份证粘贴处
职称粘贴处
毕业证粘贴处
证件粘贴纸
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸
护士资格证粘贴处
护士执业证粘贴处
证件粘贴纸
医师资格证粘贴处
医师执业证粘贴处
证件粘贴纸
护士资格证粘贴处
护士执业证粘贴处
个体医疗机构工作人员名录
单位:
姓名
年龄
性别
族别
学历
毕业学校
专业
职称
执业证取得时间
执业范围
窗户
窗户
窗户
诊断室
护士值班室
大厅
窗户
藏药室
大门
注射室
西药室
大醉
仓库
病房
平面图
三、诊所内部设置平面图
图纸粘贴处
序号
名称
数量
出厂日期
备注四、仪器设备情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
五、卫生行政部门受理意见
经办单位意见
签字:
年月日
主管局意见
签字:
年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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