国际肾脏病会连续性肾脏替代治疗的共识.docx
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国际肾脏病会连续性肾脏替代治疗的共识
2008国际肾脏病会"连续性肾脏替代治疗的共识"
自1977年Kramer开展连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)技术以来,连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)正以不断增长的速度在全世界范围内应用。
目前约1/4ARF患者应用CRRT治疗。
虽然使用率增加,但治疗应用无公认的标准,不同透析中心实践模式各不相同,得出的治疗结果也相互矛盾。
另外,由于临床试验开展不够充分,故缺乏进一步研究的指南。
国际上有关专家正在着手汇集大量研究者和专家的意见,制定急性透析的质量倡议(acutedialysisqualityinitiative,ADQI)。
我国近年来CRRT技术也在迅速普及,但同样存在很多不规范的做法。
为追求更高治疗质量,规范治疗实践,本文综述国内外文献,并结合部分临床实践经验,形成意见,供讨论修改,以臻逐步完善,形成临床实践专家共识或临床实践指南。
一、定义和命名
CRRT是指任何一种体外血液净化治疗方法,目的是替代受损的肾功能,治疗持续较长时间,每天应用或计划应用24h,包括缓慢连续超滤(SCUF)、连续静-静脉血液滤过(CVVH)、连续静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、连续静-静脉血液透析(CVVHD)、CHFD、HVHF、CPFA等技术。
二、适应证
(一)肾脏疾病
重症急性肾衰竭(ARF):
伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多容量或毒性物质的情况,如ARF合并严重电解质、酸碱代谢紊乱、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、血流动力学不稳定、外科手术后、严重感染。
慢性肾衰竭:
合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定。
(二)非肾脏疾病
多器官功能障碍综合征
全身炎症反应综合征
ARDS
挤压综合征
乳酸酸中毒
急性坏死性胰腺炎
心肺旁路
慢性心力衰竭
肝性脑病
药物或毒物中毒
严重液体潴留
需要大量补液
电解质和酸碱代谢紊乱
三、治疗剂量
(一)剂量判定指标
Kt/V值与ARF患者预后的关系还未确定。
以血尿素氮、血清肌酐或尿量改变作为疗效指标存在一定的局限性,新的指标如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C等仍需进一步验证其作用。
临床开始CRRT时,可根据患者基本情况,确定监测的生物学指标,初步制定CRRT清除率,以后再根据治疗效果进行调整。
对于单纯的血液滤过,某一标记物的超滤速度和滤过系数可用于清除率测定。
对于其他治疗模式,测定清除率需要测量透析液及超滤液流量和浓度。
清除率应考虑体表面积因素或溶质分布容积以及残余肾功能。
(二)剂量
根据CRRT应用研究,较高的透析剂量对重症ARF患者可能有益。
与20ml/(kg·h)相比,剂量为35ml/(kg·h)的CVVH可改善ARF患者的存活率。
在所有的持续性治疗期间应该每日监测设定的清除率。
越来越多的证据显示增加CRRT强度可改善生存率,但间断治疗与连续治疗或连续治疗的不同方案间疗效的差异尚未明确。
(三)模式
1.CRRT与IHD
有大量的文献对CRRT和IHD进行比较,持续治疗的优点是由于缓慢持续的液体及溶质的清除,使得血流动力学更稳定,最终可以获得更多的液体清除和更持久的溶质控制。
但这些研究多是回顾性或非随机的前瞻性,故仍不能就CRRT较IHD更有益得出强有力的结论,需要进一步研究。
但对于重症ARF患者,特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选CRRT治疗。
2.清除方式
理论上选择有对流成分的CRRT模式应该增加中等分子的清除率。
在CRRT时是采用对流(CVVH)、弥散(CVVHD)、或对流加弥散(CVVHDF)清除溶质,目前还没有足够证据证明哪一种方式更好。
(1)溶质
小分子溶质的清除率通常与血滤器/血液透析器流出液流速成比例。
对于这些溶质,增加透析液流速或者增加超滤速度可能增加清除率。
在持续血液透析中,除了使用高流量(>2.5L/h)透析液的情况,当血流速度大于100ml/min时,溶质清除率受血流速影响最小。
在持续血液滤过,血流速度可能需要随超滤速度增加而增加,以保持合适的滤过分数。
由于溶质分子量增加,通过增加透析液流量来增加弥散清除率的作用逐渐减少。
可以通过增加血流速度、增加超滤速度、使用高超滤系数的滤器/血液透析器(增加滤过/反向滤过)或者使用更大面积的血液透析器来增加清除率。
(2)容量处理
通过利用较高的超滤系数的血滤器、增加血室流体静压或者增加透析液室的负压来增加液体清除(超滤速度)。
增加血流速度或者滤器后管路加压可能增加血室流体静压。
不提倡后一种方法,因为会增加凝血的风险。
在无泵系统中,降低收集袋的高度或者应用泵或负压吸引施加负压可能减少超滤液室压力。
(四)治疗开始时机
急性肾衰竭:
目前仍没有充分的依据来确定进行CRRT的适宜时机。
早期开始CRRT可能改善部分患者的预后,但也可能使部分患者风险增加。
但如患者GFR急剧下降,出现显著的血液动力学改变及代谢紊乱如容量负荷过多、高钾血症时,需开始CRRT治疗。
由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差,故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。
慢性肾衰竭:
可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准,如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定等。
(五)CRRT停用指征(转变为另一种治疗形式或停止治疗)
只要严重的急性肾衰竭仍存在,就应该继续肾脏替代治疗。
四、透析膜
(一)透析膜的选择
选择CRRT滤器时要考虑到膜对溶质的清除率和膜的生物相容性。
应使用高通透性合成膜,并根据治疗模式的不同(如高容量血液滤过和缓慢的低效透析)选择不同滤器。
血滤器可吸附细胞因子及其他脓毒血症相关介质(如血小板活化因子、肿瘤坏死因子)。
通过处理透析膜的整体厚度,对流治疗可能增加吸附能力。
透析膜结合位点的迅速饱和可能限制吸附。
但细胞因子水平的变化与临床益处的关系尚未阐明。
(二)透析膜功能评估
跨膜压监测和尿素滤过系数测定、尿素平衡比以及滤过分数可能都可用于评估滤器功能。
五、血管通路
(一)动-静脉(AV)血管通路
由于动脉穿刺易引起血管损伤、出血、栓塞、假性动脉瘤形成和感染等,故不主张连续性动-静脉血液滤过(CAVH)治疗。
(二)深静脉置管
CRRT常用的血管通路包括颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管,选择穿刺部位时要考虑血流量、再循环率、栓塞、感染的可能性及插管的难易程度。
右侧颈内静脉插管的再循环发生率最低。
颈内静脉插管栓塞及后期狭窄的发生率低于锁骨下静脉插管,股静脉插管感染的几率较大。
如果可能的话,应该避免锁骨下静脉作为成人CRRT血管通路。
在婴儿和年幼的儿童股静脉血栓形成是一重要的问题,因此如果可能的话应该避免使用股静脉。
中心性静脉导管插入时应该严格无菌操作。
建议通过超声引导和专业血管通路人员置管。
将股静脉导管的尖端置于下腔静脉,锁骨下或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜。
聚亚胺酯导管是较好的CRRT血管通路。
(三)自体内瘘和移植血管
不推荐自体动静脉内瘘和移植血管用于CRRT
六、抗凝
(一)CRRT抗凝剂的选择
CRRT患者首选抗凝剂目前没有一致意见,应该决定于患者特征、本单位专长、护理方便性、监测简易性(床边还是特殊实验室测试)和有药物批号(包括预备的特殊置换液)。
肝素全身抗凝(标准肝素、低分子量肝素或合成类肝素)、或直接凝血抑制因子(水蛭素和阿加曲班)对于高出血风险的患者应该尽量避免。
对于自身抗凝或有出血高风险的病人,有一致意见认为无抗凝剂CRRT可以成功进行,不过管路寿命可能小于24h。
(二)抗凝监测
必须进行抗凝安全监测。
在肝素抗凝期间,应该定期测定活化凝血时间(ACT)和体内APTT。
另外,应该常规测定血小板以监测HIT。
在枸橼酸盐抗凝期间,应该频繁测定滤器后和血清离子钙水平以准确地判断枸橼酸盐和含钙溶液的剂量。
应该定期监测有枸橼酸盐蓄积高风险的病人的体内酸碱平衡。
不能将局部肝素-鱼精蛋白抗凝用于有鱼精蛋白蓄积风险的患者。
低分子量肝素和合成类肝素需要定期监测抗Xa因子活性。
如果患者出现HIT,那么必须停止肝素和低分子量肝素抗凝。
如果HIT不伴全身反应,则可以使用局部的枸橼酸盐抗凝。
超滤率的变化是判断滤器有无凝血的重要指标。
七、液体组成及处理
(一)置换液和透析液的组成
置换液或透析液的离子浓度应能够满足生理需要,不建议使用高糖液体,因可引起高血糖症。
(二)缓冲系统
研究发现乳酸盐和碳酸氢盐都能纠正多数CRRT患者的代谢性酸中毒。
乳酸盐对多数的CRRT患者是有效的缓冲液。
已经存在乳酸酸中毒或肝功能障碍时不提倡使用乳酸盐。
碳酸氢盐推荐给乳酸酸中毒和(或)肝功能衰竭以及高容量血液滤过患者使用。
可联机制造碳酸氢盐置换液或透析液。
使用碳酸氢盐缓冲液要注意发生高钠血症和高血容量的可能。
目前不提倡使用醋酸盐缓冲液。
多数未按pH而是按凝血指标给药的枸橼酸盐的使用与代谢性碱中毒和代谢性酸中毒均相关。
(三)物理性质
必须使用无菌置换液。
除了高通量透析由于反向滤过透析液应该是基本无菌的,CRRT透析液细菌学要求尚不明确,是否用超纯透析液目前尚无定论。
多数患者在CRRT过程中体温下降,低于35°C应该避免,但是现有数据不能对是否CRRT液体应该加温作出建议。
(四)液体用法
前置换能够获得更高的超滤量,减少滤器凝血,这对高容量CVVH尤其重要。
对于多次发生滤器凝血的患者可考虑前稀释,体外清除率受限时,在血流量稳定的情况下可联合后稀释。
(五)液体平衡
有证据表明容量超负荷与不良结局有关,应该避免容量超负荷,特别是伴急性肺损伤的患者。
血液滤过
血液滤过(hemofiltration,HF)是血液净化的新技术。
经过15年的临床实践,证实血液滤过在控制顽固性高血压、纠正心功能不全、清除过多液体、治疗期间副反应和心血管状态稳定性、中分子物质清除等方面均优于血液透析。
目前公认血液滤过是治疗肾功能衰竭的一种完全有效的肾脏替代疗法。
一、原理
血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计,将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中,当血液通过滤器时,血浆内的水分就被滤出(类似肾小球滤过),以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
由于流经滤过器的血流仅有200~300ml/min(只占肾血流量的1/6~1/4),故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量,需在动脉端用血泵加压,以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压,一般限制在66.66kPa(500mmHg)以内,使流过滤器的血浆液体有35%~45%被滤过,滤过率达到60~90ml/min(约为肾小球滤过率的1/2~3/4)。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*(*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度)和血流量,每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果,为了补偿被滤出的液体和电解质,保持机体内环境的平衡,需要在滤器后(前)补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
血滤与血透主要区别在于:
血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除,其清除效能很差。
正常人肾小球对不同分子量的物质如肌酐和菊粉的清除率几乎都一样。
血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理,以对流的方式滤过血液中的水分和溶质,其清除率与分子量大小无关,对肌酐和菊粉的清除率均为100~120ml/min。
故血滤在清除中分子物质方面优于血透,与正常人肾小球相似。
二、血液滤过的装置
(一)滤器基本结构和透析器一样,有平板型和空心纤维型,滤过膜是用高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构所支持的超薄膜,膜上各孔径大小和长度都相等,故血滤时溶质的清除率与其分子量无关。
滤过膜特点①由无毒无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成;②截留分子量明确,使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内;③高滤过率;④不易吸收蛋白,以避免形成覆盖膜,影响滤过率;⑤物理性能高度稳定。
目前常用滤过膜见表45-4。
(二)置换液成分血滤时由于大量的血浆被滤出,故必须补充一定置换液,其成分可因人因地而异(表45-5)。
由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差,故需要相当交换量才能达到治疗目的,但究竟每次需要多少,尚有争论。
表45-5通常置换液配方
成 分剂量(mmol/L)成 分剂量(mmol/L)
Na+140~150Mg2+0.5~1
K+0~2乳酸钠40~45
Cl-104~118醋酸钠35~40
Ca2+1.875~2.125葡萄糖0~2g/L
(三)交换量计算方法
1.标准固定量 每周3次,每次20L,可达到治疗目的。
2.尿素动力学计算法此法可使蛋白质摄入量不同患者的尿素氮在每次治疗前维持理想水平,其计算法为:
每周交换量(L)=每日蛋白质摄入量(g)×0.12×7
0.7(g/L)
0.12为摄入每克蛋白质代谢所产生的尿素氮克数,7为每周天数,0.7为滤过液中平均尿素氮浓度。
3.体重计算法 Baddrmns等提出一个公式,要把尿素氮浓度降低一半,每次治疗量为:
V1/2=0.47×BW-3.03
4.残余肾功能计算法使患者总的清除率维持在5ml/min以上,因为1ml的置换液等于1ml滤过液的尿素清除率,如果患者残余肾功能是0,那么每天需要7.2L的置换量才能维持患者的清除率在5ml/min。
5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d
通常血滤治疗的交换量每周为60~90L即相当于6~9ml/min的清除率,如果患者的残留肾功能是5ml/min,则血滤的清除率则可达10ml/min以上。
为了减少大量输液带来的并发症,最近Shaldon采用溶水线(on-livesystem)输液系统,在血滤时直接用自来水经软化、炭滤、加热、反渗后制成清洁水,经比例泵与浓缩的置换液混合,再经双重过滤后直接用管道输入体内。
其优点是:
不需要用容器,减少污染,降低费用。
三、血滤方法
(一)前稀释法置换液在滤器前输入,其优点是血流阻力小,滤过稳定,残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。
但由于清除率低,要大量置换液(50~70L/次)。
目前已不使用。
(二)后稀释法置换液在滤器后输入,减少了置换液用量(20~30L/次),提高了清除率。
目前普遍采用此法。
(三)连续动-静脉血滤(CAVH) CAVH不用血泵和血滤机,直接与患者的动、静脉相接,利用动-静脉压力差和重力的作用产生超滤。
四、适应证
基本上与血透相同,适用于急、慢性肾功能衰竭,但在下列情况血滤优于血透。
(一)高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰,被列为血透禁忌证,而血滤则可以治疗心衰。
因为①血滤能迅速清除过多水分,减轻了心脏的前负荷;②不需使用醋酸盐透析液,因而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力;③血滤脱水过程中,虽然血容量减少,但外周血管阻力却升高,因此心搏出量下降,减轻了心脏负荷;④血滤时血浆中溶质浓度变动小,血浆渗透压基本不变,清除大量水分后,血浆蛋白浓度相对升高,有利于周围组织水分进入血管内,从而减轻水肿。
(二)顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达50%(高肾素型),而血滤治疗时,可降至1%,有的可停用降压药。
血压下降原因除有效清除过量水、钠外,可能还有其他原因。
有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素Ⅱ,发现两者的浓度相近,表明血滤能清除血浆中的某些加压物质。
另一方面血滤时,心血管系统及细胞外液容量均比较稳定,明显减少了对肾素-血管紧张素系统的刺激。
(三)低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人,其心血管稳定性明显优于血透,血透治疗期间低血压发生率达25%~50%,但在血滤治疗时低血压发生率可降至5%。
其原因为①血滤时能较好地保留钠,在细胞外液中能保持较高水平的钠以维持细胞外液高渗状态,使细胞内液向细胞外转移,即使在总体水明显减少的情况下,仍能保持细胞外液容量稳定;②血滤时血容量减少,血浆中去甲基肾上腺素(NA)浓度升高,使周围血管阻力增加,保持了血压稳定,而血透时NA则不升高;③血滤时低氧血症不如血透时严重;④避免了醋酸盐的副作用;⑤血滤时溶质浓度变动小,血浆渗透压较血透稳定;⑥血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好,故血滤能在短时间内去除体内大量水分,很少发生低血压,尤其对年老心血管功能不稳定的严重病人,血滤治疗较为完全;⑦血滤时返回体内血液温度为35℃,由于冷刺激自主神经,使NA分泌增加,而血液透析温度38℃,使周围血管扩张,阻力降低。
(四)尿毒症心包炎在持续血透病人,尿毒症心包炎发病率达20%~25%,原因未明,改作血滤后,发现心包炎治疗时间较血透短,可能是血滤脱水性能好,清除"中分子"毒性物质较好之故。
(五)急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措施。
CAVH对心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭、病情危重的老年患者有独特的优点。
(六)肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好,但比血浆置换血液灌流差。
五、常见并发症
(一)置换液污染由于转置换液输入量大,污染机会多,故有可能发生败血症,有一报告800人次血滤中有两例因液体污染发生败血症而死亡。
(二)氨基酸与蛋白质丢失氨基酸平均分子量140,Streicher测出每次血滤治疗平均丢失5~6g氨基酸,蛋白质丢失量各家报告不一,3~14g之间,也有为2~4g。
(三)激素丢失滤液中发现有胃泌素、胰岛素、抑胃泌素、生长激素刺激素B和甲状旁腺素,但对血浆浓度影响不大。
可能是血滤时可清除激素降解产物,这些降解产物是干扰激素生物活性的物质。
(四)血压下降主要是液体平衡掌握不好,脱水速度过快所致。
连续性肾脏替代治疗技术的现状
作者:
季大玺 谢红浪
单位:
季大玺(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京,210002);谢红浪(南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京,210002)
关键词:
连续性肾脏替代治疗;透析技术;原理
随着对急性肾功能衰竭(ARF)的病理生理和发病机制研究的不断深入及血液净化技术的不断革新,ARF的预后已有所改观。
但直至晚近其病死率仍在30%~70%,无并发症的ARF病死率仅为3%,而合并多器官功能障碍综合征(MODS)者则预后极为凶险,传统的间歇性血液透析(IHD)技术并未能缩短ARF的病程,以及降低病死率。
Kramer等[1]在1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH),并应用于临床,可以治疗重症ARF而不需特殊设备。
1983年Lauer等人对其独特的治疗机制进行了描述,使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。
经过近20多年的临床实践,CAVH已派生出一系列治疗方式。
如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH);连续性动-静脉血液透析(CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD);连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF);缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration,SCUF);连续性高流量透析(continuous high flux dialysis,CHFD);高容量血液滤过(high volume hemofiltration,HVHF);连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration absorption,CPFA)。
目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacementtherapy,CRRT)。
CRRT在治疗重症ARF,特别是那些无法应用传统透析方法者,如ARF伴有心血管功能衰竭(心衰、低血压),ARF合并脑水肿,创伤后ARF,ARF伴有高分解代谢需用静脉营养,更有其独特的优点,非其它方法所能比拟。
目前CRRT已成为治疗重症ARF及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一。
本文综述CRRT技术的现状。
1 连续性动-静脉血液滤过(CAVH)
1.1 原理 CAVH是利用人体动静脉之间压力差,驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。
平均动脉压为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)时,血流量可达50~100 ml/min,以对流的原理清除体内大、中、小分子物质,水份和电解质。
根据原发病治疗的需要补充一部分置换液,通过超滤可以降低血中溶质的浓度,以及调控机体容量平衡。
每天超滤12~18L的液体,相当于肾小球滤过率8~12ml/min。
其原理与血液滤过(HF)相似,在模仿肾小球的功能上比血液透析(HD)前进一步,又由于它是连续滤过,故比HF更接近于肾小球滤过功能。
1.2 标准 ①应用高通量血液滤过器;②血流量(Qb)=50~100 ml/min;超滤率(Qf)=8~12 ml/min;③补充置换液。
1.3 临床应用 1977年Kramer[1]将CAVH首次应用于临床后,80年代CAVH已被广泛用于治疗重症ARF,水电解质及酸碱失衡,以及由于临床及技术上的问题而不适合其它血液净化技术治疗的患者。
其主要优点是:
大大简化了治疗设备,在不具备HD条件的一些单位也能进行,操作简单、易于掌握,患者耐受性好。
但是,这项技术的不足是对溶质的清除能力很有限,最大超滤量仅在12~18 L/d,假设尿素的筛选系数为1.0,尿素清除量也不会超过18L/24h。
由于重症ARF患者往往伴有高分解代谢,显然尿素清除量小,不能达到充分透析及满意的治疗目的。
另一方面,CAVH在严重低血压,血流动力学不稳定者中应用受到严重限制,常被迫终止治疗,或因超滤率减少使治疗失败。
CAVH通常是不用血泵的,必须进行股动脉及股静脉插管,股动脉插管并发症发生率高。
2 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
2.1 原理 CVVH清除溶质的原理与CAVH相同,不同之处是采用中心静脉(股静脉,颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路,应用血泵驱动进行体外血液循环。
2.2 标准 ①应用高通量血液滤过器;②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路;③借助血泵驱动血液循环;④Qb=50~200 ml/min,Qf=10~20 ml/min;⑤补充置换液。
2.3 临床应用1979年,Bambauer-Bishoff提出CVVH,对CRRT概念的理解发生了根本的变化,静脉留置单针双腔导管和新一代持续治疗血泵的出现,CVVH已经逐渐取代CAVH,成为标准的治疗模式。
CVVH采用静脉-静脉血管通路,借助血泵辅助驱动血液循环,因此也有人称血泵辅助的连续性静脉-静脉血液滤过(pump assisted continuous veno-venous hemofiltration,PACVVH)。
CVVH血流量可达100~200 ml/min,后稀释法输入置换液,尿素清除率可达36 L/d,用前稀释法时,置换液可增加到48~56 L/d。
由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度,溶质清除量与超滤液量不平行,其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例,肝素用量明显减少。
近年来,CAVH应用大大减少,人们更喜欢采用
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