支气管肺炎临床路径概要.docx
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支气管肺炎临床路径概要.docx
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支气管肺炎临床路径概要
支气管肺炎临床路径
支气管肺炎临床路径(2010年版)
一、支气管肺炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为支气管肺炎(ICD–10:
J18.0)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.一般临床表现:
起病或急或缓,常伴有发热,热型不定,新生儿或体弱儿亦可不发热。
患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。
2.呼吸道症状与体征:
咳嗽、气促,重症表现为鼻翼扇动、口周和指(趾)端发绀及三凹征。
部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。
叩诊多正常,但当病灶融合累及部分或整个肺叶时,可出现肺实变体征。
3.其他系统症状与体征:
重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀,并伴发其他系统功能异常,如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时,警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。
4.胸部X线:
沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影,以两肺底部、中内带及心膈角较多,由于细支气管的阻塞,可发生局部肺不张或肺气肿。
也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。
5.实验室检查:
(1)外周血常规和CRP:
细菌感染时,白细胞总数和中性粒细胞增多,CRP有不同程度升高;病毒性肺炎时,白细胞总数正常或减少,CRP正常或轻度升高。
(2)呼吸道病原学检测:
本病可由不同病原所致,需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.一般治疗:
保持适当的室温(18-20℃)及湿度(55%)注意休息,保持呼吸道通畅。
如患儿烦躁不安,可给适量镇静药物。
供给充足水分,给热量丰富、易于消化的食物。
2.支持疗法:
病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法,提高机体抵抗力。
3.抗生素治疗:
合理选用敏感抗生素,选择最佳给药方案,及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗:
高热者可用物理降温或药物降温;咳嗽者可用止咳祛痰剂;气喘者可用解痉平喘药;有低氧症状者吸氧;腹胀者可用肛管排气、胃肠减压;并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。
(四)标准住院日为10-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
J18.0支气管肺炎编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)入院后第1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、CRP、尿常规、粪常规;
(2)胸片;
(3)呼吸道病毒、细菌病原学检查;
(4)血支原体、衣原体测定;
(5)血气分析;
(6)心肌酶谱及肝肾功能;
(7)心电图。
2.必要的告知。
入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。
(七)入院后3-5天。
1.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)复查血常规、尿常规、粪常规;
(2)血气分析检查;
(3)心电图检查;超声检查;
(4)各种呼吸道病原学复查;
(5)肺功能检查;
(6)肺CT;
(7)支气管镜检查。
2.必要的告知:
在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现,及时出支气管肺炎临床路径。
(八)药物选择与使用时间。
抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
(九)出院标准。
1.咳嗽明显减轻;
2.连续3天腋温<37.5℃;
3.肺体征改善;
4.X线胸片示炎症明显吸收。
(十)变异及原因分析。
1.难治性肺炎:
即对常规抗感染治疗不能控制疾病,包括以下几个方面:
(1)体温不退、肺炎体征没有明显缓解,需要改用其他抗菌药物。
(2)病情进行性加重,出现肺外并发症,需要加用其他治疗方案。
(3)肺炎吸收不明显。
2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。
毛细支气管炎临床路径
毛细支气管炎临床路径(2010年版)
一、毛细支气管炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为毛细支气管炎(ICD-10:
J21)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
本病诊断要点为:
发病年龄小(<2岁),发病初期即出现明显喘憋,体检两肺闻及喘鸣音及细湿罗音;胸片提示明显肺气肿及小片状阴影。
1.病史:
多见于2岁以内,尤其以6个月左右婴儿最为多见。
大多数有接触呼吸道感染病人的病史。
2.症状:
初始出现上呼吸道感染的症状,多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽,部分可有高热、精神不振、食欲减退。
2-3天出现下呼吸道症状,症状轻重不等,咳嗽明显加重,并有喘息发作,重者出现发作性喘憋及紫绀。
3.体征:
大多数婴儿有发热,体温高低不一。
喘憋发作时呼吸加速,呻吟并伴呼气延长和呼气性喘憋。
胸部检查可见胸廓饱满,叩诊呈鼓音(或过清音),听诊可闻及哮鸣音。
当喘憋缓解时,可有细湿罗音、中湿罗音。
部分患儿可有明显呼吸困难,出现烦燥不安、鼻翼扇动、三凹征及口唇发绀。
4.外周血象:
外周血白细胞多偏低或正常,合并细菌感染时多增高。
5.胸部X线:
表现不均一,大部分病例变现为全肺程度不等的阻塞性肺气肿,约半数表现为肺纹理增厚,可出现小点片阴影,小部分病例出现肺不张。
6.肺功能:
患儿急性期小气道存在阻塞,在恢复期,小气道阻塞缓解。
7.呼吸道病原学检测:
本病可由不同病原所致,呼吸道合胞病毒(RSV)最常见,其次为副流感病毒、腺病毒等。
8.血气分析:
血气分析显示PaO2不同程度下降,PaCO2正常或增高,pH值与疾病严重性相关,病情较重的患儿可有代谢性酸中毒,可发生I型或II型呼吸衰竭。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.吸氧:
喘憋明显患儿应当给予鼻导管吸氧等方式。
2.加强呼吸道护理:
增加室内空气湿度,合理应用雾化吸入,雾化后及时予以拍背、吸痰,以保持呼吸道通畅。
3.喘憋的治疗:
喘憋较重者,根据病情吸入支气管扩张药物(如沙丁胺醇、博利康尼、溴化异丙托品等)和糖皮质激素。
喘憋严重者可短期口服或静脉使用糖皮质激素。
烦躁明显者可酌情镇静。
4.抗感染治疗:
抗病毒药物可选用利巴韦林(病毒唑)、干扰素等;合并细菌感染时,可用相应抗生素(遵循儿科用药的方法)。
5.对症治疗:
脱水的治疗:
可给予口服或静脉补液,如有代谢性酸中毒,可予碳酸氢钠补碱。
心力衰竭、呼吸衰竭按相应危重症治疗,必要时行气管插管进行机械通气。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
J21毛细支气管炎疾病编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.不存在下列情况:
(1)年龄小于3个月;
(2)胎龄小于34周的早产儿;
(3)伴有基础疾病,如先天性心脏病、支气管肺发育不良、先天免疫功能缺陷。
(六)入院后第1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规与CRP、尿常规、粪常规;
(2)心肌酶谱及肝肾功能;
(3)呼吸道病毒检测;
(4)呼吸道细菌培养及药敏;
(5)血支原体、衣原体检测;
(6)胸片检查;
(7)心电图;
(8)血气分析检测。
2.必要的告知:
入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。
(七)入院后第3-5天。
1.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)血气分析检测;
(2)肺功能测定;
(3)心电图复查;
(4)血清过敏原检查;
(5)超声心动图;
(6)复查血支原体、衣原体;
(7)支气管镜检查。
2.必要的告知:
如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出毛细支气管炎临床路径。
(八)出院标准。
1.喘息消失,咳嗽明显减轻。
2.连续3天腋温<37.5℃。
3肺部体征明显改善。
(九)变异及原因分析。
毛细支气管炎患儿住院经综合治疗10天,仍有反复咳、喘发作,迁延难愈,称为难治性毛细支气管炎,应当及时退出毛细支气管炎临床路径。
二、毛细支气管炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为毛细支气管炎(ICD-10:
J21)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日出院日期:
年 月 日 标准住院日:
7–10天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□上级医师查房
□收集并追问各类实验室检查报告,向上级医师汇报重要实验室检查结果
□上级医师查房
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□儿内科一级护理常规
□饮食
□抗病毒药物
□止咳平喘剂
□吸氧
□吸痰
□压缩雾化吸入
□其他治疗
临时医嘱:
□血尿便常规
□胸片
□血气分析
□心肌酶谱及肝肾功能
□呼吸道病毒检测、呼吸道细菌培养和药敏
□血支原体、衣原体检测
□其他检查
长期医嘱:
□儿内科一级护理常规
□饮食
□抗病毒药物
□止咳平喘剂
□吸氧
□吸痰
□压缩雾化吸入
□其他治疗
临时医嘱:
□酌情肺功能检查
□复查血气分析(必要时)
□其他检查
长期医嘱:
□儿内科一级护理常规
□饮食
□抗病毒药物
□抗生素(必要时)
□止咳平喘剂
□吸氧
□吸痰
□压缩雾化吸入
□其他治疗
临时医嘱:
□胸片拍摄(必要时)
□血清过敏原检查(必要时)
□心电图(必要时)
□其他检查
主要
护理
工作
□入院护理评估
□入院宣教
□叮嘱患儿卧床休息,定时测量体温
□观察体温波动
□观察咳嗽和喘息程度
□保持呼吸道畅通,及时清除呼吸道分泌物
□协助患儿排痰
□观察体温波动
□保持皮肤清洁、口腔清洁
□鼓励患儿少食多餐,多饮水,保证液体摄入量
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
住院第5–9天
住院第10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□观察患儿病情(体温波动、肺部体征)
□分析各项实验室检查结果
□详细记录实验室检查结果
□根据病情变化给予进一步处理(营养心肌、保护肝脏等)
□完成病程录,详细记录医嘱变动情况(原因和更改内容)
□上级医师查房
□进行体格检查
□完成出院小结
□向患儿及其家长交代出院后注意事项,如来院复诊时间、预防交叉感染等
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□儿内科护理常规
□饮食
□抗病毒
□止咳平喘剂
□吸氧
□压缩雾化吸入
□其他治疗
临时医嘱:
□复查血尿便常规(必要时)
□复查心电图(必要时)
□其他检查
长期医嘱:
□儿内科护理常规
□饮食
□抗病毒
□止咳平喘剂
□保护肝脏(必要时)
□营养心肌(必要时)
□其他治疗
临时医嘱:
□复查肝肾功能、
□呼吸道病毒检测、细菌培养(必要时)
□其他检查
出院医嘱:
□出院带药
主要
护理
工作
□观察体温波动
□观察药物副作用(皮疹、胃肠道反应)
□观察患者一般状况
□观察体温波动
□观察咳嗽、喘息程度
□详细告知各注意事项(勤洗手、减少公众地带活动、如咳嗽和喘息加剧等及时就诊)
□告知药物使用方法
□出院宣教
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
气管恶性肿瘤临床路径
气管恶性肿瘤临床路径
(2010年版)
一、气管肿瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为气管恶性肿瘤(ICD-10:
C33)
行气管肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:
31.5)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.临床症状:
常见症状包括刺激性咳嗽,痰中带血或咯血,气短和呼吸困难,声音嘶哑,以及呼吸道感染症状等。
其他症状包括气管肿瘤压迫食管引起吞咽困难、颈部肿块等。
2.辅助检查:
胸部平片,胸部增强CT、纤支镜检查及活检。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
行气管肿瘤切除+气管重建术。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
C33气管恶性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备≤5天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验;
(2)凝血功能、血型、肝功能测定、肾功能测定、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、相关肿瘤标志物检查;
(3)动脉血气分析、心电图;
(4)纤维支气管镜+活检(视患者耐受情况);
(5)影像学检查:
胸部X线片、胸部CT增强扫描、腹部超声或CT。
2.根据患者病情,可选择的项目:
超声心动图、CTPA、心肌核素扫描、Holter、24小时动态血压监测、纤维喉镜、头颈部CT扫描、食管镜(钡餐)等;
3.请麻醉科会诊决定气管插管方式,是否需要行体外循环。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
2.建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。
预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
(八)手术日为入院第≤6天。
1.麻醉方式:
全身麻醉,行气管插管或行体外循环。
2.术中用药:
抗菌药物。
3.手术置入物:
人工修复材料、止血材料。
4.输血:
视手术出血情况决定。
输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
(九)术后住院恢复应≤15天。
1.必须复查的检查项目:
(1)血常规、肝功能测定、肾功能测定、电解质;
(2)纤维支气管镜、胸部X线。
2.根据病情可选择胸部CT扫描。
3.术后用药:
抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素,头孢曲松。
如可疑感染,需做相应的微生物学检查,必要时做药敏试验。
(十)出院标准。
1.病人病情稳定,体温正常,手术切口愈合良好,生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,术前需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭、吻合口瘘等并发症,需要延长治疗时间。
二、气管恶性肿瘤临床路径表单
适用对象:
第一诊断为气管恶性肿瘤(ICD-10:
C33)
行气管肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:
31.5)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年 月 日 出院日期:
年 月 日,标准住院日:
≤21天
时间
住院第1天
住院第2-5天
住院第1-6天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
o 询问病史及体格检查
o 完成病历书写
o 开化验单及检查申请单
o 上级医师查访与术前评估
o 初步确定手术方式和日期
o 上级医师查房
o 术前准备与术前评估
o 行术前讨论,确定手术方案(切口选择)
o 完成相关科室会诊(麻醉)
o 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
o 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权同意书
o 向患者及家属交代围手术期注意事项
o 手术
o 术者完成手术记录
o 住院医师完成术后病程
o 上级医师查房
o 向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
o 胸外科一级护理
o 普食
o 吸氧:
血氧饱和度监测
o 告病重
o 其他医嘱
临时医嘱:
o 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验
o 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查
o 动脉血气分析、心电图
o 胸部正侧位平片、胸部CT扫描、腹部超声(肝,胆,脾,胰,肾上腺)或CT
o 可选择:
纤支镜检查+活检(视患者情况能否耐受)、纤维喉镜、头颈部CT扫描,食管镜(钡餐)
o 其他医嘱
长期医嘱:
o 应用抗菌药物
o 其他医嘱
临时医嘱:
o 拟明日全麻下行气管肿瘤切除术
o 术前禁食水
o 术前晚普通灌肠
o 术前备皮(胸、腹、腹股沟),留置尿管,胃管
o 备血
o 术前麻醉用药
o 备术中抗菌药物
o 其他医嘱
长期医嘱:
o 胸外科术后常规护理
o 特级护理
o 禁饮食
o 半卧位,颈部屈曲位
o 吸氧
o 心电、血压、手指氧饱和度监护
o 胸管或纵膈引流计量
o 持续导尿,记24小时出入量
o 雾化
o 静脉应用抗菌药物
o 解痉、祛痰药物(酌情)
o 其他医嘱
临时医嘱:
o 其他医嘱
主要护理工作
o 介绍病房环境、设施和设备
o 入院护理评估
o 辅助戒烟
o 宣教、备皮等术前准备
o 提醒患者术前禁食水
o 咳嗽训练
o 观察病情变化
o 术后心理和生活护理
o 保持呼吸道通畅
病情变异记录
¨无 ¨有,原因:
1.
2.
¨无 ¨有,原因:
1.
2.
¨无 ¨有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第2-7天
术后第1天
住院第3-20天
(术后第2-14天)
住院第12-21天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
o 上级医师查房,注意病情变化
o 住院医师完成常规病历书写
o 注意引流量及颜色,酌情处理
o 注意生命体征及肺部呼吸音,皮下气肿
o 协助患者咳痰
o 必要时床边纤支镜吸痰
o 视情况拔尿管
o 上级医师查房
o 住院医师完成常规病历书写
o 注意生命体征及肺部呼吸音
o 必要时床边纤支镜吸痰
o 术后视病情复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖及胸片
o 视情况拔除引流管(胸腔,纵膈)
o 根据术后病检确定术后治疗方案
o 根据切口愈合情况拆线
o 上级医师查房,根据症状、体温、肺部呼吸音、血常规、血生化、胸片等了解余肺复张情况
o 复查胸部CT,纤支镜检查,确定有无手术并发症,明确是否出院
o 住院医师完成出院小结、病历首页等
o 向患者及家属交代出院后的注意事项(近期避免颈部过度仰伸)
重
点
医
嘱
长期医嘱:
o 胸外科一级护理
o 普食
o 半卧位,颈部屈曲位
o 视病情停记尿量、停吸氧、停心电监护
o 静脉应用抗菌药物
o 其他医嘱
临时医嘱:
o 拔尿管
o 其他医嘱
长期医嘱:
o 半卧位,颈部屈曲位
o 停胸腔(纵膈)闭式引流计量
o 停雾化
o 其他医嘱
o 视病情抗菌药物减量
临时医嘱:
o 拔胸腔(纵膈)闭式引流管
o 切口换药
o 胸片、血常规、肝肾功能、电解质、血糖
o 其他医嘱
长期医嘱:
o 其他医嘱
临时医嘱:
o 血常规
o 血生化
o 胸片
o 切口拆线
o 切口换药
o 其他医嘱
主要护理工作
o 观察患者病情
o 术后心理与生活护理
o 雾化
o 协助患者咳痰和肢体功能锻炼
o 密切观察患者病情
o 术后心理与生活护理
o 协助患者咳痰和肢体功能锻炼
o 指导患者办理出院手续
病情变异记录
¨无 ¨有,原因:
1.
2.
¨无 ¨有,原因:
1.
2.
¨无 ¨有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
支气管扩张症外科治疗临床路径
支气管扩张症外科治疗临床路径
(2010年版)
一、支气管扩张症外科治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为支气管扩张症(ICD-10:
J47)
行肺段切除术/肺叶切除术/复合肺叶切除术/全肺切除术(ICD-9-CM-3:
32.39/32.49/32.59)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床症状:
反复咳嗽、咳脓痰、咯血,慢性感染或中毒症状。
2.体征:
肺部感染较重者或咯血时,可闻及哮鸣音或湿罗音。
病变累及双肺时可有呼吸困难、紫绀,病程较长者可见杵状指(趾)等慢性缺
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