多发性硬化诊断和治疗中国专家共识完整版.docx
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多发性硬化诊断和治疗中
多发性硬化(multiplesclerosis,MS)是一种以中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病,病变主要累及白质。
其病因尚不明确,可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。
MS病理上表现为CNS多发髓鞘脱失,可伴有神经细胞及其轴索损伤,MRI上病灶分布、形态及信号表现具有一定特征性。
MS病变具有时间多发(DIT)和空间多发(DIS)的特点。
1MS的临床分型
MS好发于青壮年,女性更为多见,男女患病比例为1:
1.5-1:
2。
CNS各个部位均可受累,临床表现多样。
其常见症状包括视力下降、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。
临床分型如下:
1.1复发缓解型MS(relapsingremittingmultiplesclerosis,RRMS):
此型疾病表现为明显的复发和缓解过程,每次发作后均基本恢复,不留或仅留下轻微后遗症。
MS患者80%-85%最初病程中表现为本类型。
1.2继发进展型MS(secondaryprogressivemultiplesclerosis,
SPMS):
约50%的RRMS患者在患病10-15年后疾病不再有复发缓解,呈缓慢进行性加重过程。
1.3原发进展型MS(primaryprogressivemultiplesclerosis,PPMS):
此型病程大于1年,疾病呈缓慢进行性加重,无缓解复发过程。
约10%的MS患者表现为本类型。
1-4其他类型:
根据MS的发病及预后情况,有以下2种少见临床类型作为补充,其与前面国际通用临床病程分型存在一定交叉。
1.4.1良性型MS(benignMS):
少部分MS患者在发病15年内几乎不留任何神经系统残留症状及体征,日常生活和工作无明显影响。
目前对良性型MS无法做出早期预测。
1.4.2恶性型MS(malignantMS):
又名爆发型MS(fulminantMS)或Marburg变异型MS(MarburgvariantMS),疾病呈爆发起病,短时间内迅速达到高峰,神经功能严重受损甚至死亡。
2MS的诊断
2.1诊断原则
首先,应以客观病史和临床体征为基本依据;其次,应充分结合各种辅助检查特别是MRI与脑脊液(CSF)特点,寻找病变的空间多发与时间多发证据;第三,还需排除其他可能疾病。
此夕卜,除满足以上3项条件夕卜,应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。
在考虑MS诊断时,所有患者均应行头部MRI检查。
目前推荐应用
1.5T及以上场强MRI扫描仪;头部基本序列应该包括平扫(2D矢状面FLAIR序列,2D横断面T1、T2、DWI)及増强(横断面T1);扫描层数为全脑覆盖(约30-32层),层厚4mm;中心定位线为平行腳氐体膝部、压部下缘连线;推荐注射造影剂后延迟5min做增强扫描。
有条件的单位,除DWI外,推荐其他所有序列的MRI检查采用3D扫描后薄层重建。
脊髓MRI检查对于所有患者并非必要,但在脊髓受累为首发症状、原发性进展性病程以及在MS少见的人群(老年人或亚种人群)中考虑MS,或者需要进一步资料増加诊断的可靠性时,应行脊髓MRI检查。
推荐序列包括矢状面T1、T2,连续横断面T1、T2,以及增强后矢状面、横断面T1O
2.2诊断标准
2.2.1成人MS:
推荐使用2017年McDonaldMS诊断标准(表1),其适合于典型发作MS的诊断,以往2001年、2005年及2010年McDonaldMS诊断标准同样适用。
对于存在NMO谱系疾病(NMOspectrumdisorders,NMOSD)可能的人群,如脊髓受累超过3个椎体
节段以上、典型第三脑室周围器官(CVO)受累症状、颅内缺乏典型MS病变、严重视神经炎、合并多项自身免疫疾病或相关抗体阳性者,包括复发性长节段性横贯性脊髓炎(recurrentlongitudinallyextensivetransversemyelitis,rLETM)和复发性视神经炎(recurrentopticneuritis,rON)等疾病,MS应与其进行鉴别。
建议疾病急性复发期及免疫治疗前进行血清水通道蛋白4(AQP4)抗体的检测。
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SOfig-MbU1次 RRMS«・«MRIMSMCIS 30皿・l: t KRMS xtutr MJrjeA«1«ix.4W3it 釁乙二at十比♦•片la KRMS xtae 125|茂 KWX9S 20啊・1次如0m«・4»3A 舒沱rt#«, RRMS 34X1mu.ft1AHt WHS "除注" *12fiWr«丨用 邸"卓1牛n^.\: <5/d.4ffi.150 EK•易M1i iJ粼*奴心mg )*3-t>«r;xcbi^)I>x6叫. KKMS Hm;itr 号6金月1A 12mjR/m\43EJ: 1£ l>\STvUMSf Oft (1Smg.1it/d Sl^fS 7mtA.Hvng・1: 丈/d 書仓购二▼肾 KRMS MO"A •MS|KttX11Bj4Ai*< (1)特立氟胺: 为DMT中的一线口服治疗药物。 全球多中心TOWER研究(入选1169例复发型MS,其中包括1138例RRMS和9例有复发的SPMS患者,A级证据)显示,与安慰剂相比,特立氟胺7mg/d和14mg/d均可有效降低RRMS和有复发的SPMS患者的年复发率22.3%和36.3%)z14mg/d治疗组还可有效延迟持续12周残疾进展的发生时间。 中国32家医院参与了TOWER硏究,共入组148例RRMS患者,与安慰剂相比,特立氟胺14mg/d显著降低中国RRMS患者年复发率71.2%,而7mg/d治疗组未能有效降低年复发率,14mg/d治疗组还延迟了持续12周残疾进展的发生时间,风险率相对降低68.1%,与总体人群分析结果的趋势一致。 TOPIC研究(A级证据)显示,与安慰剂相比,特立氟胺7mg/d和14mg/d均可有效降低CIS患者进入临床确诊的MS (CDMS)的风险,降低复发或新发MRI病灶的风险。 1)推荐意见: 已确诊的复发型MS患者(RRMS和有复发的SPMS患者)可给予特立氟胺治疗。 2)治疗原则: 早期、长期。 3)推荐用法: 中国患者推荐14mg,口服,1次/d。 4)常见不良反应及处理: 常见不良反应为腹泻、呕吐、头发稀疏、丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平升高。 腹泻和呕吐可适当给予对症处理。 重度肝损伤患者不应给予特立氟胺治疗。 开始治疗前,应检测患者ALT和胆红素水平,开始治疗后,应每月监测ALT水平,至少持续6个月。 因特立氟胺具有潜在致畸性,因此,妊娠或正在计划妊娠患者禁用特立氟胺。 特立氟胺可以通过药物加速消除程序,在11d内达到风险最小的血药浓度(0.02mg/L)。 开始用药前,育龄女性应行妊娠试验,阴性者方可开始用药。 开始治疗后,发现妊娠的患者或者计划妊娠的女性和男性患者应停用特立氟胺,并连续11d采用考来烯胺或活性炭粉治疗,以加速药物清除,血清特立氟胺浓度<0.02mg/L之前应避免妊娠。 (2)注射用重组人b干扰素: 为DMT中的一线治疗药物。 BENEFIT研究(A级证据)证实,与安慰剂相比,注射用重组人0-1b干扰素可有效降低CIS患者进入CDMS的比例(28%和45%,HR二0.5,95%CI: 0.36-0.70),显著减少MRIT2活动病灶数目和T2病灶容积。 关键硏究(A级证据)显示,与安慰剂相比,注射用重组人P」b干扰素可有效降低RRMS患者年复发率34%,显著减少新増T2病灶数目83%和T2病灶容积17.3%,并有延缓残疾进展[以扩充残疾功能量表(EDSS)评分评价]的趋势。 两项有关SPMS的硏究均发现,与安慰剂相比,注射用重组人p-1b干扰素可显著降低患者的年复发率、MRI新增T2病灶数目和T2病灶容积,但在延缓残疾进展方面,结论不一。 来自欧洲的硏究显示注射用重组人彷1b干扰素可有效减少肯定1分EDSS进展的患者比例和延缓患者进入坐轮椅的时间,但来自北美的研究却未能证实该药可有效延缓患者残疾进展的时间。 此夕卜,—项来自国内的多中心回顾性硏究显示,注射用重组人彷1b干扰素可减少中国CIS和RRMS患者临床复发和MRI病灶活动,改善RRMS患者残疾程度。 1)推荐意见: ①有可能发展为MS的高危CIS(不满足MS诊断标准但MRI病灶高度提示MS)或已确诊的RRMS或仍有复发的SPMS患者可给予注射用重组人P-1b干扰素治疗(I级推荐)。 ②注射用重组人卩1b干扰素对临床无复发的SPMS患者的疗效不清(IV级推荐)。 2)治疗原则: 早期、序贯、长期。 推荐用法: 推荐剂量为250pg,皮下注射,隔日1次。 起始剂量为62.5pg,皮下注射,隔日1次,以后每注射2次后,增加62.5pg,直至推荐剂量。 3)常见不良反应及处理: ①注射部位反应: 常见,严重者甚至可引起注射局部坏死。 注射前30min将药物从冰箱取出、用药前后冰敷、变更注射部位、注射部位皮肤避免直接日照和加强无菌注射技术等可有效改善注射部位反应。 ②流感样症状: 常见于首次注射或增加剂量时。 随着注射时间的延长,流感样症状可逐渐减轻直至完全消失。 应从小剂量开始、睡前给药和适当应用解热镇痛类药物(如对乙酰氨基酚、布洛芬等)可改善流感样症状。 应注意避免常规使用对乙酰氨基酚,因其可能增加注射用重组人卩1b干扰素相关肝功异常的发生。 ③无症状肝功能异常: 多为一过性z减量或停药后可恢复正常。 应注意定期监测肝功能。 ④其他: 部分患者还可出现白细胞减少和甲状腺功能异常,应注意定期监测血常规和甲状腺功能,推荐开始用药的前6个月每月进行检查。 (3)阿仑珠单抗(Alemtuzumab): 在RRMS患者中评价阿仑珠单抗12mg/d的2项硏究(CARE-MS1和CARE-MS2,A级证据)中,证明了阿仑珠单抗的疗效。 两项硏究均为为期2年的随机化、开放性、评定者设盲、活性对照药(44pg每周3次皮下给予干扰素A1a)对照研究。 与干扰素P-1a44pg治疗组相比,阿仑珠单抗治疗组年复发率相对降低54.9%(CARE-MS1,P<0.0001)及49.4%(CARE-MS2,Pv0.0001),第2年时发生残疾进展的患者相对风险降低42%(CARE-MS2,P=0.0084)及30%(CARE-MS1,P=0.22)。 1)推荐意见: 已确诊的复发型MS患者(RRMS和有复发的SPMS患者)可给予阿仑珠单抗治疗。 2)推荐用法: 12mg/d,静脉输注,持续2个疗程。 首个疗程: 12mg/d,连续5d(总剂量60mg)。 第二疗程: 首个疗程12个月后,给予12mg/d,连续3d(总剂量36mg)。 3)主要不良反应及处理: 主要不良反应为输液反应、感染和自身免疫性疾病。 为了监测潜在严重不良作用的早期体征,在治疗基线时和末次治疗后48个月进行下述定期实验室检查: ①全血细胞计数(CBC)及其分类计数(治疗开始前和随后每月1次)。 ②血清肌酹水平(治疗开始前和随后每月1次)。 ③尿液分析与尿细胞计数(治疗开始前和随后每月1次)。 ④甲状腺功能检查,如促甲状腺激素(TSH)水平测定(治疗开始前和随后每3个月1次)。 ⑤进行基线每年1次的皮肤检查,以监测黑素瘤。 (4)米托蔥醍(mitoxantrone): 第一个被FDA批准用于治疗MS的免疫抑制剂。 1)推荐意见: 几项硏究证实,米托蔥酿治疗可以减少RRMS患者的复发率(II级推荐);延缓RRMS、SPMS和PRMS患者的疾病进展(III级推荐),但由于其严重的心脏毒性和白血病等不良反应,建议用于快速进展、其他治疗无效的患者(II级推荐)o2)推荐用法: 8-12mg/m2,静脉注射,每3个月1次,终身总累积剂量限制在104mg/m2以下,疗程不宜超过2年。 3)主要不良反应及处理: 主要不良反应为心脏毒性和白血病,2010年一项系统性综述显示应用米托蔥酿治疗,心脏收缩功能障碍、心力衰竭和急性白血病的发生风险分别为12.0%.0.4%和0.8%。 使用时应注意监测其心脏毒性,每次注射前应检测左室射血分数(LVEF),若LVEF<50%或较前显著下降,应停用米托蔥酿。 此外,因米托蔥醍的心脏毒性有迟发效应z整个疗程结束后,也应定期监测LVEF。 4.2.3治疗策略: (1)DMT应在能给患者提供随访、评估、监测药物不良反应及毒性作用和及时妥善处理治疗中问题的临床机构开展。 (2)对于不满足MS诊断标准但MRI病灶高度提示MS的CIS患者给予注射用重组人口七干扰素治疗。 (3)活动性RRMS患者(复发或MRI检查发现强化病灶、新发T2病灶或原T2病灶容积増大)应尽早开始DMT。 (4)对于仍有复发的SPMS患者,在充分沟通药物疗效的不确定性、安全性和耐受性后可给予注射用重组人P-1b干扰素或米托蔥酿治疗。 4.2.4治疗评价: 患者在接受正规DMT过程中,疾病出现频繁复发或病情恶化(>3次/年),EDSS评分在1年内增加1分以上或颅内活动病变数量较前明显増加,界定为治疗无效或失败。 评价治疗失败的最短治疗时间为6-12个月。 4.2.5妊娠期和哺乳期治疗: 对于MS患者,因妊娠期有雌激素的保护作用,故不反对患者妊娠,但应向患者明确告知除醋酸格列默外,任何DMT药物均不建议在妊娠期应用。 对于计划妊娠但复发风险较高患者,可使用醋酸格列默或干扰素至确认妊娠前;对于计划妊娠但复发风险非常高的患者,可考虑整个妊娠期间应用醋酸格列默或干扰素(弱推荐)治疗。 对于病情持续高度活跃的患者,建议延迟妊娠;坚持妊娠或计划外妊娠患者,在充分讨论潜在风险后,可考虑整个孕期使用那他珠单抗;若能在末次输液至分娩4个月定期严格随访的患者,阿伦珠单抗亦可作为计划妊娠而病情高度活跃患者的替代治疗。 哺乳期患者,由于其没有了雌激素的保护,有可能进入疾病较为活跃阶段,
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