第十三章妇科常用检查方法和护理.docx

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第十三章妇科常用检查方法和护理

第13章妇科常用检查方法和护理

学习要点

1.妇科病史的采集方法与内容

2.妇科检查的护理配合及注意事项

3.妇科常用特殊检查的操作方法和护理配合

病史采集和体格检查是疾病诊断、治疗和预后评估的重要依据，也是妇产科临床实践的基本技能。

妇科病史和检查的内容和方法与其他各临床科相同，但盆腔检查是妇科所特有的检查方法。

为了使妇科病史和检查能够准确、系统、全面，护士应熟悉妇科病人常见的临床表现和特有的检查方法，以便配合医生诊治并正确书写妇产科护理文书。

第一节妇科病史

一、病史采集方法

妇科病史采集可通过观察、会谈、对患者进行身体检查、心理测试等方法获取妇女生理、心理、社会、精神、文化等方面的信息，并加以整理、综合、判断收集到有关患者的全面资料。

由于女性生殖系统解剖生理的特殊性，疾病常涉及患者个人或家庭隐私。

在采集病史过程中应做到态度和蔼、语言亲切、关心体贴和尊重患者，并为患者保密。

对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗。

二、妇科病史内容

完整的妇科病史应包括以下内容：

（一）一般项目

包括姓名、年龄、籍贯、职业、住址、民族、婚姻、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。

若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。

（二）主诉

促使患者就诊的主要症状及持续时间、性质和严重程度。

妇科患者常见主诉有白带增多、外阴瘙痒、阴道出血、下腹包块、停经、不孕等。

若无自觉症状仅查体时发现异常，主诉则为“查体时发现……”

（三）现病史

即疾病发生、发展及诊疗的全过程。

以主诉为核心，按照时间顺序询问，包括发病的时间、初始症状、诱因、病情发展经过、新增症状、诊疗及护理情况，另外还需询问饮食、休息、大小便等一般情况。

（四）月经史

包括初潮年龄、月经周期、经期、经量、经血性状、有无痛经及其他伴随症状、末次月经（LMP）或者绝经年龄。

如12岁初潮，周期28～30天，经期4～6天，50岁绝经，可简写为12

50。

（五）婚、育史

包括结婚年龄及婚次，男方健康状况，妊娠次数，足月产、早产、流产次数，现存子女数，分娩方式，有无难产史，末次分娩或流产的时间，计划生育方式及效果。

生育史可以用4个数字表示，如足月产1次，早产1次，流产2次，现存子女2人，可记录为1-1-2-2，或仅用孕4产2（G4P2）表示。

（六）既往史

以往健康情况，包括患何种疾病、有无传染病史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史。

（七）个人史

出生地、生活及居住地，有无烟、酒等嗜好。

有无毒品使用史。

（八）家族史

父母、子女、兄弟姐妹的健康情况；有无家族遗传病史，有无与遗传有关的疾病（如高血压、糖尿病等）及传染病。

第二节体格检查

体格检查是进行护理诊断和制定护理措施的重要依据，包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。

一、全身检查

测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高和体重，注意神志、精神状态、发育、营养、体态、第二体征、毛发，检查皮肤、淋巴结、甲状腺、头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等。

二、腹部检查

应在盆腔检查前进行，观察腹部有无隆起或蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹等。

触诊肝、脾、肾有无增大及压痛，其他部位有无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部能否扪到包块及包块的部位、大小、形态、质地、活动度、表面光滑度、有无压痛等。

叩诊时注意有无移动性浊音，听诊肠鸣音有无亢进或减弱。

如为孕妇还应检查宫高、腹围、胎方位、胎心音、胎动等。

三、盆腔检查

盆腔检查又称妇科检查。

（一）外阴检查

观察外阴发育情况、阴毛多少及分布类型，观察有无畸形、溃疡、赘生物或肿块。

然后分开小阴唇，暴露阴道前庭，观察尿道口、阴道口、处女膜，必要时，让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或者尿失禁等。

（二）阴道窥器检查

检查者右手持阴道窥器，将其前后两页合拢，用润滑剂加以润滑（若需采集分泌物或者脱落细胞可用生理盐水润滑，以免影响检查结果），左手拇指示指将大小阴唇分开后，将窥器斜行沿阴道后壁缓慢插入阴道内，边推边将窥器转正并逐渐打开，暴露宫颈、阴道。

观察阴道是否通畅，有无畸形、炎症；宫颈大小，宫颈口的形状、有无裂伤、有无炎症及接触性出血；异常者需行滴虫、假丝酵母菌、线索细胞等阴道分泌物检查。

然后将窥器前后页合拢斜行取出（图13-1）。

图13-1阴道窥器检查

（三）双合诊

检查者一手的示指和中指放入阴道内，另一手放于腹部配合检查，可触诊阴道、子宫、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织、盆腔内壁等（图13-2）。

图13-2双合诊

（四）三合诊

检查者示指放入阴道内，中指放入直肠内，另一手放于腹部配合的检查，可以弥补双合诊的不足。

主要是了解盆腔后壁、子宫后壁、直肠子宫凹陷、宫骶韧带有无病变及病变浸润的范围等（图13-3）。

图13-3三合诊

（五）肛腹诊

检查者示指放入直肠内，另一手放于腹部配合的检查。

适用于无性生活史、经期、阴道闭锁等不宜行双合诊者。

（六）检查中的护理配合及注意事项

1．护理人员要做到态度和蔼，言语亲切，检查时动作轻柔。

2．检查时所用物品如臀垫、无菌手套、阴道窥器等应一人一换，防止交叉感染。

3.检查前嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位后进行检查。

4.经期应避免阴道检查，而阴道异常出血须阴道检查时，检查前应严格外阴消毒。

5．患者若无性生活史，禁做阴道检查，必要时征得患者及其家属同意后可行肛-腹诊检查。

6.男医生检查时应有女医护人员在场。

第三节妇科常用特殊检查方法和护理

一、阴道分泌物检查

（一）目的

常用于检查有无滴虫或假丝酵母菌的阴道炎。

（二）操作方法

１.检查滴虫，用无菌长棉签取阴道后穹窿处白带少许，放在盛有１ml生理盐水的试管中混匀，立即镜检，找活动的阴道毛滴虫；

２.假丝酵母菌检查，在载玻片上滴1滴温10%的氢氧化钾，将白带与之混匀，镜检，找白色念珠菌的孢子和菌丝。

3.护理配合除妇科检查用物外，另备生理盐水，10%氢氧化钾，小玻璃试管，清洁玻片。

立即送检标本。

二、生殖道脱落细胞检查

（一）目的

常用于内生殖器官肿瘤的检查、卵巢功能的检查。

适用于群体性防癌普查，尤其对子宫颈癌的早期发现、早期诊断有重要价值。

（二）操作方法

1.阴道涂片：

阴道窥其器扩张阴道后，一般在阴道侧壁上1/3处取材涂于玻片上，置95%乙醇中固定。

结果用成熟指数、致密核指数、嗜伊红指数和角化指数代表体内雌激素水平。

2.宫颈刮片：

阴道窥器扩张阴道后，用无菌干棉签轻轻拭去宫颈表面黏液，在宫颈外口鳞-柱状上皮移行带，用宫颈刮板轻轻旋刮一周，将刮取物涂片检查。

其诊断的报告形式有分级诊断（巴氏分级法）和描述性诊断（TBS分类法）两种。

巴氏分级法分为I级、II级、III级、IV级、V级，近年来正逐步被更为合理的TBS分类法所取代。

3.宫颈管涂片：

仍取材于宫颈外口鳞-柱状上皮移行带，用“细胞刷”置于宫颈管内，旋转360°后取出，放在有细胞保存液的小瓶中搅拌数十钞钟，加以保存固定；按阴道细胞TBS分类法做出诊断。

此法对异常细胞诊断率明显提高，目前临床常用薄层细胞学检测系统（TCT）和计算机细胞扫描（CCT）用于宫颈癌的细胞学检查。

流行病和分子生物学资料表明，人乳头瘤病毒（HPV）感染能够引起宫颈上皮内瘤变（CIN）及子宫颈癌的发生。

宫颈管涂片可同时可进行宫颈脱落细胞HPVDNA检测。

4.宫腔抽吸涂片：

严格消毒外阴、阴道及宫颈，窥阴器暴露宫颈后用子宫探针探测子宫腔方向和深度，然后用吸管吸出宫腔内分泌物，然后进行涂片、固定、染色检查。

（三）护理配合

1.采集标本前24h内，禁止性生活、阴道灌洗、阴道用药等。

2.准备无菌干燥的阴道窥器、刮板、吸管、细胞刷、长棉签、干棉球，清洁玻片、95%乙醇或10%甲醛。

3.涂片薄而均匀，禁止来回涂抹损伤细胞，图片标记后用固定液固定送检。

三、宫颈活体组织检查（简称宫颈活检）

（一）目的

用于巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上，或者Ⅱ级经抗感染治疗后仍为Ⅱ级者，TBS分类鳞状上皮细胞异常者，疑有宫颈癌或慢性炎症需进一步明确诊断者。

（二）操作方法

于宫颈外口3点钟、6点钟、9点钟、12点钟处，或碘不着色区取材，将所取组织放入10%甲醛溶液固定、送检。

取材后宫颈局部给予带有尾线的棉球或纱布压迫止血，嘱患者24小时后取出。

（三）护理配合

1.指导患者月经干净后3-7天进行检查。

月经前期、阴道炎患者不宜活检。

孕妇除高度怀疑宫颈癌，一般不宜做活检。

2.准备宫颈钳、活检钳、小刮匙、带尾纱布球、盛有10%甲醛的标本瓶、病理检查申请单。

3.对多点钳取的组织应分别装于标本瓶中固定，做好标记后及时送检。

创面用带尾无菌纱布球压迫止血，嘱患者24小时后自行取出。

4.患者术后应保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活1月，出血多时应立即复查。

四、诊断性刮宫（简称诊刮）

（一）目的

适用于功血、闭经、不孕症检查。

刮取宫腔内容物进行病理检查，确定子宫内膜的病变。

（二）操作方法

手术时应先探明宫腔方向及深度，再自上而下沿宫壁刮取宫腔内容物，放入10%的甲醛溶液中固定，送检。

疑有宫颈管病变者，多采取分段诊刮。

若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，应立即停止，以防出血及扩散。

（三）护理配合

1.多于月经来潮前1～2天或来潮后6小时内进行；而不规则出血者可随时进行。

但急性生殖器官炎症者不宜进行。

术前禁用激素类药物。

2.准备灭菌刮宫包（内有：

窥阴器、子宫颈双爪钳、宫颈扩张器、子宫探针、刮匙、敷料钳、弯盘、有孔巾、脚套、棉球、棉签、纱布等），另备消毒液、标本瓶等。

同时备好抢救药品（紧急情况抢救使时用）。

3.术后严密观察患者有无腹痛及内出血征象，1小时后确认无异常后方可回家休息。

嘱患者术后1周复诊取病理报告，术后禁止性生活及盆浴2周。

五、基础体温测定

（一）目的

测定有无排卵、排卵日期、黄体功能和早孕等。

（二）操作方法

清醒后未做任何活动前（上夜班后需睡眠6～8小时），卧床用口表测体温3～5分钟，从月经来潮第1天起，每天将测得的体温描绘在体温单上连成曲线（图13-4）。

图13-4女性基础体温测定

（三）护理配合

1.指导患者在体温单上注明月经来潮和干净的日期，可能影响体温的因素，如性生活、发热、失眠、用药等。

2.一般需连续测量3个月经周期以上。

六、输卵管通畅检查

（一）目的

用以检查输卵管通畅与否，以及宫腔和输卵管的形态及输卵管的堵塞部位。

适用于不孕症、输卵管复通术后、输卵管轻度粘连的诊断和治疗。

常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影。

（二）操作方法

1.输卵管通液术

常规消毒外阴及阴道，铺洞巾，用窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，再次消毒阴道及宫颈，以宫颈钳夹宫颈前唇，沿宫腔方向置入宫颈导管，并将宫颈导管、压力表、注射器与Y形管相连。

注射器装20ml无菌生理盐水（内含庆大霉素8万Ｕ、地塞米松5mg、α-糜蛋白酶1支）缓慢推注。

若顺利推注20ml液体无阻力，压力维持在80mmHg以下，提示输卵管通畅。

若注射时有阻力，加压后能推入液体，说明有轻度粘连已被分离，但患者可感轻微腹痛。

若勉强注入少量液体后，压力持续上升，患者感明显腹痛，停止推注后液体又回流，则提示输卵管阻塞。

术毕，取出宫颈导管，再次消毒宫颈、阴道。

2.子宫输卵管碘油造影

术前做碘过敏试验，造影前排空膀胱，做清洁灌肠。

然后陪同患者到放射科，在X光检测下边推注造影剂边观察其分布情况。

操作步骤同输卵管通液术。

（三）护理配合

1.一般于月经干净后3～7天进行，术前3天禁忌性生活；

2.用物准备：

阴道窥器、宫颈钳、子宫探针、妇科长钳、子宫颈导管、血管钳、橡皮管、20ml注射器、药杯、棉球等。

另备加热至接近体温的生理盐水。

3.如子宫输卵管造影者术中出现咳嗽，应立即停止操作，取头低足高位，并严密观察。

术后留观患者30分钟，嘱患者术后2周禁盆浴及性生活，遵医嘱应用抗生素。

七、阴道后穹隆穿刺

（一）目的

了解腹腔内有无积血、积液、积脓等。

（二）操作方法

患者取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾，用窥阴器扩张阴道暴露宫颈，再次消毒，用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵拉，充分暴露阴道后穹，用10ml注射器接18号穿刺针头，于宫颈后唇、阴道后壁交界处稍下方1cm处后穹中央部，与宫颈管平行的方向刺入，深度2～3cm，有落空感后回抽，抽吸完毕拔针时，要边抽吸边拔针，局部以无菌纱布压迫片刻，待血止后取出宫颈钳及窥阴器，标本取出后静置5分钟。

（三）护理配合

1.准备阴道窥器、宫颈钳、卵圆钳、10ml注射器、18号穿刺针、无齿长镊、弯盘、小试管、无菌巾、纱布、棉签、棉球、消毒液等。

2.穿刺时应与子宫颈管平行，以免损伤直肠或子宫。

穿刺进针深度为2～3cm。

穿刺液若呈新鲜血液，放置后迅速凝固，考虑为刺伤血管，应重新穿刺。

若为陈旧性暗红色血液，且放置6分钟后不凝固，考虑腹腔有内出血，应迅速遵医嘱投入抢救并做好术前准备。

如抽出物为小血块，则多见于陈旧性宫外孕。

抽出黄色、黄绿色、巧克力色有臭味脓液，提示盆腔及腹腔有化脓性病变。

抽出粉红色、淡黄色浑浊液体，提示盆腔有炎症。

抽出液均应涂片，行常规及细胞学检查。

3.术后保持外阴清洁，24小时后取出阴道内填塞纱布

八、影像检查

（一）超声检查

超声检查对人体损害小、无痛苦，对胎儿基本安全，诊断准确、迅速，可以重复进行，随访观察方便，已成为妇产科首选的影像学诊断方法。

妇产科常用的超声检查主要B型超声检查和彩色多普勒超声检查。

B型超声的检查途径有经腹壁及经阴道两种。

1.目的

用于早孕、胎儿发育情况、胎盘定位、羊水监测，以及异位妊娠、葡萄胎、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、输卵管积水等盆腔病变和宫内节育器的位置、形状等的诊断。

2.护理配合

（1）经腹壁超声检查时指导需充盈膀胱的患者饮水使膀胱充盈，经阴道超声检查时指导患者排空膀胱。

（2）检查后帮助患者擦去耦合剂，膀胱充盈的患者嘱其尽快排空膀胱。

（二）X线检查

X线检查借助造影剂可了解子宫腔和输卵管腔内形态，是诊断先天性子宫畸形和输卵管通畅程度常用的检查方法。

X线胸片是诊断妇科恶性肿瘤肺转移的重要手段。

是诊断妊娠滋养细胞肿瘤肺转移的首选方法。

妊娠期禁用.

（三）计算机体层扫描检查

计算机体层扫描检查（CT）的基本原理是X线对人体不同组织的穿透能力不同，从而产生所接受的信号差异，再由计算机对数字信息进行处理，显示出图像。

特点是分辨率高，能显示肿瘤的结构特点、周围侵犯及远处转移的情况，可用于各种妇科肿瘤的诊断。

（四）磁共振成像检查

磁共振成像检查（MRI）是利用人体组织中氢原子核在磁场中受到射频脉冲的激励而发生磁共振现象，产生磁共振信号，经过电子计算机处理，重建出人体某一层面图像的成像技术。

优点是无放射性损伤，无骨性伪影，对软组织分辨率高，尤其适合盆腔病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定。

因其能清晰地显示肿瘤信号与正常组织的差异，故能准确判断肿瘤大小、性质及浸润和转移的情况，被广泛应用于妇科肿瘤的诊断和手术前的评估。

（五）正电子发射体层显像

正电子发射体层显像（PET）是通过示踪原理，以显示体内脏器或病变组织生化和代谢信息的影像技术，为功能成像。

可发现10mm以下的肿瘤，诊断各种实体肿瘤的准确率达90%以上，高于传统的结构成像技术。

九、内镜检查

利用内镜可在直视下对官腔或体腔内组织、器官进行检查，必要时可同时对病变进行治疗。

妇产科常用内镜检查有阴道镜检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查等。

（一）阴道镜检查

阴道镜可将充分暴露的阴道和宫颈放大10～40倍，能准确地选择可疑部位取材做活体组织检查，提高早期宫颈癌的诊断率。

（二）宫腔镜检查

可以观察宫腔内的病变情况，并在直视下检查或进行手术治疗。

适用于探查异常子宫出血和不孕症的子宫病因，行宫腔异物（如节育器）取出、输卵管粘堵术、宫腔息肉及粘膜下肌瘤摘除术。

（三）腹腔镜检查

适用于临床诊断较困难的妇科病如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、异位妊娠、子宫内膜异位症、子宫穿孔及原因不明的腹痛等。

在腹腔镜下还可行输卵管通液术、盆腔异物取出术、异位子宫内膜粘连松解术、绝育术及小病灶电灼等手术。

（四）护理配合

1.宫腔镜检查宜选择在月经干净后1周内。

全面评估患者身体状况，协助完成各项术前检查。

遵医嘱进行皮肤、阴道、肠道及尿道准备。

2.用物准备：

阴道镜、宫腔镜、腹腔镜及配套装置、人工流产手术包，以及麻醉用物和消毒用物。

3.术后遵医嘱卧床休息，按麻醉要求采取必要体位。

腹腔镜检查术后鼓励患者每天下床活动以减轻腹胀。

术后2周内禁止盆浴和性生活，按医嘱给予抗生素预防感染。

讨论与思考

1.简述盆腔检查前的注意事项。

2.简述盆腔检查的方法和步骤。

3.妇科常用特殊检查有哪些?

护士如何做好护理配合？

（杨丽）

电子课件资料准备

一、教学大纲和学时安排

二、PPT课件

三、重要知识点/考点的标注

（要求写明序号和名称，将来排版自动提取内容，请注意内容的完整性）

【1】妇科病史的特点

【2】妇科检查的方法

【3】妇科检查的步骤

【4】妇科检查的注意事项

【5】妇科检查的护理配合

【6】妇科常用的特殊检查的种类

【7】妇科常用的特殊检查的护理配合

四、练习题

1.关于妇科检查的基本要求，下列哪项错误

A.查一人更换一次臀下的垫单B.协助病人采取膀胱截石位C.男医生检查需其他医护人员在场D.阴道流血禁止阴道检查E.检查前先排空膀胱

答案：

D

2.下列哪项不是阴道窥器检查的内容

A.阴道黏膜情况B.阴道分泌物的量、颜色、气味C.宫颈情况D.输卵管情况

E.是否有阴道隔和双阴道畸形

答案：

D

3.盆腔检查常规采取的体位是

A.膝胸卧位B.平卧位C.臀高头低位D.膀胱截石位E.自由体位

答案：

D

4.诊断子宫直肠陷凹积液的性质常用下列哪项检查

A.超声波检查B.阴道后穹窿穿刺C.腹腔检查

D.腹腔镜检查E.X线检查

答案：

B

5.可用于宫颈癌的诊断，同时适用于群体性防癌普查的检查方法是

A.生殖道脱落细胞学检查B.阴道分泌物悬滴检查C.宫颈活检

D.诊断性刮宫E.超声波检查

答案：

A

6.下列哪种检查对人体损害小、无痛苦，是妇产科首选的影像学诊断方法

A.超声检查B.X线检查C.计算机体层扫描检查D.磁共振成像检查E.正电子发射体层显像

答案：

A

7.未婚女性可以采取的检查是

A.阴道窥器检查B.双合诊C.三合诊D.肛-腹诊E.诊断性刮宫

答案：

D

8.一妇女的生育史为：

足月产1次，早产一次，无流产，现存子女1人，应缩写为

A.1-1-0-1　　B.　1-0-1-1　C.0-1-1-1D.1-0-1-0E.1-0-1-0　

答案：

A

9.下列哪项是输卵管通畅检查的适应症

A.功能失调性子宫出血B.　轻度输卵管粘连C．输卵管闭锁D．急性输卵管炎

E．输卵管结核伴高热

答案：

B

10.液基超薄细胞学检测技术（TCT）适用于哪种疾病的细胞学检查

A.子宫内膜癌　B.卵巢肿瘤C.宫颈癌　D.外阴癌　　E.子宫肉瘤

答案：

C

11.下列哪项检查是妊娠滋养细胞肿瘤肺转移的首选方法

A.超声检查B.X线胸片检查C.计算机体层扫描检查D.磁共振成像检查E.正电子发射体层显像

答案：

B