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股骨干骨折临床路径
股骨干骨折临床路径
(2009版)
一、股骨干骨折临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为股骨干骨折(ICD10:
S72.30)
行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:
79.35)
(二)诊断依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.病史:
外伤史;
2.体格检查:
患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形,反常活动;
3.辅助检查:
X线检查发现股骨干骨折。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》(中华医学会编著,
人民卫生出版社)
1.年龄在6岁以上;
2.伤前生活质量及活动水平;
3.全身状况允许手术;
4.首选髓内针固定,也可根据具体情况选择其他固定方式。
(四)标准住院日为≤13天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10:
S72.30股骨干骨折疾病编码;
2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折;
3.除外病理性骨折;
4.除外合并其他部位的骨折和损伤;
5.除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病);
6.需要进行手术治疗。
(六)术前准备(术前评估)0-4天,所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、
凝血功能检查、感染性疾病筛查;
2.胸部正侧位片、心电图;
3.骨科X线检查,必要时行CT检查、MRI检查;
4.其他根据病情需要而定:
如血气分析、心脏B超、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声;
5.根据具体情况,使用预防下肢深静脉血栓形成的药物(术前
24-48小时停止用药)。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术中出血量大于1500ml时加用一次;
5.术后5天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
(八)手术日为入院第0-5天。
1.麻醉方式:
椎管内麻醉或全麻;
2.手术方式:
股骨干骨折内固定术;
3.手术内固定物:
带锁髓内针或钢板螺钉(开放骨折可考虑选择外固定架);
4.术中用药:
麻醉用药、抗菌药;
5.输血:
根据出血情况。
(九)术后住院恢复6—9天。
1.必须复查的项目:
血常规、凝血功能、X光检查;
2.必要时复查的项目:
电解质、肝肾功能、CT;
3.术后用药:
(1)抗菌药物:
按《抗菌药物临床应用指导原则》
(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)预防下肢静脉血栓形成药物;
(3)其他对症药物:
消肿、止痛等。
4.保护下功能锻炼。
(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.X光片证实复位固定符合标准;
3.切口无异常;
4.无与本病相关的其他并发症。
(十一)有无变异及原因分析。
1.并发症:
本病常伴有其他部位损伤,应严格掌握入选标准。
但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等;
2.合并症:
老年人本身有许多合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,而需延期治疗;
3.内固定物选择:
根据骨折类型选择适当的内固定物。
二、股骨干骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为股骨干骨折(ICD10:
S72.30)行股骨干骨折内固定术(ICD9CM-3:
79.35)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录
□完成大病历
□开具常规检查、化验单
□上级医师查房
□确定诊断
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□实施所有需要检查的项目
□收回实验室检查结果
□请相关科室会诊
□完成所需检查
□对影响手术进行的异常检查结果进行复查
□上级医师查房与术前评估
□有并发症时请相关科室会诊
□向患者及其家属交待术前注意事项
□签署手术知情同意书
□麻醉师术前访视并签署知情同意书
□签署自费项目协议书
□签署输血知情同意书
□□完成手术前各项准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□I级护理/II及护理
□饮食医嘱(普食/流食/糖尿病饮食)
□患肢牵引、制动
临时医嘱:
□血常规、血型
□尿常规
□凝血功能
□电解质、肝、肾功能
□免疫五项检查
□血气分析(必要时)
□胸部正侧位片检查
□心电图
□肢体拍片(必要时)
临时医嘱:
□超声心动图
□肺功能测定(必要时)
□24小时动态心电图(必要时)
□动态血压监测(必要时)
□双下肢血管彩色超声
□心脏B超
□对影响手术进行的异常检查结果进行复查
临时医嘱:
□对影响手术进行的异常检查结果进行复查
□明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术
□术晨禁食水
□术区备皮
□抗菌素皮试
□配血(必要时)
□
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□指导功能锻炼
□随时观察患者情况
□心理与生活护理
□指导功能锻炼
□术前宣教
□夜间巡视
□随时观察患者情况
□心理与生活护理
□指导功能锻炼
□术前宣教
□术前患者准备(手术前沐浴更衣备皮)
□手术前物品准备
□手术前心理护理
□提醒患者术晨禁食水
□肠道准备(必要时)
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4日(手术日)
住院第5日(术后第1日)
住院第6日(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
实施手术
□完成术后病程记录
□24小时内完成手术记录
□向患者及其家属交待手术后
注意事项
□检查有无手术并发症
□麻醉科医师随访,检查麻醉并发症
□查看患者
□上级医师查房
□完成术后病程记录
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□复查血常规
□复查电解质(必要时)
指导患肢功能锻炼
□上级医师查房
□切口换药,拔除引流
□术后病程记录
□必要的化验项目进行复查
指导患肢功能锻炼
□术后行X光检查
重
点
医
嘱
临时医嘱:
长期医嘱:
□骨科常规护理
□I级护理/特级护理
□禁食水(术后8小时后流食)
□切口引流
□心电监护或生命体征监测
□补液+抗菌药物应用、抗凝(青霉素、头孢曲松钠、罗氏芬、维生素C、维生素B、10%氯化钾、丹参、低分子肝素钙)
临时医嘱:
□急查血常规(必要时)
输血(必要时)
□骨科常规护理
□I级护理
□普食或流食
□切口引流
□补液+抗菌药物应用、抗凝(青霉素、头孢曲松钠、罗氏芬、维生素C、维生素B、10%氯化钾、丹参、低分子肝素钙)
□
临时医嘱:
□复查血常规及生化检查
□输血(必要时)
长期医嘱:
□骨科常规护理
□I级护理
□普食
□补液+抗菌药物应用、抗凝(青霉素、头孢曲松钠、罗氏芬、维生素C、维生素B、10%氯化钾、丹参、低分子肝素钙)
□随时观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者活动
夜间巡视
主要护理工作
□术前给予麻醉前用药
□随时观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导功能锻炼
□观察并记录引流情况
夜间巡视
□止痛(安痛定、曲马多、杜冷丁、吗啡)
□随时观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者活动
□夜间巡视
□随时观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者活动
□观察并记录引流情况(必要
时)
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第7日
(术后第3日)
住院第8日
(术后第4日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□术后病程记录
□指导并检查患肢功能锻炼情况
□抗菌药物
□切口换药
□上级医师查房
□切口换药
□查看术后X线片
□确定患者是否可以出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
长期医嘱:
□骨科常规护理
□Ⅱ级护理
□普食
主
要
护
理
工
作
□随时观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者活动
□夜间巡视
□随时观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第9-12日
(术后第5-7日)
主
要
诊
疗
工
作
□向患者交待出院注意事项复
查日期和拆线日期
□开出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□通知出院
□必要的出院带药通知出院
主
要
护
理
工
作
□协助患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
抄送:
国家中医药局,总后卫生部,中华医学会,中国医院协会、
中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。
卫生部办公厅2009年9月4日印发
校对:
胡瑞荣
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- 股骨 骨折 临床 路径
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