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完整word版外科学第七版周围血管和淋巴管疾病
第四十九章周围血管和淋巴管疾病
第一节概论
周围血管和淋巴管疾病种类繁多,主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。
临床表现各有异同,一些关键主诉和体征,可提示诊断、判断病情。
(一)疼痛肢体疼痛是常见的症状,通常分为间歇性和持续性两类。
1.间歇性疼痛血管疾病引起的间歇性疼痛有下列三种类型。
(1)间歇性跛行(daudication):
慢性动脉阻塞或静脉功能不全时,步行时可以出现小腿疼痛,迫使病人止步,休息片刻后疼痛缓解,因此又称为“间歇性跛行”。
疼痛程度不一,表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。
从开始行走到出现疼痛的时间,称为跛行时间,其行程称为跛行距离。
如行走速度恒定,跛行时间和距离愈短,提示血管阻塞的程度愈严重。
(2)体位性疼痛:
肢体所处的体位与心脏平面的关系,可以影响血流状况、激发或缓解疼痛。
动脉阻塞性疾病时,抬高患肢因供血减少而加重症状,伴有肢体远端皮肤苍白;患肢下垂则可增加血供而缓解疼痛,但浅静脉充盈延迟。
相反,静脉疾病时,抬高患肢有利于静脉回流而减轻症状;患肢下垂则因加重淤血而诱发或加重胀痛。
(3)温度差性疼痛:
疼痛与环境温度相关。
动脉阻塞性疾病时,热环境能舒张血管并促进组织代谢,减轻症状;如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环,则疼痛加剧。
血管痉挛性疾病,在热环境下血管舒张、疼痛减轻,寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重;血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。
2.持续性疼痛严重的血管疾病,静息状态下仍有持续疼痛,又称静息痛(restpain)。
(1)动脉性静息痛:
无论急性或慢性动脉阻塞,都可因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。
急性病变,如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。
由慢性动脉阻塞引起者,症状常于夜间加重,病人不能人睡,常取抱膝端坐体位,以求减轻症状。
(2)静脉性静息痛:
急性主干静脉阻塞时,肢体远侧因严重淤血而有持续性胀痛,伴有静脉回流障碍的其他表现,如肢体肿胀及静脉曲张等,抬高患肢可减轻症状。
(3)炎症及缺血坏死性静息痛:
动脉、静脉或淋巴管的急性炎症,局部有持续性疼痛。
由动脉阻塞造成组织缺血坏死,或静脉性溃疡周围炎,因激惹邻近的感觉神经引起持续性疼痛。
由缺血性神经炎引起的持续性疼痛,常伴有间歇性剧痛及感觉异常。
(二)浮肿静脉或淋巴回流障碍时,组织液积聚于组织间隙,引起肢体浮肿。
1.静脉性浮肿下肢深静脉回流障碍或有逆流病变时,因下肢静脉高压使血清蛋白渗入并积聚于组织间隙,引起浮肿。
其特点是浮肿呈凹陷性,以踝部与小腿最明显,通常不累及足。
除浅静脉曲张外,常伴有小腿胀痛、色素沉着或足靴区溃疡等表现。
抬高患肢,浮肿可以明显减轻或完全消退。
2.淋巴水肿淋巴管阻塞时,渗出的淋巴液积聚在组织间隙内,形成肢体浮肿,呈凹陷性或坚实,但具海绵状特性,即加压后凹陷,解除压迫后恢复原状。
以足及踝部明显,逐渐向近侧扩展,形成范围广泛的浮肿,抬高患肢无明显改善。
皮肤增厚且粗糙,后期形成典型的“象皮肿”。
(三)感觉异常主要有肢体沉重,浅感觉异常或感觉丧失等表现。
1.沉重行走不久,患肢出现沉重、疲倦,休息片刻可消失,提示早期动脉供血不足。
静脉疾病时,常于久站、久走后出现倦怠,平卧或抬高患肢后消失。
2.感觉异常动脉缺血影响神经干时,可有麻木、麻痹、针刺或蚁行等异样感觉。
小动脉栓塞时,麻木可以成为主症。
慢性静脉功能不全而肿胀时间较久者,皮肤感觉往往减退。
3.感觉丧失严重的动脉狭窄继发血栓形成,或急性动脉阻塞时,缺血肢体远侧浅感觉减退或丧失。
如病情进展,深感觉随之丧失,足(上肢为腕)下垂及主动活动不能。
(四)皮肤温度改变皮肤温度与通过肢体的血流量相关,动脉阻塞性疾病时,血流量减少,皮温降低;静脉阻塞性疾病时,由于血液淤积,皮温高于正常;动静脉瘘时,局部血流量增多,皮温明显升高。
小动脉强烈痉挛致指(趾)冷感,过度舒张则感潮热。
皮肤温度的改变除病人能自我察觉外,可作皮肤测温检查。
用指背比较肢体两侧对称部位,可以感觉出皮温的差别,或在同一肢体的不同部位可以查出皮温改变的平面。
亦可利用测温计测试,在恒温环境下,对比测试双侧肢体对应部位的皮温,如相差2℃以上有临床意义。
(五)色泽改变皮肤色泽能反映肢体的循环状况。
1.正常和异常色泽正常皮肤温暖,呈淡红色。
皮色呈苍白色或发给,伴有皮温降低,提示动脉供血不足。
皮色暗红,伴有皮温轻度升高,是静脉淤血的征象。
2.指压性色泽改变如以手指重压皮肤数秒钟后骤然放开,正常者受压时因血液排入周围和深部组织而呈苍白色,放开后迅速复原。
动脉缺血时,复原时间延缓。
在发给区指压后不出现暂时性苍白,提示局部组织已发生不可逆的缺血性改变,将发生浅层或深部组织坏死。
3.运动性色泽改变静息时正常,但在运动后肢体远侧皮肤呈苍白色者,提示动脉供血不足。
这是由于原已减少的皮肤供血,选择性分流人运动的肌,乳头下静脉丛血液排空所成。
4.体位性色泽改变又称Buerger试验:
先抬高下肢70°~80°,或高举上肢过头,持续60秒,肢体远端皮肤保持淡红色或稍微发白,如呈苍白或蜡白色,提示动脉供血不足;再将下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁,正常人皮肤色泽可在10秒内恢复,如恢复时间超过45秒,且色泽不均匀者,进一步提示动脉供血液障碍。
肢体持续下垂,正常人至多仅有轻度潮红,凡出现明显潮红或发甜者,提示为静脉逆流或回流障碍性疾病。
(六)血管形态改变动脉和静脉可出现扩张或狭窄及肿块等形态改变,并引起临床症状。
1.动脉形态改变有下列三方面征象:
①动脉搏动减弱或消失:
见于管腔狭窄或闭塞性改变。
②杂音:
动脉狭窄或局限性扩张,或在动静脉间存在异常交通,血液流速骤然改变,在体表位置听到杂音,扪到震颤。
③形态和质地:
正常动脉富有弹性,当动脉有粥样硬化或炎症病变后,扪触动脉时,可以发现呈屈曲状、增硬或结节等变化。
2.静脉形态改变主要表现为静脉曲张。
浅静脉曲张起因是静脉瓣膜破坏或回流障碍。
如为动静脉瘘,常伴有皮肤温度升高,杂音及震颤。
曲张静脉炎症时,局部出现硬结、压痛,并与皮肤粘连。
急性血栓性浅静脉炎时,局部可扪及伴触痛的索状物。
3.肿块由血管病变引起的肿块可分为两类:
①搏动性肿块。
单个、边界清楚的膨胀性搏动性肿块,提示动脉瘤或假性动脉瘤。
肿块边界不甚清楚,可能为蔓状血管瘤。
与动脉走向一致的管状搏动性肿块,多由动脉扩张所致,最常见于颈动脉。
②无搏动性肿块。
浅表静脉的局限性扩张,透过皮肤可见蓝色肿块,常见于颈外静脉、肢体浅静脉及浅表的海绵状血管瘤。
深部海绵状血管瘤及颈内静脉扩张,肿块部位深在,边界不清。
静脉性肿块具有质地柔软,压迫后可缩小的特点。
淋巴管瘤呈囊性,色白透亮。
(七)营养性改变主要有皮肤及附件营养障碍性改变,溃疡或坏疽,增生性改变等三类。
1.皮肤营养障碍性改变由动脉缺血引起的表现为皮肤松弛,汗毛脱落,趾(指)甲生长缓慢、变形发脆。
较长时间的缺血可引起肌萎缩。
静脉淤血性改变好发于小腿足靴区,表现为皮肤光薄,色素沉着,伴有皮炎、湿疹、皮下脂质硬化及皮肤萎缩。
淋巴回流障碍时,皮肤和皮下组织纤维化,皮肤干燥、粗糙,出现疣状增生。
后期呈典型的“象皮腿”。
2.溃疡或坏疽动脉缺血性溃疡好发于肢体远侧,趾(指)端或足跟。
溃疡边缘常呈锯齿状,底为灰白色肉芽组织,挤压时不易出血。
由于溃疡底部及其周围神经纤维缺血,因而有剧烈疼痛。
静脉性溃疡好发于足靴区,即小腿下1/3,尤以内侧多见。
初期溃疡浅,类圆形,单个或多个,以后可以较大且不规则。
底部常为湿润的肉芽组织覆盖,易出血,周围有皮炎、水肿和色素沉着等,愈合缓慢且易复发。
肢体出现坏疽性病灶,提示动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要,以致发生不可逆转性变化。
初为干性坏疽,继发感染后可转变为湿性坏疽。
3.肢体增长变粗在先天性动静脉瘘的病人,肢体出现增长、软组织肥厚、皮温升高,并伴有骨骼增长、增粗及浅静脉扩张或曲张等改变。
第二节周围血管损伤
周围血管损伤(peripheralvasculartrauma)多见于战争时期,但在和平时期也瘘有发生。
主干血管损伤,可能导致永久性功能障碍或肢体丢失,甚至死亡等严重后果。
病因血管损伤的致伤因素分为:
①直接损伤,包括锐性损伤,如刀伤、刺伤、枪弹伤、手术及血管腔内操作等开放性损伤;钝性损伤,如挤压伤、挫伤、外来压迫(止血带、绷带、石膏固定等)、骨折断端与关节脱位等,大多为闭合性损伤。
②间接损伤,包括创伤造成的动脉强烈持续痉挛;过度伸展动作引起的血管撕裂伤;快速活动中突然减速造成的血管震荡伤。
病理主要病理改变有:
①血管连续性破坏,如血管壁穿孔,部分或完全断裂,甚至一段血管缺损。
②血管壁损伤,但血管连续性未中断,可表现为外膜损伤、血管壁血肿、内膜撕裂或卷曲,最终因继发血栓形成导致管腔阻塞。
③由热力造成的血管损伤,多见于枪弹伤,除了直接引起血管破裂外,同时引起血管壁广泛烧灼伤。
④继发性病理改变,包括继发性血栓形成,血管损伤部位周围血肿,假性动脉瘤,损伤性动静脉瘘等。
临床表现和诊断在主干动、静脉行程中任何部位的穿通伤、严重的骨折以及关节脱位等创伤时,均应疑及血管损伤的可能性。
如果创伤部位出现伤口大量出血、搏动性血肿、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等临床征象,更应考虑同时存在动脉或静脉损伤。
血管损伤临床诊断的依据:
①具有确定诊断意义的症状、体征:
动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象;搏动性出血;血肿进行性扩大或呈搏动性。
②具有高度拟诊意义的症状、体征:
与创伤不相称的局部肿胀;邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状;不能用已知创伤解释的休克;血管穿刺、插管后出现肢体缺血或明显肿胀。
③静脉损伤的临床诊断依据:
自伤口深部持续涌出暗红色血液;出现缓慢增大的非搏动性血肿。
下列检查有助于血管损伤的诊断:
1.超声多普勒在创伤的远侧部位检测,如果动脉压低于10~20mmHg,应作动脉造影检查;出现单相低抛物线波形,提示近端动脉阻塞;舒张期末呈高流速血流波形或逆向血流波,提示近端存在动、静脉瘘。
2.血管造影适用于:
①诊断性血管造影:
血管损伤的临床征象模糊,或创伤部位的手术切口不能直接探查可疑的损伤血管。
②已有明确的血管损伤临床表现,需作血管造影明确损伤部位和范围,为选择术式提供依据。
伤情允许,可在术前施行;或在术中直接穿刺造影。
3.术中检查术中对血管壁连续性损伤的诊断并无困难,主要在于辨认血管壁损伤的程度和范围。
钝性挫伤造成的血管损伤,管壁色泽暗淡,失去弹性,或伴有血管壁血肿,外膜出现瘀斑。
出现上述情况,即使仍有搏动存在,也应视为严重损伤。
治疗血管损伤的处理包括:
急救止血及手术治疗两个方面,基本原则如下。
1.急救止血创口垫以纱布后加压包扎止血;创伤近端用止血带或空气止血带压迫止血,必须记录时间;损伤血管暴露于创口时可用血管钳或无损伤血管钳钳夹止血。
2.手术处理手术基本原则为:
止血清创,处理损伤血管。
(l)止血清创:
用无损伤血管钳钳夹,或经血管断端插人Fogarty导管并充盈球囊阻断血流。
修剪无活力的血管壁,清除血管腔内的血栓、组织碎片及异物。
(2)处理损伤血管:
主干动、静脉损伤在病情和技术条件允许时,应积极争取修复。
对于非主干动、静脉损伤,或病人处于不可能耐受血管重建术等情况下,可结扎损伤的血管。
肢体的浅表静脉,膝或肘远侧动、静脉中某一支,颈外动、静脉和颈内静脉,骼内动、静脉等,结扎后不致造成不良后果。
损伤血管重建的方法:
①侧壁缝合术,适用于创缘整齐的血管裂伤;②补片成形术,直接缝合可能造成管腔狭窄的,应取自体静脉或人工血管补片植人裂口扩大管腔;③端端吻合术,适用于经清创后血管缺损在2cm以内者;④血管移植术,清创处理后血管缺损较长的,可植人自体静脉或人工血管。
但在严重污染的创伤,应尽可能取用自体静脉。
合并骨折时,如肢体处于严重缺血,宜先修复损伤血管;如果骨折极不稳定且无明显缺血症状时,则可先作骨骼的整复固定。
术后观察及处理术后应严密观察血供情况,利用超声多普勒定期检测,如发现吻合口狭窄或远端血管阻塞,需立即予纠正。
如出现肢体剧痛、明显肿胀,以及感觉和运动障碍,且有无法解释的发热和心率加快,提示肌间隔高压,应及时作深筋膜切开减压。
术后常规应用抗生素预防感染,每隔24~48小时观察创面,一旦发现感染,应早期引流,清除坏死组织。
第三节动脉疾病
动脉的器质性疾病(炎症、狭窄或闭塞),或功能性疾病(动脉痉挛),都将引起缺血性临床表现,病程呈进展性,后果严重。
动脉扩张则形成动脉瘤(见第四十八章)。
一、动脉硬化闭塞症
动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosisobliterans,ASO)是一种全身性疾患,发生在大、中动脉,涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时,引起下肢慢性缺血的临床表现。
本病多见于男性,发病年龄多在45岁以上,发生率有增高趋势。
往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。
病因和病理病因尚不完全清楚。
高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等,是高危因素。
发病机制主要有以下几种学说:
①内膜损伤及平滑肌细胞增殖,细胞生长因子释放,导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚。
②动脉壁脂代谢紊乱,脂质浸润并在动脉壁积聚。
③血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力,或某些特殊的解剖部位(如股动脉的内收肌管裂口处),可对动脉壁造成慢性机械性损伤。
主要病理表现为内膜出现粥样硬化斑块,中膜变性或钙化,腔内有继发血栓形成,最终使管腔狭窄,甚至完全闭塞。
血栓或斑块脱落,可造成远侧动脉栓塞。
根据病变范围可分为三型:
主—骼动脉型,主—骼—股动脉型,以及累及主—骼动脉及其远侧动脉的多节段型,部分病例可伴有腹主动脉瘤。
患肢发生缺血性改变,严重时可引起肢端坏死。
临床表现症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。
早期症状为患肢冷感、苍白,进而出现间歇性跤行。
病变局限在主—髂动脉者,疼痛在臀、髋和股部,可伴有阳痿;累及股—腘动脉时,疼痛在小腿肌群。
后期,患肢皮温明显降低、色泽苍白或发给,出现静息痛,肢体远端缺血性坏疽或溃疡。
早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。
患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
检查鉴于本症为全身性疾病,应作详细检查,包括血脂测定,心、脑、肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。
下列检查有助于诊断及判断病情。
1.一般检查四肢和颈部动脉触诊及听诊,记录间歇性跛行时间与距离,对比测定双侧肢体对应部位皮温差异,肢体抬高试验(Burger试验)。
2.特殊检查
(1)超声多普勒检查:
应用多普勒听诊器,根据动脉音的强弱判断血流强弱。
超声多普勒血流仪记录动脉血流波形,正常呈三相波,波峰低平或呈直线状,表示动脉血流减少或已闭塞。
对比同一肢体不同节段或双侧肢体同一平面的动脉压,如差异超过20~30mmHg,提示压力降低侧存在动脉阻塞性改变。
计算踝/肱指数(ABI,踝部动脉压与同侧肱动脉压比值),正常值0.9~1.3,<0.9提示动脉缺血,<0.4提示严重缺血。
彩色超声多普勒扫描可显示管壁厚度、狭窄程度、有无附壁血栓及测定流速。
(2)X线平片与动脉造影:
平片可见病变段动脉有不规则钙化影,而动脉造影.DSA、MRA与CTA等,能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况,以确定诊断,指导治疗。
诊断与分期年龄>45岁,出现肢体慢性缺血的临床表现,均应考虑本病。
结合前述检查的阳性结果,尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞,诊断即可确立。
病情严重程度,可按Fontaine法分为四期。
Ⅰ期:
患肢无明显临床症状,或仅有麻木、发凉自觉症状,检查发现患肢皮肤温度较低,色泽较苍白,足背和(或)胫后动脉搏动减弱;踝/肱指数<0.9。
但是,患肢已有局限性动脉狭窄病变。
Ⅱ期:
以活动后出现间歇性跛行为主要症状。
根据最大间歇性跛行距离分为:
Ⅱa,>200m;Ⅱb,<200m。
患肢皮温降低、苍白更明显,可伴有皮肤干燥、脱屑、趾(指)甲变形、小腿肌萎缩。
足背和(或)胫后动脉搏动消失。
下肢动脉狭窄的程度与范围较Ⅰ期严重,肢体依靠侧支代偿而保持存活。
Ⅲ期:
以静息痛为主要症状。
疼痛剧烈且为持续性,夜间更甚,迫使病人屈膝护足而坐,或辗转不安,或借助肢体下垂以求减轻疼痛。
除Ⅱ期所有症状加重外,趾(指)腹色泽暗红,可伴有肢体远侧浮肿。
动脉已有广泛、严重的狭窄,侧支循环已不能代偿静息时的血供,组织濒临坏死。
Ⅳ期:
症状继续加重,患肢除静息痛外,出现趾(指)端发黑、干瘪,坏疽或缺血性溃疡。
如果继发感染,干性坏疽转为湿性坏疽,出现发热、烦躁等全身毒血症状。
病变动脉完全闭塞,踝/肱指数<0.4。
侧支循环所提供的血流,已不能维持组织存活。
本病除了需排除非血管疾病如腰椎管狭窄、椎间盘脱出,坐骨神经痛,多发性神经炎及下肢骨关节疾病等引起的下肢疼痛或跛行外,尚应与下列动脉疾病作鉴别:
①血栓闭塞性脉管炎。
多见于青壮年,主要累及肢体中、小动脉的节段性闭塞,往往有游走性浅静脉炎病史,不常伴有冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病。
②多发性大动脉炎。
多见于青年女性,主要累及主动脉及其分支起始部位,活动期常见红细胞沉降率增高及免疫检测异常。
③糖尿病足。
与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点,除了因糖尿病动脉硬化引起肢体缺血的临床表现外,由感觉神经病变引起肢体疼痛、冷热及振动感觉异常或丧失,运动神经病变引起足部肌无力、萎缩及足畸形,交感神经病变引起足部皮肤潮红、皮温升高与灼热痛。
感染后引起糖尿病足溃疡或坏疽,多见于趾腹、足跟及足的负重部位,溃疡常向深部组织(肌键、骨骼)潜行发展。
治疗控制易患因素、合理用药,具有积极的预防作用,改善症状。
症状严重影响生活和工作,应考虑手术治疗。
1.非手术治疗主要目的为降低血脂,改善高凝状态,扩张血管与促进侧支循环。
方法:
控制体重、禁烟,适量锻炼。
应用抗血小板聚集及扩张血管药物,如阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、前列腺素El、妥拉苏林等。
高压氧仓治疗可提高血氧量和肢体的血氧弥散,改善组织的缺氧状况。
出现继发血栓形成时,可先行溶栓治疗,待进一步检查后决定后续治疗方案。
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2.手术治疗目的在于通过手术或血管腔内治疗方法,重建动脉通路。
(l)经皮腔内血管成形术(percutaneoustranslurninalangioplasty,PTA):
可经皮穿刺插人球囊导管至动脉狭窄段,以适当压力使球囊膨胀,扩大病变管腔,恢复血流。
结合支架的应用,可以提高远期通畅率。
主要用于髂动脉的短段狭窄,目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个或多处狭窄,部分病例可取得挽救肢体的近期效果。
(2)内膜剥脱术:
剥除病变段动脉增厚的内膜、粥样斑块及继发血栓,主要适用于短段的主—骼动脉闭塞病变者。
(3)旁路转流术:
采用自体静脉或人工血管,于闭塞段近、远端之间作搭桥转流。
主—骼动脉闭塞,可采用主—髂或股动脉旁路术。
对全身情况不良者,则可采用较为安全的解剖外旁路术,如腋—股动脉旁路术。
如果患侧髂动脉闭塞,对侧髂动脉通畅时,可作双侧股动脉旁路术。
股—腘动脉闭塞者,可用自体大隐静脉或人工血管作股—腘(胫)动脉旁路术,远端吻合口可以作在膝上腘动脉、膝下腘动脉或胫动脉,或在踝部胫后动脉,应根据动脉造影提供的依据作出选择。
施行旁路转流术时,应具备通畅的动脉流人道和流出道,吻合口应有适当口径,尽可能远离动脉粥样硬化病灶。
局限的粥样硬化斑块,可先行内膜剥脱术,为完成吻合创造条件。
(4)腰交感神经节切除术:
先施行腰交感神经阻滞试验,如阻滞后皮肤温度升高超过1~2℃者,提示痉挛因素超过闭塞因素,可考虑施行同侧2、3、4腰交感神经节和神经链切除术,解除血管痉挛和促进侧支循环形成。
近期效果尚称满意,适用于早期病例,或作为旁路转流术的辅助手术。
(5)动脉广泛性闭塞,不适宜作旁路转流术时,可试用以下术式:
①大网膜移植术:
利用带血管蒂大网膜,或整片取下大网膜后裁剪延长,将胃网膜右动、静脉分别与股动脉和大隐静脉作吻合,经皮下隧道拉至小腿与深筋膜固定,借建立侧支循环为缺血组织提供血运。
②分期动、静脉转流术:
原理是首先在患肢建立人为的动—静脉瘘,意欲利用静脉途径逆向灌注,来为严重缺血肢体提供动脉血;4~6个月后,再次手术结扎痊近侧静脉。
目前虽有文献报告称已取得不同程度成功,但经静脉逆向灌注的血流能否达到组织营养交换等基础问题,有待进一步阐明;而且静脉高压及回心血流量增加可能造成严重后果。
因此,应慎重考虑后方可试用本法。
3.创面处理 干性坏疽创面,应予消毒包扎,预防继发感染。
感染创面可作湿敷处理。
组织坏死已有明确界限者,或严重感染引起毒血症的,需作截肢(趾、指)术。
合理选用抗生素。
二、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎(thromboangitisobliterans,TAO)又称Buerger病,是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。
首先侵袭四肢中小动静脉,以丁肢多见,好发于男性青壮年。
病因和病理确切病因尚未明确,相关因素可归纳为两方面:
①外来因素,主要有吸烟,寒冷与潮湿的生活环境,慢性损伤和感染。
②内在因素,自身免疫功能紊乱,性激素和前列腺素失调以及遗传因素。
其中,主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。
大多数病人有吸烟史,烟碱能使血管收缩,烟草浸出液可致实验动物的动脉发生炎性病变,戒烟可使病情缓解,再度吸烟病情常复发。
在病人的血清中有抗核抗体存在,催患动脉中发现免疫球蛋白(IgM,IgG,IgA)及C3复合物,提示免疫功能紊乱与本病的发生发展相关。
本病的病理过程有如下特征:
①通常始于动脉,然后累及静脉,由远端向近端进展,呈节段性分布,两段之间血管比较正常。
②活动期为受累动静脉管壁全层非化脓性炎症,有内皮细胞和成纤维细胞增生;淋巴细胞浸润,中性粒细胞浸润较少,偶见巨细胞;管腔被血栓堵塞。
③后期,炎症消退,血栓机化,新生毛细血管形成。
动脉周围广泛纤维组织形成,常包埋静脉和神经。
④虽有侧支循环逐渐建立,但不足以代偿,因而神经、肌和骨骼等均可出现缺血性改变。
临床表现本病起病隐匿,进展缓慢,多次发作后症状逐渐明显和加重。
主要临床表现:
①患肢怕冷,皮肤温度降低,苍白或发纷。
②患肢感觉异常及疼痛,早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经,后因动脉阻塞造成缺血性疼痛,即间歇性跛行或静息痛。
③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变。
严重缺血者,患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽。
④患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。
检查和诊断临床诊断要点:
①大多数病人为青壮年男性,多数有吸烟嗜好;②患肢有不同程度的缺血性症状;③有游走性浅静脉炎病史;④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;⑤一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。
动脉硬化闭塞症的一般检查和特殊检查均适用于本病。
动脉造影可以明确患肢动脉阻塞的部位,程度,范围及侧支循环建立情况。
患肢中小动脉多节段狭窄或闭塞是血栓闭塞性脉管炎的典型X线征象。
最常累及小腿的3支主干动脉(胫前、胫后及胖动脉),或其中1~2支,后期可以波及腘动脉和股动脉。
动脉滋养血管显影,形如细弹簧状,沿闭塞动脉延伸,是重要的侧支动脉,也是本病的特殊征象。
血管闭塞性脉管炎的临床分期与动脉硬化性闭塞症相同,两者的鉴别诊断要点。
同样需与非血管疾病引起的下肢疼痛及其他动脉疾病作鉴别诊断。
动脉硬化性闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别
动脉硬化性闭塞症
血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
多见于>45岁
青壮年多见
血栓性浅静脉炎
无
常见
高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病
常见
常无
受累血管
大、中动脉
中、小动
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