同视机的使用DOC.docx

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同视机的使用DOC

同视机的使用

       同视机主要用于检查斜视弱视患者的双眼视功能，视网膜对应情况以及斜视度的测定，根据不同诊断眼位斜视度的变化规律，了解眼球运动功能。

（一）同视机检查常规

当病人坐在同视机前检查时，我们应该知道病人的一般情况，这样就可以避免出现诊断方面的错误。

例如：

当遇到显斜与隐斜界限不清楚的病人，同视机检查发现这类病人的双眼视觉严重受损，说明在日常生活中，患者双眼可能经常处于斜视状态下。

如果医生熟悉情况，能够较好地指导病人进行检查，可以节省时间，且比较容易发现异常状态。

如果医生认为病人可能存在双眼视，（例如斜视发病晚，而且是间歇性的）先做主观检查，让病人推拉同视机的操纵杆其主观斜视角与客观斜视角相吻合，医生就可以得出明确的结论。

如果两个检查结果不一致，医生应该怀疑病人存在异常视网膜对应或抑制，记下检查结果以便进一步检查分析。

首先调好患者的下颌托，额托，令患者注视目镜中的画片，调整仪器把所有刻度盘的指针都调到0o，特别要注意垂直和旋转的刻度盘，调整下颌托的高度，使病人的眼睛正好对准同视机的目镜，也便于医生观察病人的眼球运动。

目镜的距离要等于病人的瞳距，斜视病人的瞳距是双眼分别处于原在位时的瞳孔距离。

两只镜筒内灯光的亮度应该相等或者弱视眼前的灯稍亮一些。

检查双眼视异常的病人要注意，病人的头位应该保持正直，特别是那些平时有代偿头位的病人，更要注意这一点。

下颌既不内收也不上举，医生要便于观察病人的角膜映光点。

如果眼镜影响医生观察病人的角膜映光点，可以用拇指稍微向上推眼镜，必要时可以摘掉眼镜，把合适的镜片插入同视机镜片槽内代替眼镜。

（二）同视机检查法

1、测量他觉斜视角：

检查前戴矫正眼镜，调整颌台高度、瞳孔距离，使两侧镜筒适合眼的高度。

将镜筒臂移到0o处，并将一对同时知觉画片置于左右镜筒光源，如狮子和笼子。

将斜视眼侧镜筒转移到和其视线相一致位置上，注视眼镜筒固定于0o处。

然后交替点灭光源，注意观察眼球运动情况，调整镜筒臂，令左右眼单独注视各自画片至两眼都不见有眼球移动，此斜眼侧镜筒臂所指的度数为他觉斜视角。

交替熄灭左右画片的照明灯时，照明一眼不移动，说明是正位眼；若照明一眼由内向外移，则表明有内斜视；把镜筒向集合方向转动，直到熄灭一眼的照明灯不出现他眼移动为止。

所得的度数称他觉斜视角。

镜筒由标记“0”内移属“正”，外移属“负”。

若属麻痹性斜视，应分别测左右眼作注视眼时的偏斜角

如一眼视力不良，不能固视画片，或因偏心注视不能用中心窝固视时，可根据角膜反射点确定斜视角，此时可取下镜筒的乳白色玻璃和画片？

？

？

？

。

这种情况无法排除Kappa角的误差。

有眼球震颤或其他固视动摇情况时，也不能准确地侧出他觉斜视角。

尽管嘱检查者看＋6.5D接目镜焦点平面上的图片作为看远距离的目标时，但画片和眼距离很近，由于心理因素仍可出现近感性辐辏。

因此，在内斜视情况下测得的度数比实际度数要大，外斜视时其度数要小。

幼儿注意力不集中时，可选用任何引起其注意力的画片，并耐心启发患儿，使其合作。

2、测量自觉斜视角：

用同时知觉画片，如狮子和笼子，将注视眼镜筒固定于00处，令被检者手持另侧镜筒手柄，将狮子装入笼子中，此时镜筒臂所指的度数即为自觉斜视角。

如果两个画片不能重合时，说明无同时视功能，其表现有两种情况：

一种是只看到一侧画片，另一种是看到两个画片但不能重合。

仅仅单眼注视到画片，一般有两种情况，一种可能是由于患者有水平或垂直斜视，目镜的角度与斜视的角度不一致，患者不能看到画片，这时要调整好目镜的角度与患者的斜度相一致，另一种可能是单眼抑制。

3、同时知觉功能检查：

首先用同时知觉画片进行同视机检查，令患者注视一侧画片，用运动手柄推动另一侧目镜，使两张画片重叠，这个角度一般是患者的自觉斜角，医生通过交替点灭法，观察角膜反光位置，来判断患者自觉斜角与他觉斜角是否相同，如果相同，说明患者有正常视网膜对应，再进行融合范围及立体视检查；如果不同，说明患者没有正常视网膜对应。

自觉斜视角与他觉斜视角相差在5度以下者可认为正常。

4、融合功能的检查：

使用二级画片，10度画片用于周边融合功能检查，3度画片可用于中心凹融合功能检查。

检查前，使患者认清两张图形的特点，然后移动镜筒，至两张画片重和，此时将机器锁住，并使之产生两臂等量的辐辏和分开，转动旋钮直到两张画片不再重合，就是其辐辏和分开的最大限度，也就是融合范围，正常融合范围：

辐辏平均为25o～30o，分开为4o～6o，垂直分开为2△～4△，旋转为15o～25o。

5、对于麻痹性斜视患者，为寻找麻痹肌及亢进肌，应进行九个诊断眼位的检查，由于同视机能使患者头部固定，器械上又装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，所以可以把患者的视线指向任何方向，准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。

后天性新鲜的麻痹性斜视，依据同视机检查结果，能很快识别麻痹肌。

先天性麻痹斜视，由于发病较早，许多病例往往合并续发改变，单纯依据同视机检查结果不能准确判断其麻痹肌与亢进肌，必须结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。

一般情况下，单纯水平斜视检查三个位置，即正前方，左转15o，右转15o，分别记录二眼注视时的斜度。

垂直斜视需要进行九个诊断眼位检查，应记录七个注视位的水平、垂直及旋转斜度用井字格表示，应同时分别查其二眼注视时的斜度。

记录方法：

左转15o

正前方

右转15o

LEF

左转15o

正前方

右转15o

REF

L

   R

OS注视

L

   R

OD注视

6．A．V现象的检查：

A现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10△。

V现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15△。

一般情况下，应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据，由于同视机检查属于特定环境的检查，受辐辏的影响，内斜视所测结果往往偏大，外斜视所测结果往往偏小，但同视机使用方便，易于掌握，许多学者也较多应用此方法进行A、V现象的测定。

7．AC/A检查：

AC/A比率是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，正常值平均为3～5。

应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，记录其三棱镜度数，然后双眼前均插入-3D镜片，重复前述检查并记录，求出其三棱镜的差，除以正3D的调节，就可以得出其AC/A的值。

AC/A检查时需要注意必须配戴矫正眼镜，放松调节，复查三次取均值。

8．视网膜对应关系的判断：

应用同视机检查能够比较简单准确地判断患者的网膜对应关系。

（1）、正常视网膜对应：

自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。

（2）、企图正常视网膜对应；自觉斜角为交叉点=他觉斜视角。

（3）、和谐异常视网膜对应：

自觉斜角为0度融合，他觉斜角=异常角。

（4）、企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为0度左右交叉，他觉斜角=异常角。

（5）、不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，不等于他觉斜视角，异常角小于他觉斜视角,

（6）、企图不和谐异常视网膜对应：

自觉斜视角为交叉点，不等于他觉斜视角。

（7）、对应缺如：

有较大的抑制区存在，无法测出其对应性质，多见于外斜视在其双眼同时注视画片时，感觉一个物像总是在另一个物像的同侧，临床习惯上称为到处同侧复视。

（8）、单眼抑制：

比较少见，由于抑制很深，完全没有同时知觉存在，无论如何变换角度，患者均不能同时感到两侧画片同时出现，只能看到一侧画片。

在应用同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点：

A：

自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为是异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。

既或如此，还有几种情况必须与异常对应加以区别。

其中有人自觉斜视角经常有变化：

如注视不稳定；固视分离；合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。

但如果在患者声称二像重合时，马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。

如果一致则为斜视角的变化，并不是异常视网膜对应。

B：

最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。

但在检查对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。

C：

融合点是一个点，但交叉点往往是一个小的范围。

D：

垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。

其检查法与水平相同，即其垂直方向的自觉斜角比他觉斜视角小，但麻痹性斜视有时能控制一部分斜视角不呈显斜?

?

?

?

，此时自觉斜视角与角膜反射点位置是一致的，异常视网膜对应则不一致，应注意区别这两种情况。

10、应用十字画片在同视机上可以准确记录出旋转性斜视患者的旋转斜度，大部分旋转性斜视患者，存在明显的自觉症状，眼球运动却没有明显异常，应用一般的检查方法无阳性发现，而被忽略，应用十字画片，在同视机上可以准确地检查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。

11、测定Kappa角，

插入特殊画片，画片上有一排水平方格，格内填有一排字母和数字（EDCBA 012345），0位于画片的中央，当病人存在Kappa角，让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度既是Kappa角的度数。

角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正Kappa角，反之位于颞侧称为负Kappa角。

临床常见为正Kappa角，若正Kappa角较大，外斜者显得斜度更大，内斜者显得斜视度较小。

反采用角膜光点测量斜视度时必需考虑此值。

•对于麻痹性斜视患者，应进行九个诊断眼位的检查，器械上装有使镜筒向九个不同注视方向转动的旋钮，能准确地检查出自觉斜角和他觉斜角。

依据同视机检查结果，能识别麻痹肌，还要结合眼球运动、复视像、Hess屏等综合分析，作出合理的诊断。

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•记录方法：

•左转15o正前方右转15o

•OD注视（REF）

•OS注视（LEF）

此主题相关图片如下：

•麻痹性斜视检查结果分析----左内直肌麻痹

•

此主题相关图片如下：

右外直肌麻痹

同视机结果

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此主题相关图片如下：

同视机结果

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此主题相关图片如下：

同视机结果:

此主题相关图片如下：

同视机检查结果,欢迎大家分析:

此主题相关图片如下：

特殊类型斜视病例分析

•限制性斜视:

此主题相关图片如下：

•甲状腺相关眼病

•眼外肌运动受限

•眼外肌肿胀肥大，牵拉试验（+）

此主题相关图片如下：

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•爆裂性眼眶骨折

•为眼眶部遭受外伤使眼眶内压增高，引起眶内下壁骨折，使眶内容嵌顿，眼外肌等眶内组织脱位于骨折处，产生复视，眼球运动受限。

•A．V现象的检查：

A现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过10△。

V现象是指上下各转250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过15△。

•A-V现象

•又称A-V综合征，水平斜视亚型或水平斜视垂直非共同性。

•两字母尖端表示集合强或分开不足，两字母开口方向表示分开强或集合不足。

•A-V现象举例如下：

此主题相关图片如下：

此主题相关图片如下：

•AC/A检查：

AC/A比率是指引发调节性辐辏的调节力与其所诱发的调节性辐辏的三棱镜度数的比率，正常值平均为4—6。

应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，然后双眼前均插入-3D镜片，求出其三棱镜的差，除以正3D的调节，就可以得出其AC/A的值。

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•视网膜对应关系的判断：

（1）正常视网膜对应：

自觉斜视角为融合点=他觉斜视角。

（2）企图正常视网膜对应；自觉斜角为交*点=他觉斜视角。

（3）和谐异常视网膜对应：

自觉斜角为0度融合，他觉斜角=异常角（4）企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为0度左右交*，他觉斜角=异常角。

•（5）不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，异常角小于他觉斜视角。

（6）企图不和谐异常视网膜对应：

自觉斜视角为交*点，异常角小于他觉斜视角。

（7）对应缺如：

有较大的抑制区存在，临床习惯上称为到处同侧复视。

（8）单眼抑制：

患者只能看到一侧画片。

•（9）两套对应如有些间歇性外斜控制正位时：

融合点+2o=他觉斜角，斜位时表现为对应缺如即他觉斜角为到处同侧复视。

•（10）垂直异常对应如融合点+2oR/L2o，他觉斜角+2oR/L12o。

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•同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点：

•A：

自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为时异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。

•还有几种情况必须与异常对应加以区别。

其中有人自觉斜视角经常有变化；注视不稳定；固视分离；合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。

但如果在患者声称二像重合时，马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。

如果一致则为斜视角的变化，并不是异常网膜对应。

B：

最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。

但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。

C：

融合点是一个点，但交*点往往是一个小的区间。

D：

垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。

•应用十字画片检查十字画片又称隐斜画片可以准确记录出患者的旋转、垂直及水平斜度，特别是能查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。

B：

最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。

但在试对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。

C：

融合点是一个点，但交*点往往是一个小的区间。

D：

垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。

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•Kappa角画片的应用画片上有字母和数字（EDCBA012345），0位于画片的中央。

让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时既是Kappa角的度数。

角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正Kappa角，反之位于颞侧称为负Kappa角。

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•后像法检查：

可判定网膜对应情况

•后像为分别照射两眼黄斑部形成的后像，所以可不受机动性抑制影响，有正常视网膜对应时，后像与斜位无关，呈十字交*，后像检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽相同。

用后像画片，打开后像灯，两只眼分别照射。

开始先出现正后像，然后出现负后像。

•假设右眼产生的是水平后像，左眼产生的是垂直后像，检查结果常见有以下几种

此主题相关图片如下：

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•黑丁格刷检查法：

两个黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速度转动，因为他们都能投射到黄斑部，如两个黑丁格刷重叠，这种情况证明视网膜对应正常，

•用同视机做治疗用同视机做治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。

视功能矫正的内容包括：

脱掉斜视眼的抑制状态；扩大融合范围；矫正异常视网膜对应等。

同视机训练方法划分为两类：

一类闪烁刺激法，亮度不断变化；另一类是动态刺激法，画片不断运动。

•闪烁刺激法选用同时知觉画片，把两侧镜筒摆在客观斜视角上，使两镜筒灯光亮度不断变化，交替点灭或同时点灭。

自动闪烁频率开始较低，以后逐渐提高。

抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高一些，点灭方式可以交替使用，也可单独使用。

反复训练能获得同时知觉。

动态刺激法方法包括捕捉法、进出法、侧向运动法和融合功能训练。

捕捉法：

医生操纵拖拉机，病人操纵画片是房子。

医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子，患者再把拖拉机放入房子。

反复训练，同时视功能逐渐恢复。

•进出法：

把两镜筒放在客观斜视角上，患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定，移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子后再放入，重复进行。

视功能逐渐改善。

•侧向运动法：

在客观斜视角放上两张画片融合把同视机锁住，中央开关打开，使两个镜筒能够左右方向做平行运动。

患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运，这样既训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动。

•融合功能训练：

进行融合功能训练，开始选用较大的画片，辐辏训练：

画片融合以后，把两侧镜筒锁住，中央开关也锁住，使镜筒做慢速的辐辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。

在同视机上可以加1~3个屈光度的负镜片，提高训练效果。

•散开训练：

散开训练也是扩大融合范围的训练手段，但是散开训练比较困难。

让镜筒做散开运动，双眼集中注视画片，直到两画片分开为止，反复训练，巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。

•进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，黄斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。

原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，恢复过程是相似，利用同视机治疗的方法也没有多大区别。

弱视治疗

利用Haidinger刷现象来矫治旁中心注视性弱视，由于黄斑部存在有特殊排列的Honle纤维，通过此刷可以看到以注视点为中心直交的棕色毛刷样内视现象

用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标

努力使光刷中心移至图形视标中央部，

消除旁中心注视，建立中心凹注视。

适用于旁中心注视点在中心注视以外30范围内，5~80以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷。