透析室考核标准.docx

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透析室考核标准

涡阳县人民医院透析室质量考核标准（100分）

一、科室管理质量（10分）

项目

质控指标

基本要求

分值

扣分原因

得分

1.1综合质量管理

1、科室负责人按照规定参加各类会议并有会议记录，及时传达会议精神

无相关记录不得分，记录不认真一次扣1分

1

2、科室是否有卫生专业技术人中的履职考核记录和评价。

有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录

缺一项资料扣1分

1

3、科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南；是否有人员的紧急程序、方案及人员的有效联系方式

缺一项扣0.5分；无程序、方案联系方式扣0.5分，无相关记录扣1分

1

1.2依法执业

1、无非卫生技术人员从事活动。

执业医师无超范围执业

发现一人不符合要求当月质控考核为零

1

1.3建立健全各项规章制度和岗位职责

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核心制度。

科室规章制度、岗位职责不完善，不得分，核心制度缺失不得分，少一项扣1分，抽查医护人员一人不熟悉扣1分

2

2、医务人员能遵循与其执行活动相关的主要法律、法律、规章、诊疗护理规范和常规。

工作人员是否知晓本岗位职责及本科室相关规章制度。

（重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗处理条例》、《医院管理制度及岗位职责》、《突发公共卫生事件应急条例》《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》

发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和损伤常规的一项扣1分。

制度与职责制定不完善扣0.5分，抽查医务人员一人不熟悉扣0.5分。

1

1.4科室人员梯队建设及三基培训

1、科室有专业技术人员梯队建设目标，制定和实施措施

无科室梯队建设项目、制定和实施措施的每项扣2分

1

2、在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%

查科室“三基”培训资料，无相关资料不得分，资料不全扣1分

1

1.5医务人员应知应会内容

1、医务人员是否知晓本科室输液、输血反应或肿瘤化疗药物不良反应等各种应急预案掌握情况

抽查一人不熟悉不得分

1

二、科室医疗质量（30分）

项目

质控指标

基本要求

分值

扣分原因

得分

2.1规范医疗行为

1、普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任及以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施

未按规定执行一处扣1分

2

2、危重病人抢救应有主治或以上医师参与，记录病人病情变化，及时调整治疗

查病历，发现一份病历无主治及以上医师参与者不得分，未随时对病情变化进行记录的缺一次扣1分

2

3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施

发现一例符合讨论却未进行讨论者扣1分

2

4、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化

无诊疗路径不得分，诊疗秩序混乱的不得分

2

5、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，在科主任领导下完成实行分级管理，根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗

科室无诊疗小组，无病情评估，无适宜的诊疗方案及检查、治疗计划均不得分

2

2.2落实核心制度

1、值班、交接班制度：

实行晨交班制，每晶应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录，危重病人床旁交班

未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项的扣3分，对核心制度落实不到到的一处扣2分

5

2、三级查房制度：

入院后应有当班医师及查房诊治，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房住院医师每日查房二次，主治医师每周至少2－3次，副主任、主任医师或涂改主任每周至少一次

3、疑难危重病例讨论制度：

患者入院3天未确诊治疗组讨论；入院一周未确诊者，全科讨论；入院两周未确诊病例组织院内专家或邀请外院专家进行会诊讨论，由副主任及以上医师主持

4、会诊制度：

急会诊随请随至，应在10分钟内到达现场；会诊一般应于24小时内完成，会诊医师应由住院总或以上医师担任（急会诊除外）

5、死亡病例讨论制度：

凡死亡病例，应于死亡后一周内进行讨论，由科主任或副主任及以上职称医师主持

6、临床用血管理制度：

严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求输血前患者应签《输血治疗同意书》，并进行输血前各项检查，如一天申请备血量超过800ml，需科班主任签字，超过1600ml时要履行报批手续，由科主任签名后报医务科批准。

急诊用血事后应按照以上要不补办手续。

7、转院转科制度：

需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；需转至外院诊治的患者，在病情允许转头的前提下，经科主任同意并上报医务科批准后方可转院。

2.3抗菌药物合理应用

严格按照《抗菌药物应用指导原则》进行规范、合理用药（详见抗菌药物检查表）

抽查应用抗菌药物病历，所查分值平均后即得该项分

1

2.4

血透质量

管理

1、有质量管理制度和岗位职责，按照《血透净化标准操作规程》开展血透透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，并按流程规范操作。

现场检查规章制度、岗位职责、流程并抽查医护各两人了解知晓度。

1

2、对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素

进行监测、分析和反馈，提出控制措施。

现场查对重点环节及高危因素的监测分析反馈及控制措施资料

1

3、由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。

科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。

质控小组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。

无质控小组组成人员，工作计划及工作记录不得分，未按时记录扣0.5分，不规范一处扣0.5分。

1

4、严格掌握血液透析适应症及禁忌症。

发现一例不适应症不足或有禁忌症者不得分。

1

2.5

血液透析

患者登记

及病历管理制度

1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。

查现场和相关资料，无相关制度扣1分，登记资料项目不全一处扣0.5分。

1

2、首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，做出疾病及并发症的诊断。

透析病历应包括透析记录、化验记录、用药记录。

有条件的可建立电子病历。

查病历，一份不合格要求扣0.5分。

1

3、病历书写规范，有培训与教育。

无培训资料不得分，培训资料不全扣0.5分。

1

4、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。

严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。

查现病历，一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的情况均不得分。

1

5、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不得泄密。

出现泄密或相关病历资料遗失的情节严重者不得分。

1

2.6

设施、设备

1、急救设备处于备用状态，如心脏除颤器、简易呼吸机、救护车，信息化设备至少有1台能上网的电脑。

急救设备不全扣1分，一台未处于备用状态扣0.5分，无信息化设备扣0.5分。

1

2、透析机要在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照要求进行操作，以保证机器正常运行和患者安全。

正在使用的透析机要运转正常、超滤准确、监测系统和报警系统工作正常。

每台透析机要建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运转和维修记录等。

设备要求一项未按规定执行扣1分，一台透析机无档案扣0.5分，档案信息不全一台扣0.5分。

1

3、水处理设备要在设备规定的环境（包括温度、湿度、电压、供水压力、供水量等）使用，以保证机器正常运行、供应充足的反渗水。

未按规定执行不得分。

1

4、各种透析器材应该在符合条件的库房内存放，使用前认真检查使用期限，有无包装破损等，记录可能与其相关的不良反应，并采取应对措施。

未按规定执行不得分。

1

2、7

诊疗技术

医务人员能熟练掌握基本急救技能。

抽查一人不合格扣0.5分。

1

三、科室安全与服务质量（20分）

项目

质控指标

基本要求

分值

扣分原因

得分

3.1严格执行查对制度，准确识别患者的身份

1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种以上身份识别方式，如姓名、年龄、出生年龄、病历号、床号等。

抽查患者发现一例未执行查对制度扣1分

2

2、实施任何介入或有创诊活动前，应与患者或家属签署知情同意书

发现一例不签署知性同意书不得分

1

3.2提高用药安全

1、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报

如发生药物不良反应未上报不得分

1

2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配合禁忌

出现药物配合禁忌不得分

1

3.3建立“危急值”报告制度

1、必须执行“危急值”报告制度，科室对“危急值”报告应有登记

科室未建立报告制度不得分，无“危急值”报告登记不得分，登记有漏项者一处扣1分

2

2、临床对“危急值”报告结果要及时处理，对报告结果不确定时，应立即核对或复查

发现一例未对阳性报告结果及时采取相应措施扣2分

1

3.4主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件及医疗不良事件上报登记

发现一例未主动上报安全（不良）事件不得分，未上报造成不良后果情节严重者不得分。

漏报不得分，记录不完善一处扣1分

2

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择

查住院知情同意书，告知不全面一例扣1分

1

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接收介入、手术等有创检查和治疗前药物活动时

查有创操作同意书或术前同意书，发现一例未进行该项目扣1分

1

3.5维护患者的合法权益，加强医患沟通

1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案，风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利

不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分

1

2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查、治疗和用药应签定书面“知情同意”

无相应知情同意记录得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分

1

3、保护患者的隐私权、尊重民族习惯、宗教信仰

泄露患者情节严重者不得分

1

4、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动

抽查未向患者及家属提供相应教育或指导不得分

1

5、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录

无相关记录的不得分，记录不完善一处扣2分

1

6、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分

1

7、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权

未按要求执行不得分

1

3.6患者投诉与纠纷处理

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见

科室未建立投诉渠道或无相应记录及整改意见不得分，记录内容不完善一处扣0.5分。

1

四、科室病历质量（40分）

项目

质控指标

基本要求

分值

扣分原因

得分

4.1严格执行《病历书写规范》，努力提高病历质量

1、严格执行病历的时效性。

应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时完成死亡记录，住院满1个月需进行阶段小结，并有住院30日以上总结分析

查现病历，未在规定时间内完成相应记录的发现一次均不得分

10

2、严格遵循病历的真实性，如实记录病人诊疗过程及病情变化。

严禁出现电文病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历

查现病历，一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的情况均不得分

5

3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不得泄密

出现泄密或相关病历资料遗失的情节严重者不得分

5

4、严格按照《病历书写规范》要求进行病历书写。

（详见病历质量督查表）

查归档病历，病历评分表进行打分，平均后得出此分值，凡出现丙级病历者该项一票否决

10

5、科室负责对患者进行病情评估管理，患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动

抽查无患者病情评估不得分，住院病历中无记录不得分，记录不完善的1份扣1分

10

检查结果：

检查人员：

检查日期：