《金匮要略》王雪华老师46讲内容全剖析.docx
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《金匮要略》王雪华老师46讲内容全剖析
第46讲:
第十篇:
寒疝、宿食病证治
同学们好,今天是让我们铭记的日子,党的十六大终于胜利召开。
让我们共同祝贺大会圆满成功。
上午的三个学时,我是这么安排的,用一个学时把第十篇寒疝宿食
腹满寒疝宿食病脉证治第十
晕,………………………………与45讲相同文件。
看视频
温下法的代表方剂:
大黄附子汤。
作为临床应用,我在向你们推荐两首方剂:
温脾汤《五版讲义上介绍了《本事方》的温脾汤111页有大黄和炮附子,没有细辛,而用了桂心就是肉桂(其干皮去表皮者)配合干姜,甘草,关键他使用了厚朴、帮助行气。
所以,这个在药物组成上来说比较周到,用起来比较稳妥,在暗语后面给大家提供的一首,这是在大黄附子汤基础上化裁而来的。
在一首是孙思邈《千金方》中的温脾汤,药物组成保留了大黄附子汤中大黄和炮附子,他加了干姜。
这两首温脾汤都加了干姜。
而《千金方》中的温脾汤中加了人参和甘草,《千金方》中的温脾汤临床上比较好用的医生方剂,这是关于温下法。
两个温脾汤各有千秋,但是都保留了大黄附子汤中的大黄和炮附子,有使用的温中的干姜,孙思邈中千金方中的温脾汤多了人参和甘草。
《本事方》的温脾汤多了厚朴、桂心和甘草。
接下来我们主要讲寒疝发作时的典型症候,请大家看14条原文“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头尾,那个字是古今字”,出xian,而不是jian,出见有头尾,上下痛而不敢触近。
大建中汤主之,“(二类)。
这个条文的分析,是治疗脾胃的虚寒证的不管是腹满病,还是腹痛的寒疝病,这个方子都使用。
本条开头说本条论述脾胃虚寒的腹满痛证治,含义就在于既适合脾胃虚寒性的腹满病,也适合与虚寒性的寒疝病。
原文分析第14条论虚寒性腹满、寒疝病证治。
原文首先讲了:
心胸中大寒痛,后面有讲了腹中寒,性质上病证属于寒邪,疼痛为主症,在病位上体现了从心胸到腹中,从表里内外到脏腑经络,范围涉及等广泛,为什么造成这样呢/?
是寒气充斥的结果。
这是病位。
病性,大寒,主症:
由胸到腹剧痛。
这是把心胸中大寒痛和腹中寒。
给大家从三个方面解释。
因此,本条原文的重点就放在心胸中大寒痛上,第一句话,点出本证的重点是心胸中大寒痛。
呕不能饮食,这是一种格拒的现象,寒气充斥的结果。
充溢,结果出现了一种格拒的现象。
呕吐,而且不能饮食,这是寒气功冲,胃失和降的结果。
出现呕吐而且不能食,这是从中医名词上来讲,寒气功冲的结果。
致胃气失和,出现了格拒现象。
下面说上冲皮起,出见有头尾,这里面有一个名词解释。
出见有头尾:
是形容腹起包块,腹起包块的意思是像有头足样的块状物。
实际上作为寒气功冲,应不应该有有形之物呢?
没有。
是气滞为病,寒气功冲的结果。
因此,它腹起包块只是一种假象,这里请大家注意,它是本条的一个难点。
既然是寒气功冲作痛,为什么还会出现腹起包块的现象,情况,尤在泾他说是阴凝“成象”的标志。
这个块状物,我说是阴凝的结果,阴寒致胜所致。
所以,他出现了好像有形之物似的,实际上,等于我们上次讲的虚寒性腹痛,它的特点应该是腹满,时满时减的倾向,虽然有胀满,有包块,但是,他是气聚的时候则满,气散则消失,所以,成象的话是一种一时性的寒气充斥证重的时候,它就胀满,甚至于腹起包块,当寒气一时散开的时候它又不明显了。
所以这是一个假象,因为实热证腹满的特点,我上次给大家归纳了一个是痛而不移,再一个是满而不减,按之反剧。
现在它的情况怎么样呢,这个满,有头足的一种成象,但是一种假象,是时满时减的情况。
疑点的地方,就是“上下痛而不可触近”,把它分开说上下的意思。
在说痛而不可触近。
特别是痛而不可触近,是一种拒按的情况。
到底是在说实热证的腹满还是在说虚寒性的腹满,刚才我已经说了,拒按的情况,一定是实热证的腹满的特点,现在我仍然说,它是虚寒,是寒气充斥的结果,怎么解释。
上下,这来说明它是痛有移动性,或称之为有游走性,或者有移动性,是上、下在变化的。
也就是说,腹起包块的情况,是一种游走性和移动性的,正好是腹满时减时聚的情况。
痛而不可触近,这是一种拒按的情况,也是一种假象,也可以说是病人一种心理障碍,他惧怕痛疼出现的拒按。
所以也是一种假阳性的体征,因为在整个的病机认识上我们总结是寒气充斥的结果,因此,在病机的概括上,为中虚寒甚,因为张仲景在原文里面首先把本证的重点拿出来,叫做“心胸中大寒痛,、腹中寒,”性质已经确定了,虚实之辨,就在于哪呢?
一个是它出现了格拒现象,呕不能饮食,是中焦寒盛,胃失和降,所以呕吐不能食。
“上冲皮起,出见有头足,”呢。
阴凝成象,这种块状物,也是时聚时散。
“上下痛而不可触近”这是本条的一个疑点,究竟是实热证腹满还是虚寒性的腹满呢/?
我已经给大家解释了,这种上下,标志着痛无定处,是一种游走性的、移动性的特点。
还有,就是这种痛而不可触近,可以说是病人一种心理性的拒绝,因此,是一种假阳性的体征,这种拒按,不可触近,仍然属于中虚寒甚引起的一种虚寒证,条文解释完了。
条文中重点心胸中大寒痛,难点“上冲皮起,出见有头足,”怎么理解,疑点:
“上下痛而不可触近”为什么仍然是属于虚寒证腹满的特点,我给大家归纳的就像格拒成象,游走拒按就是寒疝发作时的典型表现,我用这几个字来概括原文,看看大家理解了没有,寒疝发作时的典型症状,范围广泛,表现为从心胸到腹中,表里内外,脏腑经络都被寒气充斥然后出现了格拒成象,游走拒按这样的一些特征,下面来讲“大建中汤主之”是什么意思。
我昨天已经请大家回顾,小建中汤,黄芪建中汤,都是以饴糖为主药,特别是小建中汤,我们还分析了芍药在其中的作用,现在的大建中汤,它的组成,仍然是以饴糖为主药,里面有蜀椒、干姜这两味药是辛热之品,专治中焦脾胃虚寒,蜀椒二合、干姜四两,然后加的是人参,这个方子名为大建中汤。
是大建中气之义,靠谁大建中气,我们首先说温中散寒,因为中虚寒甚,首先针对虚寒,要温中散寒,靠谁呢?
辛热之品,蜀椒、干姜,饴糖为主药,我们已经明白了,现在加人参,什么道理,人参在这里面是补益脾胃,温脾益气,所以,特别是饴糖,用量重到1升,就是重在建中缓急,而且缓蜀椒、干姜燥热之性,因此,我们讲义对这个方义也是这样解释的,是通过用人参和饴糖配合,说明它虚的程度,我将其病机叫做中虚寒甚。
虚的程度重,寒的程度也比较重,故温中散寒,同时加饴糖和人参来补益,温补脾胃,达到大建中气的作用,。
三个方子,我们学小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤、在共同点上,我觉得第一必须都是以中焦虚寒为病机要点,只不过小建中汤(证属脾),阴阳两虚偏于阳虚,黄芪建中汤(证属脾)阴阳两虚偏于气虚,加黄芪增强补气的作用,大建中汤证,就是我所说的中焦虚寒甚,不管是从虚的程度,还是从寒的程度都为重,这是第一点,从中焦虚寒上看,这三个方子各有侧重,。
第二点,三者都有脾胃虚寒、里急腹痛共有的症状,脾胃虚寒、里急腹痛,像这条原文讲的心胸中大寒痛,腹中寒,就把虚寒的程度点出来了,。
第三,三者都是以建立中气为主要治法,。
第四,三者都是以饴糖为主药,建中法,我用这三个方子给大家做了一下比较和归纳,我在说一遍,三者都是以中焦虚寒为病机要点,小建中汤(证属脾)阴阳两虚偏于阳虚,黄芪建中汤(证属脾)阴阳两虚偏于气虚,大建中汤证,,偏于中焦虚寒证更为严重,因此叫做中虚寒甚,这是病机上的特点,第二,三者都有脾胃虚寒,里急腹痛症状,第三,三者都是以建立中气为主要治法,。
第四,三者都是以饴糖为主药,。
现在我请大家分析一下药物,就这几个方子讲,包括我上次讲的虚寒性腹满病的用药,也就是说,治虚寒性的腹痛,附子不如干姜,炮附子止痛力好,为什么不使用炮附子,而说干姜优于它呢?
因为对于中焦的虚寒来说,干姜是“守而不走”专取温中散寒作用,这是一点,第二,就是对于虚寒性呕吐,比如,本方证也是,呕不能饮食,附子粳米汤证里也是,不仅“雷鸣切痛”,而且有呕吐,当然,它是泄泻了,我们说,就是治疗虚寒性的呕吐,半夏不让蜀椒,蜀椒的辛热之性,对于温中的问题,解决寒气充斥、寒气功冲的问题,蜀椒优于半夏,半夏止呕是温胃、降逆、止呕、蜀椒同其它(辛温药比较),辛温、辛热之性,温中散寒力更强,.。
第三点,温养脾胃,用甘草、粳米、大枣、咱们看附子粳米汤里也是用甘草、粳米、大枣、温养脾胃,就不如大建中汤里面所用的饴糖配人参,这是在方剂配伍上,一方比一方的作用增强,是在配伍上显现出来的,这是关于讲到的大建中汤,它大建中气,在临床应用上,像天津的吴咸中教授,他在对于用中医、中药的理法方药,来认识治疗急腹症,特别是肠梗阻的问题,昨天,我举了很多关于不全肠梗阻,包括机械性的以及麻痹性的肠梗阻,在这个问题上,他认为本条文的描述,近似于对肠梗阻的临床表现、典型症候的描述,可以说惟妙惟肖,就是上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,而且呕不能饮食,疼痛剧烈,正是临床肠梗阻的典型症候,大建中汤证,比方说,我讲机械性肠梗阻,一类病证是肿瘤压迫所致,在一类是蛔虫症所致,不全梗阻,我觉得现在由蛔虫,造成的这种情况已经很少见了,或者不至于到这种严重程度,我曾经看过,就是吃中药方也不行的,最后是手术取出来的半脸盆那么多的蛔虫,那这是小孩肚大脖细,按照中医来讲,就是虫瘕,像严重的食积(蛔疳)那么严重。
现在我来说,应用大建中汤治疗蛔虫性的肠梗阻,它的理由有几个呢?
第一,脏气虚寒,特别是中焦的脏气虚寒,容易引起蛔动,将来咱们要讲蛔虫病,乌梅丸证就是,它为什么要虫动,为什么从肠间跑到胃、胆道里面去了,因为脏寒,就是脏气虚寒,容易引起蛔动,。
第二,就是蛔虫证的腹起包块,和我刚才说的出见有头足,上下痛而不可触近非常吻合,,第三就是对于我刚才说重复的这条文所显示的几个特点,一比方呕吐,在蛔虫病里面他平时可能是口吐清涎,重的话,呕吐胃内容物,二还有剧烈的腹痛,可能是绕脐痛,或者是胃,胆区的痛疼,在就是我说的成象,上冲皮起,出见有头足,三还有是它的发作性痛疼,拒按,当然,若果有蛔虫虫体阻隔,肯定是起包块,而且是有形之物,和我们讲了纯虚寒性的寒气功冲是有别的,四痛疼缓解以后,他有很喜欢揉按,这也是虚寒性腹痛的一个标志,,所以在临床上对于蛔虫性肠梗阻西医也是这样认为的。
在蛔虫病篇里它原文提到其人吐蛔,实际上我们看,如果不吐蛔,在早期可能就是验粪便,查见蛔虫卵,在有的就是便蛔,这是蛔虫病的一个前提,他必须得有肠寄生虫。
得有蛔虫的存在,他在表现上一个是虫卵,一个就是便蛔或者吐蛔,大建中汤在临床上适用于这个而且在以前的比方病案记载,或者临床实践上我们都看到大建中汤有这个治疗效果,另外说比方大便不通,王明军讲寒实内结,用温下法的大黄附子汤,今天我给大家补出两个温脾汤,实际,大建中汤也适用于寒结的情况,这是个缓方。
在临床应用上就给大家提这些。
下面,来讲第17条,也是重复说明寒疝发作时的典型症候,特别是用脉象来论述病机的,因为它涉及证治大乌头煎是对典型证候的治法,请大家看第17条原文,第一段,大家基本上了解就可以了,重点在第二段,论寒疝发作时的典型证候及其治法,首先说,腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相搏,即为寒疝,(二类),这个条文首先说寒疝的典型证是腹痛,结合下一段,说在腹痛发作部位上,已经和上一条有别了,上一条特别强调的是范围的广泛,从心胸中到腹中,上下内外,都被寒气充斥,因为我们说“疝,腹痛也”是属于一种,发作性的、急性的、阴寒性的腹痛,名为寒疝。
这里把发病部位都集中到脐周围,因此,这更是表现为病在腹中、肠间、特别是我刚才提到如果是蛔虫引起的,那更是肠寄生虫表现在脐周围的疼痛。
如果没有蛔虫,那就是寒气充斥所致,表现在脐周围疼痛剧烈。
现在说“脉弦而紧”更是阴寒内盛表现,但是,具体来讲,比方说弦则卫气不行,而且表现为恶寒证,紧,他说不欲食,不欲食实际上是一个症状,应该和恶寒一样,用弦脉来提示卫气不行,在外表现的症状是恶寒,用紧脉来说明胃气不和,还不是因为是中焦的脾胃阳虚、寒盛的意思。
所以造成胃气不和而不欲食,在病因病机上,归纳成卫阳和胃阳并衰,外寒与内寒俱盛。
邪正相搏的结果,寒气功冲,具体来说,病因病机上,我们说这种寒气功冲、邪气相搏,是因为阴寒内结,阳气不行,
第17条,由脉象推论的病机,实际上是阴寒内结,阳气不行,胃气不和也是由于寒盛的结果,阳虚而寒盛。
下面我要解释第2段。
“寒疝绕脐痛”病位与主症已经说了,提示阳虚寒盛的结果,。
:
“若发”什么意思呢?
发作性疾患,当他发作的时候,出现什么临床表现,“白汗出”,这个白字,为什么念成bo薄呢?
相当于内经里面所讲的比方《素问。
阴阳别论》说,“魄汗未尽”,讲的这个魄,“魄汗未尽”是白汗的意思。
《素问。
经络别论》又说,“发为白汗”,也是这个白汗。
在古字里面,白薄魄同音同义,相当于逼迫之义。
逼迫的意思。
因为什么逼迫,因为痛疼剧烈,逼迫汗出,所以,这一定不要理解成是白bai汗。
而是由于寒疝发作时,绕脐疼痛剧烈,病人被疼痛剧烈逼迫汗出,除了汗出以外,看看下一句叫做“手足厥冷”,所有的说疼痛剧烈,肢冷汗出,我觉得,用原文来说,就是“若发则白汗出,手足厥冷”,疼痛的结果,造成他四肢不温,厥冷,这是寒气内结,阳气不行的结果。
阳虚则阳气不能行于外,特别是不达于四末,表现为手足厥冷,下面说“其脉沉紧者”,弦紧发展为沉紧,病情比弦紧深重了,因此,对于沉寒痼冷这个严重性,就得选用乌头。
所以,用大乌头煎主之,也是因为要看他疼痛剧烈的程度,疼痛的程度加剧了,在用药上,也要跟着加重,就是因为其脉由弦紧转变为沉紧,寒盛,已经成为沉寒痼冷这种情况。
只有乌头才能够破积、散寒、止痛。
选止痛力最强,对沉寒痼冷最有治疗作用的乌头5枚,而且是大个的5枚,不㕮咀,取它破积、散寒、止痛。
在现代研究里面对于用乌头咱们不能用这么大量,但是,你为了“急则治其标”,止痛作用最好,用炮乌头15g,加蜜30g,这等于沿用了张仲景的有毒药和解毒药之间配伍。
蜂蜜30g,加上1000ml的水,用文火来煎,煎1个小时或者1.5小时,60-90分钟。
这样用文火慢慢地煎,剩下的量按照一次100ml口服,也就是一天最多服用2次,文火煎煮,1个小时--1.5小时。
每次都可以再煎,然后温服,日服2次。
有很好的治疝痛的作用。
这是一个救急的方子。
现在把这个量和煎煮方法给大家说,还是用白蜜来煎煮,而且是文火煎煮。
为什么一定用蜜来解乌头毒呢》?
甘能解毒药,蜜煎能够制其乌头的大热、大毒。
这是《直解》程云来认为,甘味能解毒药,蜜煎专制乌头之大热大毒。
我们现在临床所使用的乌头也好,炮附子也好,已经是炮制好的,了。
但是你一定要在方上注明先煎,至少先煎40分钟左右,它的药效不减,毒性更为降低,使用安全,现代研究,乌头注射液,动物实验证明它有很好的抗肿瘤作用,已经被肯定,抗肿瘤作用,就是乌头注射液,乌头已经是炮制好的了,还有一个,我们讲义上在最后给大家暗语提示了《外台秘要》有解急蜀椒汤,也是救急的一个方子,它成分里面有蜀椒、炮附子、干姜、半夏、粳米、甘草、大枣这个方主治上和大乌头煎是相同的,但是药性平和,在我们临床用药上只要认准虚寒性的腹痛剧烈,就可以用,特别是儿科。
小儿常见唇青面白,舌淡苔白。
尤其现在对小食品、冷饮不注意,经常发生小儿的绕脐腹痛,这个方子,就是针对虚寒为甚证,应用这个方子比较平和。
好了,这里讲完17条。
下面,在请大家看第18条。
18条论述血虚寒疝的证治。
“寒疝腹中痛,及胁痛里急者,当归生姜羊肉汤主之”(二类)。
腹中痛,涉及到胁痛里急,胁痛涉及到肝,肝藏血,这里指的是肝血虚,因血虚而生寒,发生的疝痛。
这种疝痛是一种虚性的表现,虚性的表现,能像我刚才讲的那个疼痛剧烈,到肢冷汗出的程度吗?
不是,它表现为疼痛的势缓,特点上,痛势缓,因为是因虚而生寒,喜温、喜按、喜熨yun。
比方给个热水袋,或者给他揉按一下,就得舒,疼痛就减轻,和我上面讲的大建中汤证,还是大乌头煎证,显然有别,,是因为血虚生寒出现的疝痛。
部位是腹中痛偏于两胁,包括胃脘,是因为血虚而生的寒,因此,有这样的特点。
用当归生姜羊肉汤从方测证,我们说,由于是这个部位,失去血的濡润、濡养,血主濡润、濡养的,失去了气的温煦xu,失去了血的濡养,因此,它要筋脉拘急不舒、失去缓和,而里急腹痛,在脉象上,因为涉及到血虚的问题,所以脉细、涩,包括弦,主其疼痛,应该是显得无力的脉象,因此,当归生姜羊肉汤,是属于一个补方。
不仅适合于血虚寒疝、也适合于产后的血虚腹痛。
就是因为它是属于“形精俱补”的有情之品,我们讲义上也引了《素问。
阴阳应象大论》所说的“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味,”我认为这三味药,它就达到“形精俱补”,属于有情之品,当归补血养血,也能够补而不滞,和血行血,生姜起温中的作用,和当归同用有补虚的作用。
羊肉,老百姓都知道,羊肉的补血作用非常好,而且是温补之性,要说这个方子,怎么熬比较合理,还能够吃下去,大家都知道羊肉特膻。
,它这是一斤的羊肉,加五两的生姜,当归是三两,你要真这么一块熬,药味也挺浓,羊肉也挺膻。
我的老师告诉我,他说是生姜和羊肉一起熬,羊肉的膻味也能够被中和、中和,然后,当归是煎汤,吃了羊肉汤,然后在喝当归汤,尤其对产妇,产后的血虚腹痛,你要这么用,这种煎服法,同样达到了当归生姜羊肉汤养血、散寒、止痛的作用,。
下面,我们来看一下(选注):
《心典》尤在泾讲“此治寒多而血虚者之法,血虚则脉不荣,寒多则脉绌chu急,”这里讲的胁痛里急的问题,怎么造成的,就是这个部位,失去了血的濡养,所以血虚则脉不荣,寒多则脉绌急,故腹胁痛而里急也。
当归、生姜温血散寒,羊肉补虚益血也。
我觉得,这就等于把我今天将的内容给作了个小结。
按语我已经提过了,这就是和产后因虚寒,或者因血虚所致的,仍然使用,。
第19条,这是一个表里俱寒的情况,也就是说,是寒疝兼表证,。
第19条,“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之,”(二类),用灸刺法或者用药,那是因为治疗不当,所以效果不好,乌头桂枝汤,前面多出来的两个字,抵当是衍文,在背诵原文的时候,也不要背抵当乌头桂枝汤,直接说灸刺诸药不能治,乌头桂枝汤主之。
这是二类条文,大家知道、熟悉就行了。
,乌头桂枝汤,就是乌头这味药,再加上桂枝汤,所以是表里皆寒的情况,或者说是寒疝兼有表证,从方测证,我们也知道了,桂枝汤来解表、调和营卫,用乌头,就是取其祛寒止痛力,所以说表里双解,就是两解表里寒邪,有关寒疝的部分。
我讲了条文里面的方子,我请大家注意关于我反复强调的寒气充斥造成寒疝的上下内外、腹中寒冷、剧烈疼痛,而且可以涉及到范围广泛,心胸中到腹中,第二,寒气上逆,胃失和降,胃不受纳,“呕吐不能饮食”,当寒气功冲的时候,甚则会出现“上冲皮起,出见有头足”“痛而不可触近”,这就是关于寒疝,“凡寒气功冲作痛”这是一个。
另外一个,比方说刚才我们讲到寒疝兼表证,这就是有时候遇到外寒,犯寒辄zhe发,有些书里面讲,什么叫辄,?
立即之义。
也就是说,本来它就是中虚寒甚了,阳虚寒盛,又有外寒诱发,立即发作,所以,内外皆寒,是临床常见的一种情况,这趟课到这。
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