患者评估管理及方法.docx

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患者评估管理及方法

患者评估管理

患者评估管理制度

1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4.患者评估的重点范围，但不限于：

住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

入院病人评估表

　姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿民族＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿

入院方式：

步行、轮椅、平车卫生处理：

沐浴、更衣、未处理

曾做过手术＿＿＿过敏药物或食物＿＿＿既往病史＿＿＿

主要病情（主诉、症状）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　心率及心律：

正常快/慢/早搏/房颤/传导阻滞

　　呼吸；正常浅/深/气促/咳嗽/咳谈

　　神志；清醒模糊/嗜睡/谵妄/昏迷

　　营养：

正常禁衾/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙

　　饮食的种类及方式：

全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他

　　排泄：

尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛

　　大便：

正常失禁/便秘/腹泻次/日/假肛/黑便

　　皮肤：

正常脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒

　　褥疮：

部位＿＿＿＿＿＿面积＿＿＿＿＿Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度

　　活动：

正常能坐/轮椅活动/床上活动/卧床不起/截瘫（高/低）/偏瘫（左/右）

　　睡眠：

正常失眠/多梦/梦游/时间增多/时间减少/早醒

　　语言沟通：

清楚听不懂/不表/障碍/聋/失语

　　感觉：

正常视力模糊左、右失明左、右听力下降左、右

　　疼痛：

部位＿＿＿＿性质＿＿＿＿持续时间＿＿＿＿

　　自理；自理/需要帮助/喂饭/个人卫生/上厕所/穿衣/完全依赖

　　认知：

对自身疾病：

认识/了解/否认/知识缺乏

　　情绪：

兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧

　　家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾

　　医疗费用：

公费、自费、劳保、能支付，有困难

　　护理测量：

T＿℃，P＿次/min，R＿次/min，BP＿＿kPa，W＿kg

　　专科情况：

医师：

＿年＿月＿日

护士：

＿年＿月＿日

急诊危重病情判断和评分

潜在危重病评分系统

⏹RAPS－评价院前或住院病人转运风险

⏹REMS－预测急诊病人的病死危险性

⏹EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人

⏹MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗

⏹SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险

⏹SCS－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性

⏹MEES－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量

⏹PSS－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测

RAPS和REMS评分表

分值

变量0123456

脉搏70-10955-6940-54＜40

110-139140-179＞179

收缩压90-12970-89

（mmHg）130-149150-179＞179

呼吸12-2410-116-9

频率25-3435-49＞49

GCS＞1311-138-105-7＜5

年龄＜4545-5455-6465-74＞74

SpO2＞8986-8975-85＜75

RAPS和REMS

评分注意事项：

⏹参数取同一时间点

⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值

⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定

⏹测量外周血氧饱和的部位应固定

RAPS和REMS评分与病死危险性对应表

RAPS分值REMS分值病死危险率

≤7≤1110%

816-1750%

≥14≥24100%

EWS和MEWS

英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS

项目评分

3210123

心率（次/min）＜4041-5051-100101-110111-130＞130

收缩压（mmHg）＜7070-8081-100101-199≥200

呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29＞30

体温（℃）＜3535.1-36.536.6-37.4＞37.5

对声音对疼痛

意识清楚有反应有反应无反应

改良的早期预警评分（MEWS）

项目评分

3210123

心率（次/min）≤4041-5051-100101-110111-129≥130

收缩压（mmHg）≤7071-8081-100101-199≥200

呼吸频率（次/min）＜99-1415-2021-29≥30

体温（℃）＜3535.0-38.4≥38.5

对声音对疼痛

意识清楚有反应有反应无反应

EWS>3分：

提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案

MEWS评分5分：

是鉴别患者严重程度的最佳临界点

评分<5分，大多数不需住院治疗；

评分≥5分,病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。

住专科病房甚至ICU的危险增大。

评分>9分,死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗。

创伤指数（TI）

项目

记分

1356

部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹部

伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤弹片伤、爆炸伤、骨折

脱位、瘫痪、血腹

血压外出血70-100mmHg50-70mmHg＜50mmHg

脉搏正常100-140次/分＞140次/分无脉或＜55次/分

呼吸胸痛呼吸困难、费力、浅快发绀、血气胸或反窒息或呼吸停止

或＞36次/分常呼吸

神志嗜睡木僵或淡漠、答不切题浅昏迷、逆行健忘深昏迷、再昏迷

TI总分越高，伤情越重总分≤9轻损伤，可门诊治疗；总分10～16中度伤；总分≥17分重度伤，应住院治疗；总分≥21分死亡率剧增；总分≥29分80％一周内死亡

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

项目

临床表现

记分

运动

按吩咐动作

6

对疼痛刺激定位反应

5

对疼痛刺激屈曲反应

4

异常屈曲（去皮层状态）

3

异常伸展（去脑状态）

2

无反应

1

语言

正常交谈

5

言语错乱

4

只能说出（不适当）单词

3

只能发音

2

无发音

1

睁眼

自发睁眼

4

语言吩咐睁眼

3

疼痛刺激睁眼

2

无睁眼

1

*将三类得分相加，即得到GCS评分。

（最低3分，最高15分）。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

创伤评分（TS）表

呼吸频率（次/分）呼吸幅度收缩压（mmHg）毛细血管充盈度GCS总分

等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分

10-244正常1＞904正常214-155

25-353浅或困难070-903迟缓111-134

＞35250-692无08-103

＜101＜5015-72

00003–41

总分越小，伤情越重：

总分14～16分生存率96％；总分4～13分抢救效果显著；总分1～3分死亡率>96%。

一般以TS<12分作为重伤的标准

修正创伤评分（RTS）表

呼吸频率（次/分）收缩压（mmHg）GCS分值分值

10-29＞9013-154

＞2976-899-123

6-950-756-82

1-5＜504-51

0030

用于指导院前伤员分类：

总分>11分轻伤总分<11分重伤

修正后的CRAMS记分法

项目记分

210

循环毛细血管充盈正常和收毛细血管充盈迟缓或收缩压无毛细血管充盈或收缩压

缩压≥100mmHg≤100mmHg≤85mmHg

呼吸正常费力、浅或呼吸频率＞35次/分无自主呼吸

胸腹均无疼痛胸或服有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤

运动正常（能按吩咐动作）只对疼痛刺激有反应无反应

语言正常（对答切题）语言错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音

总分越低，死亡率越高总分≥7分轻伤死亡率15％转送至Ⅱ和Ⅲ级创伤中心

总分≤6分重伤死亡率62％转送至Ⅰ级创伤中心

CIS评分

项目记分

0123

动脉血酮体比＞0.710.70-0.410.40-0.26＜0.25

血浆渗透压差＜2.22.3-10.010.1-20.0＞20.1

动脉血乳酸浓度（mg/dl）＜1617-2526-50＞51

⏹CIS预测病死率的最佳分割点为4分

⏹如果最大CIS<4分，存活可能较大（61.0%）

⏹如果最大CIS>5分，则病死率较大（86.3％）

与ICU病死率有显著的正相关关系,评分>20分时，病死率达100％

②与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系

③各个变量对预后的预测价值：

神经系统变量（GCS）对预后影响最大

肝功能变量的影响无明显统计学意义

序贯器官衰竭估计评分（SOFA）

⏹每一变量的分值均为0～3分，总分0～9分。

⏹分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差

⏹适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、普通病房、ICU或CCU

临床肺部感染评分（CPIS）

⏹CPIS≥6分，病死危险性高

⏹CPIS评分越高，病情越重

⏹CPIS评分降低，病情缓解

⏹CPIS评分升高，病情加重

⏹0～3分死亡危险很低

⏹4～5分死亡危险可达30％

⏹6～8分最高死亡危险可达50％以上

⏹Ranson评分≥3分，判断为SAP

⏹敏感性75％

⏹特异性77％

⏹病死率随Ranson评分的上升而升高

⏹但是仅适用于入院48小时以内

⏹缺乏动态观察功能

急性肾小管坏死个体病情严重性指数

⏹ATN-ISI≥0.85死亡率达100％

⏹ATN-ISI≥0.75均需透析治疗

⏹ATN-ISI0.58～0.75肾功能不能完全恢复

⏹ATN-ISI≤0.58肾功能能够恢复正常

SCS简单临床评分

变量得分

年龄（岁）

＜50岁的男性或者＜55岁的女性0

≥50岁的男性或者≥55岁的女性2

但≤75岁

＞75岁4

收缩压（毫米汞柱）

＞1000

＞80和≤1002

≥70和≤803

＜704

脉搏＞收缩压2

体温

＜35℃或者≥39℃2

呼吸率（每分钟）

≤200

＞20但≤301

＞302

血氧饱和度

≥95%0

≥90%但＜95%1

＜90%2

喘不过气来回答1

心电图有异常2

糖尿病（类型Ⅰ或Ⅱ）1

没有中毒或药物过量的昏迷4

精神状态改变，无昏迷，中毒或过量（≥50岁）2

新近中风3

无法独自站立，或需要人护理2

家庭住户

存在某些并发的疾病2

白天在床上

简单临床评分，

⏹仅适用于急诊病人

⏹临床意义：

预测急诊病人30天内死亡率

⏹SCS与病死率对应关系：

8-11分高危

12分以上极高危，死亡率达29％以上

美因兹紧急评估评分（MEES）

变量得分

GCS

154

12-143

8-112

≤71

脉搏（次/分）

60-1004

50-59或者101-1303

40-49或者131-1602

≤39或者≥1611

呼吸（次/分）

12-184

8-11或者19-243

5-7或者25-302

≤4或者≥311

心电图

窦性节律4

室上性早搏（SVES）和室性早搏（VES）3

绝对心律失常；多源室性早搏2

室性心动过速；心室颤动，心跳停止1

收缩压（毫米汞柱）

120-1404

110-119或者141-1593

80-99或者160-2292

≤79或者≥2301

动脉血氧饱和度

≥964

91-953

86-902

≤851

疼痛

不痛4

不剧烈3

剧烈的2

最高得分是28，最小值是10分。

分数越低，病人病情越重