刘志杰 经方病案.docx

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刘志杰经方病案

《刘志杰经方医案》-心悸案23

心悸案

常某，女，26岁。

初诊日期：

主诉：

心悸气短20余天。

刻诊：

阵发性心悸气短，眩晕，胸闷，呃逆，肌肉瞤动，畏寒脚凉，腰腹凉，尿黄，便秘，舌淡胖，苔白腻，左脉沉弦，右脉寸沉弦，关尺浮弦。

这个简单，分析吧。

郭红兰：

太阴病，苓桂术甘汤。

俞坤琴：

太阴寒阴

王荣生：

饮，滞太阴阳明真武汤

谢国贤：

太阴阳明

高海荣：

苓桂术甘汤+肾着汤+真武汤

俞坤琴：

太阴寒阴上逆兼阳明中焦水热互结，苓桂术甘+？

吴海棠：

太阴少阴苓桂术甘汤，真武汤

杜圣昌：

少阴太阴阳明属厥阴大黄附子汤+真武汤+苓桂术甘汤

景方建：

太阴饮滞，苓桂术甘+桔枳姜汤

朴玲玲：

太阴阳明肾着汤+真武汤

淮国栋：

太阴阳明属厥阴

李锋：

太阴阳明苓桂术甘汤+真武汤

王阳辉：

少阴太阴苓桂术甘汤+真武汤

王芳平：

真武汤加旋复代赭汤

禤宝子：

苓桂术甘+小柴胡汤+肾着汤

都还算是比较接近。

应该是：

苓桂术甘汤+真武汤+肾着汤。

凡是见到眩晕、心悸、胸闷的，都要首先考虑苓桂术甘汤和真武汤。

苓桂术甘汤证，临床是太多了。

要是寒饮盛而有少阴虚寒的，就要考虑真武汤。

这个病人，去医院检查，说是阵发性心动过速。

她一上楼，或者躺着突然起来，或者稍微剧烈活动，就会心悸气短的要命，伴随着头晕。

从脉象上看，脉弦，这是寒饮脉，双弦为寒，寒必有饮。

舌象上，舌淡胖，苔白腻，也支持水饮。

我就问她，浑身肌肉跳动吗，她说是确实比较严重。

好了，第一印象，是个真武汤证。

继续问她，怕冷吗？

脚凉吗？

她说，“畏寒脚凉，腰腹凉”。

少阴的寒象，也出来了。

更加证实，符合真武汤证了。

1、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛,自下利者，此为有水气。

其人或咳，或小便不利，或呕者，真武汤主之。

2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。

病人呃逆，没有其它痞证症状伴随，可以认定为水饮上逆，属于真武汤的“或呕”的病机。

那么，眩晕，胸闷，呃逆，这组症状，又很符合苓桂术甘汤证。

1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满.气上冲胸，起则头晕，脉沉紧，发汗则动经，身为振振揺者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

2、心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

3、夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。

呃逆，是不是又是“气上冲胸”的一种情况呢？

大家临床的思路要放开，要辨病机。

呃逆，与“呕”、“气上冲胸”，是一类病机。

腰腹发凉，脚凉，这又是符合肾着汤的病机。

“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。

身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。

腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之”。

甘草干姜茯苓白术汤方

甘草白术（各二两）干姜茯苓（各四两）

上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

病人的右脉寸沉弦，关尺浮弦，关尺浮弦，代表中下焦有风湿之邪。

实际上，病人也说，右侧腰腿有时冷痛。

最后一个症状，“尿黄，便秘”，这是还夹有下焦阳明实热。

那么，她有了少阴、太阴、阳明症状，我们可以定性为属厥阴病了。

阳明的问题如何解决？

攻下吗？

不行，人家以虚寒水饮为主，阳明症候也不重，无所苦啊，还是以温化为主，何况，真武汤中的芍药，可以对治这个问题。

芍药不但止腹痛，也能去阳明不严重的里实。

既然这样，我们就用真武汤合苓桂术甘汤，二者合方，还内含肾着汤方义。

处方如下：

茯苓40白芍30干姜40白术20附子10桂枝40炙甘草20四付水煎服。

我们把真武汤的生姜，换成了干姜，重在温里。

桂枝也加了量，重在养胃气而降逆。

病人二诊的时候，病已经好了70%，效不更方，再服四付而痊愈。

八付药解决了。

经方，我这些年体验，方证对应的越准确，疗效越高。

不要觉得就那么几味药，对证了，疗效不可思议。

经方，看着好像量大惊人，实际上，一付药分三服，每服的量，是三分之一，根本就量不大。

更何况，我们折合的还是一两=10克，比原方的量少了许多。

俞坤琴：

老师，我实在把握不好真武汤的应用指标，刚才，看到小便黄，不敢用了。

真武汤，问题在于芍药的运用上。

要是一派虚寒，无腹痛而便溏，就减去芍药。

如果虚寒夹有腹痛，就用原方，芍药可以止腹痛。

虚寒问题有姜附对治，彼此还可以寒热反佐。

如果一派虚寒，夹有中下焦阳明热，更要用到芍药。

有时根据阳明里实的程度，甚至要加大芍药的用量。

这回明白了吧？

《刘志杰经方医案》-心悸抑郁案22

车某，女，33岁。

初诊日期：

主诉：

胸闷心悸半年。

刻诊：

胸闷心悸，忧郁，失眠，肩背痛，气短，呃逆，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热，尿频，便干，舌质红苔黄。

双手脉沉细数。

复杂点吧？

实际不复杂，你们分析一下。

禤宝子：

属厥阴病，小柴胡汤+真武汤。

李锋：

少阳少阴

慈济堂：

少阳少阴太阴，小柴胡汤、白术附子汤、苓桂术甘汤。

俞坤琴：

少阴少阳阳明合病小柴胡汤+栀子豉汤+真武汤。

高海荣：

柴胡加龙骨牡蛎汤+苓桂术甘汤+真武汤

吴海棠：

少阳阳明，小柴胡汤+栀子豉汤

袁超明：

厥阴中风，少阴太阴合病属厥阴，柴胡桂枝干姜汤，苓桂术甘汤，真武汤。

淮国栋：

少阳阳明太阴，小柴胡+旋复代赭+苓桂术甘

景方建：

少阴少阳病。

小柴胡+真武汤。

梁晓光：

小柴胡汤、真武汤、当归四逆汤

王芳平：

柴胡桂枝干姜汤加真武汤术附汤

李卫东：

少阳少阴太阴，小柴胡汤，苓桂术甘汤，真武汤。

王荣生：

饮少阳太阴柴胡桂枝干姜汤+苓桂术甘汤+附子汤

呵呵，说的都还接近。

首先，病人少阳的小柴胡汤证很明显，如：

“胸闷、气短、时汗出，头晕，心烦，口苦咽干，不欲饮食，往来寒热”。

我们再来看看她是否存在寒饮证。

“头晕，胸闷心悸，不欲饮食，肩背痛，腰痛，身麻，手足凉，肌肉瞤动，尿频”。

舌象和脉象，看似没有寒饮。

但是，从“肩背痛、腰痛身麻，手足凉，尿频”上看，这是属于寒湿证。

所谓风湿相博，周身痛。

不欲饮食，一个是从少阳主症上论的，还有一个，“中寒者不能食”，这也是太阴症候。

从心情上讲，少阳有抑郁表现，太阴和厥阴呢，更是多抑郁。

“头晕，胸闷心悸”，少阳可以有，太阴水饮上逆，更是可以有。

“肌肉瞤动”，第一印象辨证，就要考虑水饮，就要考虑苓桂术甘汤和真武汤。

那么，病人没有畏寒怕冷，只是手足凉，还伴有热象，真武汤中的附子，就要斟酌了。

那么，“胸闷，忧郁，心烦，失眠，呃逆，口苦咽干，便干，舌质红苔黄”，这个，即是烦证，又有痞证表现。

阳明里热表现的明显些。

半夏泻心汤，可不可以解烦？

也可以的。

我们以前讲，栀子豉汤证，重了，水热互结了，就会出现痞证。

半夏泻心汤中的黄芩、黄连等，也都能去烦。

半夏也能去胸闷烦满的。

身麻而肌肉瞤动，要考虑是风湿寒饮，津亏不足造成的。

这样一看，病人寒热错杂，肯定是属厥阴病无疑了。

那么，我们就选了小柴胡汤、苓桂术甘汤、半夏泻心汤。

这三个汤合起来，又暗含了肾着汤。

腰痛尿频，也有对治了。

处方如下：

人参30柴胡80黄芩30半夏60茯苓40桂枝40白术40干姜40黄连10

炙甘草30生姜30大枣12个四付水煎服。

这个方子里，要注意一味药。

“茯苓，甘淡而平。

主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。

久服安魂养神，不饥延年。

”要注意“忧恚惊恐”、“寒热烦满”这八个字。

诸多的抑郁症，有水饮参与的，要重用它。

水饮盛，津液亏，它最合适。

复诊

刻诊：

诸症显著缓解，自感心胸舒畅。

便微溏，纳食不香，腰脊痛，手足凉。

适逢月经来潮，平时月经正常，此次月经量多，有黑血块，口唇干红偏紫，舌淡红苔薄白，双手脉寸关缓弱，尺沉细。

月经的这个问题，该是气滞造成的，下黑血块，是气机通了的表现。

便微溏，纳食不香，腰脊痛，手足凉，舌淡红苔薄白，双手脉寸关缓弱，尺沉细，这是寒饮表现出来了。

口唇干红偏紫，这是上焦还有部分郁热。

效不更方，原方四付，加细辛30克。

对治她的“腰脊痛，手足凉”。

细辛，辛温，主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。

久服明目，利九窍，轻身长年。

其实，这个时候，从脉象和舌象看，已经是将病“衰其大半”了。

疾病一旦被去掉一半以上，你就是不治了，好好调养的话，也会自我恢复的。

自身的调节能力会开始对付那一小半的。

就像出兵帮助别人，剿灭了大部分敌人，小部分敌人，人家自己也有能力清除的。

《刘志杰经方医案》-头痛案21

头痛案

徐某，男，30岁

初诊日期：

主诉：

头痛，呕吐一周。

刻诊：

头痛，头晕，胸胁满闷，呕吐泛酸，唇红，咽干，身冷无汗，二便正常，舌淡胖苔白腻，双手脉寸关沉细弦，尺脉沉偏紧。

分析一下吧？

王荣生：

饮滞少阳太阴吴茱萸汤+小柴胡汤。

王芳平：

太阴阳明合病，属厥阴，吴茱萸汤。

许家栋：

少阴阳明太阴属厥阴，温经汤。

代志蓉：

少阳太阴合病，吴茱萸汤+柴胡桂枝干姜汤。

梁晓光：

太阴少阴病，吴茱萸汤、小半夏加茯苓汤。

冉鹏飞：

太阴饮，吴茱萸汤合小半夏加茯苓汤。

无所执着：

我选半夏泻心汤+吴茱萸汤。

慈济堂：

厥阴病，吴茱萸汤。

高海荣：

吴茱萸汤+苓桂术汤。

呵呵，终于有个说对的。

就是吴茱萸汤+苓桂术甘汤。

这个病，可以定为太阴病，也可以定为属太阴病，属厥阴也可以，但是不太严谨。

梁晓光：

考虑了苓桂术甘汤，但见到呕吐就选择了半夏的方证。

是的，是要加半夏的。

病人以太阴病为主，一派水饮上逆，因为呕吐，伤了些许津液。

唇红，咽干，这是伤津液的表现，有热也不明显。

因此，定为太阴病或者属太阴病，比较合适。

我们在太阴病提纲里，讲了吴茱萸汤证，是太阴病上焦水饮的问题。

吴茱萸汤的条文我们再看看：

1、食谷欲呕，属阳明（注：

胃虚寒）也，吴茱萸汤主之。

得汤反剧者，属上焦。

2、吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。

3、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

4、呕而胸满者，吴茱萸汤主之。

凡是太阴或者厥阴上焦水饮，伤了津液，出现头痛头晕，呕吐，口干、耳鸣，胃中反酸的，都是吴茱萸汤所主治的。

病人“身冷无汗”，这也是表现出了虚寒津亏的问题。

胃中反酸，这个问题要注意，一般都是水热夹杂导致的。

栀子豉汤、泻心汤，都可以解决，虚寒偏盛的，吴茱萸汤有特效。

要结合整体症状去求对证方剂。

“头晕，胸胁满闷，脉沉紧”，这又是个苓桂术甘汤证。

“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。

“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。

这个病人，水饮很盛，怕单纯的吴茱萸汤不能胜任，因此，同时考虑对证使用苓桂术甘汤。

在此基础上，又考虑病人痛苦的呕吐，难以进食，就根据药症，加了旱半夏。

加了半夏后，方子里又暗含了小半夏加茯苓汤方义。

“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。

小半夏加茯苓汤方

半夏（一升）生姜（半斤）茯苓（三两）

处方如下：

人参30吴茱萸40生姜30炙甘草20云苓40桂枝30白术20旱半夏60大枣12个四付水煎服

吴茱萸汤的药量，做了调整。

病人寒逆不重，况且吴茱萸太苦，因此减量。

生姜当时随着吴茱萸也减了量。

人参和大枣按原量，为了补充津液，养胃气。

病人折腾了一周，很虚弱，因此大苦大辛的药，就轻用了。

怕降逆效果不好，就加了半夏。

身冷无汗，是不是表证？

这个不该是表证。

表证是恶寒，而虚寒证，是畏寒，症状不同的。

并且表证也要有其它表证症状来支持的，这个病人，没有充足的表证证据来支持。

即使它是表证，我们也不怕，因为方子里，吴茱萸、生姜、桂枝，都能解表的。

方药十分对证，疗效当然满意，药后告知，彻底痊愈。

顺便说一下经方方剂相关的几个概念。

一、原方

1、定方：

原药，原比例，原量。

2、变量方：

原药，原比例，药量改变。

二、变方：

原药，某味药药量变化。

三、加减方：

对原方进行药症以及药量加减。

四、合方。

今后对外讲课，要用这些概念去表述，更严谨些。

《刘志杰经方医案》-痞胀便溏案20

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健康生姜泻心汤肾着汤便溏太阴分类：

医案

痞胀便溏案

张某，男，46岁

初诊日期：

主诉：

腹胀便溏近1年

刻诊：

腹中雷鸣胀满而便溏，心下痞闷，气冲胸胁，心悸，口渴多饮，项强微恶风，腰酸凉沉重，尿频，舌红边有齿痕，苔薄白而剥。

左脉沉弦，右脉弦大有力。

这个病例简单，你们分析一下？

袁超明：

厥阴病，生姜泻心汤，肾着汤。

俞坤琴：

厥阴中风+太阴阳明，生姜泻心汤+柴胡桂枝干姜汤。

许家栋：

太阴阳明为主，兼有表证，属厥阴。

生姜泻心汤+甘姜苓术汤。

禤宝子：

生姜泻心汤+肾着汤+真武汤。

呵呵，水平还行，都很接近，疗效肯定也会很好。

王芳平：

太阴阳明合病，半夏泻心汤加真武汤。

王荣生：

痞饮阳明太阴，生姜泻心汤+肾着汤+葛根。

你就认定葛根了？

你们目前的问题，就是方证还求得不够精确。

主症的方子，选对了，疗效就会满意的。

这个病，主症，就是痞证，是生姜泻心汤证。

“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。

注意真武汤，里面有芍药，下焦虚寒，还是久利，要慎用芍药。

病人没有四逆，要慎用附子。

“心下痞闷，气冲胸胁，心悸”，这个，更符合苓桂术甘汤证。

“心下逆满.气上冲胸.起则头眩.脉沉紧，发汗则动经，身为振振揺者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。

苓桂术甘汤，也可以解决水逆心悸。

这个病人，典型的阳明太阴合病，属厥阴。

那个项强恶风的表证，就随属厥阴中风。

腰酸凉发沉，尿频，是下焦寒湿，属于肾着汤证。

舌红边有齿痕，苔薄白而剥。

左脉沉弦，右脉弦大有力。

这都是水饮问题，单弦为饮。

右脉弦大有力，是属于革脉，一个是代表水饮上逆的厉害，一个是因为久利而成虚劳的脉。

舌苔薄白而剥，是中焦水热不化过久造成的。

那么，我们就用生姜泻心汤和苓桂术甘汤合方，里面暗含了肾着汤。

处方如下：

生姜40炙甘草30人参30干姜10黄芩30半夏60黄连15

大枣12个茯苓40桂枝30白术40四付水煎服。

苓桂术甘汤，也是对药量做了加大调整。

黄连也按比例加了5克。

病人口渴多饮，是津亏表现，越喝越加重水饮不化，越下利和尿频，越丢失津液。

人参和茯苓，能很好的解决这个问题。

茯苓本身就化水饮为津液，止渴。

半夏这个药，要记住，生用，是辛烈，拔痰涎。

水煎了之后，就没有了辛性，反而是甘淡了，和茯苓差不多，降逆除水饮。

因此，用少了无效。

人们都不懂，认为它水煎了也还是有毒，有刺激性。

都不敢重用。

学生：

师父妙解，生旱半夏这个药入煎剂降饮除逆宣通之功无药可代，还安全高效。

黄连用15克，是为了加大止协热利的功效。

这个病人，我本以为病程接近一年，要复诊几次的，结果一周后告知，基本痊愈。

表证，生姜和桂枝，就对治了。

干姜偏于温里，附子偏于温表。

不要见到有虚寒，就单纯想到附子。

都说经方人傲，牛气，原因就在这。

很多重病，要是得病就找经方大夫治疗，就都不成问题。

可惜，得了重病急病，都是先去医院，信不着中医。

久治不愈了，才没办法的来看中医。

这个时候，往往中医也没办法了。

19《刘志杰经方医案》-眩晕失眠案19

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健康苓桂术甘汤栀子豉汤真武吴茱萸汤分类：

医案

眩晕失眠案

赵某，女，25岁

初诊日期：

主诉：

眩晕，失眠一个月。

刻诊：

头痛，起则头晕目眩，耳鸣，呕恶，心悸气短，心烦不眠，恶风寒，手足逆冷。

舌淡胖，尖红赤，苔薄黄而腻。

左脉寸微浮而滑，关尺沉弱。

右脉寸弦，关浮滑，尺沉弱。

你们分析一下吧？

学生：

少阴太阴阳明合病。

辨证对了，方子呢？

袁超明：

真武汤，苓桂术甘汤，泽泻汤，栀子豉汤。

王荣生：

烦饮少阴太阴阳明吴茱萸汤+栀子豉汤。

慈济堂：

少阴太阴阳明合病，滞、饮、烦证，真武汤、苓桂术甘汤、栀子豉汤。

朴玲玲：

真武汤+栀子豉汤

景方建：

我同意慈济堂的。

李锋：

真武汤、苓桂术甘汤、栀子豉汤。

许家栋：

真武汤为主，可以合用苓桂术甘汤、干姜附子汤之类。

淮国栋：

当归四逆+小半夏茯苓+黄连+附子

许玉龙：

小半夏加茯苓、酸枣仁汤？

杜圣昌：

真武汤、苓甘五味姜辛夏。

俞坤琴：

真武汤+栀子豉汤

荣生和慈济堂的比较接近，因此，他们的方疗效也会好些。

这个病，大家辨证是对了，就是在方证对应选择上，差别大了一些。

对于心烦失眠，呕恶，大家选择栀子汤是对的。

病人呢，有个阳明热的问题。

“虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒心中懊憹，栀子豉汤主之。

”

舌尖红赤，苔薄黄而腻，这是阳明热象。

栀子汤证，该是阳明热与水饮夹杂，可以认为是阳明里热，水饮重的，可以定为厥阴病。

重的话，水热互结于心下，就成了痞证。

看病人的两个关脉，一个沉弱，一个浮滑。

沉弱为水饮，浮滑为有热。

水饮与里热夹杂了。

那么，太阴的这个水饮证，也有一系列症状为依据，如：

“起则头晕目眩，耳鸣，呕恶，心悸气短，舌淡胖，苔腻，脉沉弱”等。

这是明显的苓桂术甘汤证。

你们把四逆加到了这个症候群里面，就必然会想到真武汤的。

“恶风寒，手足逆冷”，这该是认为表虚寒，是有表证存在的。

寸脉也是浮，也证明有表证存在。

可以认为是少阴中风，因为病人汗出正常。

那么，大家一致认为，是少阴太阴阳明合病，属厥阴了，我们考虑方证的时候，就该向厥阴方面考虑。

“头痛，耳鸣，呕恶，手足逆冷”，这一组症状，符合吴茱萸汤证。

1、吐利，手足逆冷，烦燥欲死者，吴茱萸汤主之。

2、干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤，对于头痛头晕，耳鸣呕吐，四肢逆冷，烦躁不安者，有特效。

西医叫美尼尔综合症。

吴茱萸汤，严格讲，是对治厥阴病的，对于太阴的上焦虚寒，也是对证方。

它的六纲界定方面，不要过于死板。

一味吴萸，功同四逆。

吴茱萸还能解表。

苓桂术甘汤中的桂枝，更可以解表。

因此啊，我们用了吴茱萸汤、苓桂术甘汤、栀子豉汤合方。

处方如下：

人参30吴茱萸60炙甘草20生姜60云苓40桂枝40白术40栀子20豆豉50大枣12个四付水煎服。

苓桂术甘汤的药量，也是做了调整，加大降逆除水饮的力度。

也是一付药煎三碗，一日两次，可以吃一天半，四付药，吃六天。

二诊诸症基本痊愈，停药。

要是按照时方派的用量，不知道要吃多少付药。

病人的症状，就像是零件，你要反复分辨组合，求得最佳方证。

你们求得了真武汤证，但是，忘记了人家的那个“头痛”了。

18《刘志杰经方医案》-闭经案18

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健康瘀血柴胡枳实桃仁分类：

医案

闭经案

杨某，女，41岁

初诊日期：

主诉：

闭经两月余。

刻诊：

闭经两月余，胸闷气短，心下痞闷反酸，善太息，口干渴，饮水不多，口苦，咽干，腰痛，尿黄，便秘，舌绛苔微黄腻，边尖有瘀点，脉沉缓。

病人两个多月没来月经，感到很害怕，听朋友介绍，来诊所求诊。

之前去过医院检查，没有实质性病变，说是功能性闭经，患者拒绝服用西药，要求中药治疗。

从病人的整体症状上看，是以瘀血为主，有典型的少阳和阳明症状。

少阳的症状，有“胸闷气短，心下痞闷反酸，善太息，口干渴，饮水不多，口苦，咽干”。

这是小柴胡汤证。

阳明的症状，有“尿黄，便秘，舌绛苔微黄腻”。

瘀血呢，症状就是“闭经，腰痛，边尖有瘀点”。

闭经问题，多从瘀血考虑，一般都伴有腰骶部酸痛，这是下焦瘀血造成的。

脉沉缓，是主病在里，缓脉，有涣散的表象，说明病邪尚未严重结实。

这个病，我们就断定，是瘀热互结了。

辨证上，是少阳阳明并病。

治疗上，初步考虑用大柴胡汤为主，因为大柴胡汤没有人参，也没有炙甘草，病人有明显口渴，因此，我们选了小柴胡汤。

考虑到胸闷气短，胃中痞满气滞上逆，因此，又选用了柴胡芍药枳实甘草汤。

241、三阳合病，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。

若下之，则腹满小便难也。

（柴胡芍药枳实甘草汤主之）。

（宋189）

这个方证，我们在《伤寒类编》里面详细讲过，是对治少阳阳明病里实不重而气滞上冲的。

在瘀血方面，我们选用了下瘀血汤。

师曰∶产妇腹痛，法当以枳实芍药散。

假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。

亦主经水不利。

（金匮）

下瘀血汤

大黄（二两）桃仁（二十枚）蟅虫（二十枚，熬，去足）

这样的话，合出来的方子，就自然包含了大柴胡汤的方义了。

处方如下：

人参30柴胡80黄芩30半夏60炙甘草30白芍30枳壳80川军40土虫40

桃仁40生姜30大枣12个四付水煎服。

下瘀血汤，药量做了调整。

加大药量的目的，就是增强通下瘀血的力度。

桃仁这味药，经验上看，用到40克，破瘀的力量显著。

下瘀血汤，三味药都用40克，这是我的常用量。

月经来潮，下黑血块若干，大便通畅，余证均缓解，少腹微感发凉，予温经汤四付善后调理。

温经汤，对于月经紊乱，是一个很好的通用方。

寒热并用，补泻兼施。

女性平时，稍感妇科方面不适的话，都应该吃两付进行调整。

17《刘志杰经方医案》-颈项强痛案17

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医案根本刘志第一印象症候健康分类：

医案

颈项强痛案

郝某，女，53岁

初诊日期：

主诉：

颈痛10余天。

刻诊：

颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。

伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。

舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。

左脉寸尺沉弱，关弦紧。

右脉细弱。

这个病人来诊时，脖子疼的很厉害，左右不敢回头，表情十分痛苦。

问了一下，说是近来记忆力急剧减退，没有出现明显头晕，手臂也不麻不疼。

从症状上看，两手的脉象强弱不等，该是属于西医的颈椎病，在我们中医讲，是属于虚寒水饮问题。

再看她的症候归纳，“颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，这是一些列的表证，考虑是少阴伤寒。

两手脉沉弱，符合少阴太阴虚寒水饮，舌边有齿痕，也是水饮不化的表现。

我们再看看是否有太阴水饮症状。

胸闷气短，便溏，从这两个症状，可以证明，存在太阴的问题。

便溏，首先考虑是太阴问题，便秘，则要考虑是阳明里实问题。

这是一般的初步辨证。

然后，还要继续深入辨证，证实其是否辨证准确。

比如便溏，第一印象是太阴病，然后要细看其它伴随症状，如果是一派热像，没有寒象，就要定性为阳明里热的湿热下利。

便秘也是，伴随的症状都是一派虚寒逆冷，就是太阴虚寒过盛而寒积下焦，该是太阴病，“系在阳明”。

这是在大便性质上的辨证方法。

今天，借这个病例，把这个问题给大家讲清，不然，还会有不少人对这个迷惑不解。

它阳明病，允许有湿热下利，就不许太阴病有寒积便秘？

无有是处。

严格讲，虚寒便秘，如果无所苦，就不用攻下，干姜、附子等，都可以把它温化开。

如果便秘的很严重，造成了痛苦，就要按照“系阳明”的办法，用温脾汤类温下。

治腹痛，脐下绞结，绕脐不止，温脾汤方。

（千金）

甘草附子人参芒硝（各一两）当归干姜（各三两）大黄（五两）

上七味咀，以水七升煮取三升，分服，日三。

这是寒温并用法。

大便通下之后，就会出现典型的虚寒症状，就要去掉寒凉攻下药，用温药去解决根本的虚寒问题。

我们回头再看看这个病人，除了少阴和太阴证候外，她还有个阳明的问题。

“口苦，泛酸，尿黄，舌质红，苔薄腻微黄”。

这是有阳明里热的表现。

那么，太阴水饮，阳明里热，两者夹杂，就会水热互结，出现痞证的“胃痛”。

她的便溏，也就好理解了，痞证里，多协热利。

我们确定了，她首先有个半夏泻心汤证。

半夏泻心汤，《伤寒》条文讲的很简单，说是“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

”其实，半夏泻心汤，是泻心汤类方的祖方。

一切泻心类方，基本都是围绕着它的方义在变化。

它可以治痞，可以止呕，可以止协热利。

学生：

师父半夏泻心汤证必须有下利吗?

不一定。

呕哕的厉害，加大生姜的药量，如生姜泻心汤。

下利的厉害，加大炙甘草的力量。

这是三个泻心汤的不同之处。

甘草泻心汤，林亿说的也有道理，要有人参才合理。

她这个病人，就是普通痞证而已，因此我们选用了半夏泻心汤。

除了这个方证外，还有什么方证呢？

我们分析一下。

“颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，前面说过，我们定性为少阴伤寒，那么，虚寒病，必有寒饮参与，这就符合了风寒湿杂至的痹症了，也就是《金匮》说的风湿问题。

我们看这个方证条文：

“伤寒八九日