泌尿外科学相关专业知识第五十章 泌尿及男生殖系统结核.docx

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泌尿外科学相关专业知识第五十章泌尿及男生殖系统结核

第五十章　泌尿及男生殖系统结核

　　【大纲】

泌尿及男生殖系统结核

泌尿系统结核

生殖系统结核

　　一、肾结核

　　大多继发于肺结核，

　　其次——骨关节及肠结核。

（一）病理

　　1.病理型肾结核

　　结核杆菌经血行感染，进入肾皮质的肾小球血管丛中，形成多发性粟粒状结核结节，大多均可自行愈合，常不出现症状。

　　2.临床型肾结核

　　结核杆菌经肾小球过滤到达肾小管，继而直接蔓延并穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，引起症状。

　　3.输尿管结核及“肾自截”

　　◆　输尿管结核结节及溃疡可使输尿管壁纤维化，输尿管增粗、僵硬，管腔呈节段性狭窄，引起梗阻以上输尿管扩张和肾积水，进一步加重肾的破坏和肾功能的丧失。

　　◆　少数患者由于输尿管完全闭塞，全肾广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿进入膀胱，膀胱的继发结核病变好转或愈合，症状逐渐消失，称为“肾自截”。

　　4.膀胱挛缩及对侧肾积水——常见的晚期并发症。

　　◆　膀胱结核结节、溃疡、肉芽肿、纤维化，有时病变深达肌层，引起严重纤维组织增生和瘢痕收缩，使膀胱容量显著减少——膀胱挛缩。

　　◆　膀胱壁的病变使对侧输尿管口狭窄并破坏其活瓣作用，导致尿液进入膀胱受阻或反流，以及膀胱挛缩使膀胱内压力升高——对侧肾积水。

　　5.尿道结核

　　可来自前列腺和精囊结核，病理变化：

结核性溃疡、纤维化、后尿道病变、狭窄形成。

（二）临床表现

　　90%为单侧。

　　1.尿频、尿急、尿痛：

　　最早出现——尿频。

　　2.脓尿：

严重者呈洗米水样，含有碎屑或絮状物。

　　3.血尿：

多为终末血尿，系膀胱三角区结核性溃疡出血引起。

　　4.腰痛和肿块

　　◆　当肾结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块、干酪样物堵塞时，可发生钝痛或肾绞痛。

　　◆　输尿管结核病变梗阻造成肾积水或肾积脓时，腰部可能触及肿块。

　　5.全身症状

　　消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退。

　　合并对侧肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。

　　（三）诊断

　　1.病史和临床表现

　　①有慢性进行性加重的膀胱刺激症状，经抗生素治疗无明显疗效；

　　②尿常规检查为酸性脓尿，尿中找见抗酸杆菌；

　　③有肺结核或其他肾外结核病灶存在，且尿液检查异常；

　　④发现有附睾结核者。

　　2.尿细菌学检查：

　　①晨尿找结核杆菌，连查3次；

　　②尿结核杆菌培养。

　　3.特殊检查

　　①尿路平片：

可发现钙化。

　　②静脉尿路造影（IVU）：

早期表现为肾盏边缘不光滑，如虫蛀样改变。

病变较重者，肾盏不规则扩大和模糊变形，有时可见空洞形成。

更严重者肾功能丧失，患肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾积水。

　　③逆行肾盂造影：

IVU患肾显影不满意者作此检查。

　　④膀胱镜：

必要时取活检。

　　膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；

　　膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。

患侧输尿管口：

“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

　　·注意：

膀胱挛缩容量＜50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

　　⑤聚合酶链反应（PCR）：

检测结核杆菌DNA。

　　⑥免疫学诊断：

　　放射免疫测定或酶联免疫吸附试验，测定结核杆菌的抗原及抗体。

　　4.延误肾结核诊断常见于：

　　①满足于一般膀胱炎的诊治，未追查引起膀胱炎的原因；

　　②诊断为膀胱结核，而不了解膀胱结核几乎多是继发于肾结核；

　　③发现附睾结核而忽视了其与肾结核的密切关系，未进一步做泌尿系统检查。

　　（四）治疗

　　1.药物

　　早期肾结核病变范围局限于肾盏数的1/3。

　　常用药物：

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。

　　2.手术治疗严重肾结核需行手术治疗，术前及术后应进行抗结核药物治疗。

（1）肾切除术——重要考点TANG！

　　①一侧肾结核破坏广泛，对侧肾正常——切除病肾；

　　②双侧肾结核——先抗结核治疗，后切除严重无功能的肾；

　　③一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水——

　　◆　若肾功能代偿良好——先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻；

　　◆　若肾功能代偿不良——先引流积水肾脏，再切除无功能肾。

（2）肾部分切除术

　　——适用于与肾盂相通、局限在肾一极的结核病灶。

　　（3）肾结核病灶清除术

　　——适用于与肾盂不相通、位于肾表面的结核空洞病灶，药物治疗3～6个月无效者。

　　（4）输尿管狭窄的手术：

　　使用抗结核药物治疗3～6个月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术；

　　如狭窄邻近膀胱——输尿管膀胱吻合术。

　　（5）挛缩膀胱的手术治疗：

　　①膀胱扩大术：

切除病肾，经抗结核药物治疗3～6个月，待膀胱结核治愈后，手术；

　　②输尿管皮肤造口术——适用于：

挛缩膀胱合并对侧肾积水，输尿管全程明显扩张；

　　③肾造口术——适用于：

伴有尿毒症，全身状况较差，不能耐受较大手术者。

　　二、附睾结核

（一）临床表现

　　1.阴囊肿胀。

　　2.附睾触到硬结。

输精管变粗，可触及串珠状小结节，无触痛。

　　3.有时形成寒性脓肿，当与阴囊皮肤粘连或破溃流脓，可形成经久不愈的窦道。

（二）诊断与鉴别诊断

　　◆　疑有附睾结核者，应全面检查泌尿系统有无结核病变。

　　◆　鉴别诊断：

　　1.慢性附睾炎。

　　2.睾丸肿瘤：

B超有助于鉴别。

　　3.阴囊内丝虫病。

　　（三）治疗

　　1.药物：

联合应用抗结核药。

　　2.手术：

　　若病变较重，形成脓肿、窦道者——

　　①先抗结核治疗；

　　②待病变局限后，再作附睾切除术；

　　③同时切除阴囊壁窦道。

　　实战演练

　　【实战演习·自测版】

　　1.“肾自截”现象见于下列哪种疾病

　　A.肾盂肾炎

　　B.肾结核

　　C.肾透明细胞癌

　　D.肾蒂损伤

　　E.输尿管损伤

　　2.病变部位主要在肾脏，而临床表现却在膀胱的泌尿系疾病见于

　　A.肾结石

　　B.肾癌

　　C.肾盂癌

　　D.肾结核

　　E.肾积水

　　3.泌尿系统结核最易引起的生殖系统结核是

　　A.前列腺结核

　　B.输精管结核

　　C.附睾结核

　　D.睾丸结核

　　E.精囊结核

　　4.肾结核的主要症状为

　　A.发热、寒战

　　B.尿频、尿痛

　　C.血尿、脓尿

　　D.腰痛、头晕

　　E.以上都是

　　5.病人长时间表现膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为

　　A.急性肾小球肾炎

　　B.肾结石

　　C.输尿管结石

　　D.泌尿系结核

　　E.急性膀胱炎

　　6.肾结核早期最常见的临床表现是

　　A.肾区绞痛

　　B.蛋白尿

　　C.尿频、尿急、尿痛

　　D.全身结核中毒症状

　　E.急性肾功能不全

　　7.肾结核最常见的晚期并发症是

　　A.自截肾

　　B.膀胱阴道瘘

　　C.膀胱直肠瘘

　　D.附睾结核

　　E.膀胱挛缩和对侧肾积水

　　8.一侧肾结核合并对侧肾积水的发生机制不包括

　　A.输尿管口关闭不全

　　B.输尿管口狭窄

　　C.膀胱挛缩

　　D.输尿管下段狭窄

　　E.常常合并对侧肾结核

　　9.有关泌尿系结核下列说法不正确的是

　　A.肾结核行肾切除前应用药物治疗2～3周

　　B.肾结核行肾脏切除后一般不放引流管

　　C.双侧肾结核，一侧轻时，切除重病侧肾

　　D.肾结核诊断的同时必须检查是否并发生殖系结核

　　E.肾结核切除术后，不需抗结核药物治疗

　　10.中年女性患者，尿频、尿痛、尿急3个月余，伴尿液混浊，一般抗菌药物治疗无效，下一步应先做哪项检查

　　A.CT

　　B.排泄性肾盂造影

　　C.膀胱镜

　　D.逆行肾盂造影

　　E.膀胱造影

　　11.关于早期肾结核，下列叙述错误的是

　　A.早期肾结核病变局限在肾皮质，并无临床症状

　　B.尿中可以发现结核杆菌

　　C.影像学检查不能发现病变

　　D.尿常规检查可发现酸性尿、蛋白及脓血尿等

　　E.病变发展到肾髓质时成为临床肾结核

　　12.男性患者，29岁，1年前因左肾、左输尿管及膀胱结核，行左肾和左输尿管切除术，手术后行抗结核治疗8个月。

目前患者尿常规检查阴性，IVP显示右肾轻度积水，但患者尿频症状明显加重，原因是

　　A.结核引起的尿道综合征

　　B.膀胱结核未能控制

　　C.结核复发

　　D.合并有泌尿系统感染

　　E.膀胱挛缩

　　13.男性患者，32岁，1年前诊断为右肾结核行右肾切除术，术后继续使用抗结核药物，但尿频不见好转。

IVP（静脉肾盂造影）示左肾轻度积水，膀胱如乒乓球大小。

治疗应考虑

　　A.继续抗结核治疗

　　B.肾造瘘

　　C.左输尿管皮肤造口术

　　D.左肾切除术

　　E.结肠膀胱扩大术

　　14.尿液检查项目中哪一项对诊断泌尿系结核没有意义

　　A.尿液显微镜检查

　　B.尿结核菌培养

　　C.尿pH值检查

　　D.尿比重

　　E.尿结核菌PCR检测

　　（共用题干题）

　　男，31岁，尿频、尿急、尿痛1年余，有时尿混浊，服用多种抗生素治疗无效。

尿液检查：

脓球满视野，蛋白（++）。

　　15.最可能的诊断为

　　A.膀胱炎

　　B.膀胱肿瘤

　　C.膀胱结石

　　D.泌尿系结核

　　E.膀胱憩室

　　16.确诊最有价值的辅助检查是

　　A.同位素肾图

　　B.膀胱镜

　　C.IVP及尿结核杆菌检查

　　D.B超

　　E.MRI

　　女性患者，32岁，反复尿频、尿急及尿痛4年。

尿检见大量红细胞及白细胞。

IVP发现左肾下盏有破坏灶，形成空腔。

　　17.可能的诊断为

　　A.肾积水

　　B.肾癌

　　C.肾母细胞瘤

　　D.肾结核

　　E.肾盂肾炎

　　18.治疗首先应考虑

　　A.肾切除

　　B.肾造瘘

　　C.肾部分切除

　　D.抗痨治疗

　　E.免疫治疗

　　（共用备选答案）

　　A.睾丸肿瘤

　　B.鞘膜积液

　　C.隐睾

　　D.附睾结核

　　E.精索静脉曲张

　　19.男性，35岁，发现阴囊肿大半年。

查体：

左侧阴囊增大，囊性感，透光试验（+）。

　　20.男性，30岁，发现右侧阴囊肿块2周，无痛。

查体：

右附睾尾部可及不规则硬结，与阴囊皮肤粘连。

　　（共用备选答案）

　　A.尿中可查到结核杆菌，仅可发现少量白细胞

　　B.尿中可查到结核杆菌，尿液呈酸性，有膀胱刺激症状

　　C.尿中查不到结核杆菌，尿液呈酸性，无膀胱刺激症状

　　D.尿中查不到结核杆菌，尿液呈碱性，无膀胱刺激症状

　　E.尿中可查到结核杆菌，尿液呈碱性，有膀胱刺激症状

　　21.肾皮质结核的特点是

　　22.临床肾结核的特点是

　　【解析】

　　【实战演习·解析版】

　　1.“肾自截”现象见于下列哪种疾病

　　A.肾盂肾炎

　　B.肾结核

　　C.肾透明细胞癌

　　D.肾蒂损伤

　　E.输尿管损伤

『正确答案』B

　　2.病变部位主要在肾脏，而临床表现却在膀胱的泌尿系疾病见于

　　A.肾结石

　　B.肾癌

　　C.肾盂癌

　　D.肾结核

　　E.肾积水

『正确答案』D

　　3.泌尿系统结核最易引起的生殖系统结核是

　　A.前列腺结核

　　B.输精管结核

　　C.附睾结核

　　D.睾丸结核

　　E.精囊结核

『正确答案』C

　　4.肾结核的主要症状为

　　A.发热、寒战

　　B.尿频、尿痛

　　C.血尿、脓尿

　　D.腰痛、头晕

　　E.以上都是

『正确答案』C

　　5.病人长时间表现膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为

　　A.急性肾小球肾炎

　　B.肾结石

　　C.输尿管结石

　　D.泌尿系结核

　　E.急性膀胱炎

『正确答案』D

　　6.肾结核早期最常见的临床表现是

　　A.肾区绞痛

　　B.蛋白尿

　　C.尿频、尿急、尿痛

　　D.全身结核中毒症状

　　E.急性肾功能不全

『正确答案』C

　　7.肾结核最常见的晚期并发症是

　　A.自截肾

　　B.膀胱阴道瘘

　　C.膀胱直肠瘘

　　D.附睾结核

　　E.膀胱挛缩和对侧肾积水

『正确答案』E

　　8.一侧肾结核合并对侧肾积水的发生机制不包括

　　A.输尿管口关闭不全

　　B.输尿管口狭窄

　　C.膀胱挛缩

　　D.输尿管下段狭窄

　　E.常常合并对侧肾结核

『正确答案』E

　　9.有关泌尿系结核下列说法不正确的是

　　A.肾结核行肾切除前应用药物治疗2～3周

　　B.肾结核行肾脏切除后一般不放引流管

　　C.双侧肾结核，一侧轻时，切除重病侧肾

　　D.肾结核诊断的同时必须检查是否并发生殖系结核

　　E.肾结核切除术后，不需抗结核药物治疗

『正确答案』E

　　10.中年女性患者，尿频、尿痛、尿急3个月余，伴尿液混浊，一般抗菌药物治疗无效，下一步应先做哪项检查

　　A.CT

　　B.排泄性肾盂造影

　　C.膀胱镜

　　D.逆行肾盂造影

　　E.膀胱造影

『正确答案』B，高度怀疑泌尿系结核，排泄性肾盂造影（静脉肾盂造影）可以明确双肾、输尿管的形态及双肾功能。

　　11.关于早期肾结核，下列叙述错误的是

　　A.早期肾结核病变局限在肾皮质，并无临床症状

　　B.尿中可以发现结核杆菌

　　C.影像学检查不能发现病变

　　D.尿常规检查可发现酸性尿、蛋白及脓血尿等

　　E.病变发展到肾髓质时成为临床肾结核

『正确答案』D。

注意，B是可以的。

　　12.男性患者，29岁，1年前因左肾、左输尿管及膀胱结核，行左肾和左输尿管切除术，手术后行抗结核治疗8个月。

目前患者尿常规检查阴性，IVP显示右肾轻度积水，但患者尿频症状明显加重，原因是

　　A.结核引起的尿道综合征

　　B.膀胱结核未能控制

　　C.结核复发

　　D.合并有泌尿系统感染

　　E.膀胱挛缩

『正确答案』E

　　13.男性患者，32岁，1年前诊断为右肾结核行右肾切除术，术后继续使用抗结核药物，但尿频不见好转。

IVP（静脉肾盂造影）示左肾轻度积水，膀胱如乒乓球大小。

治疗应考虑

　　A.继续抗结核治疗

　　B.肾造瘘

　　C.左输尿管皮肤造口术

　　D.左肾切除术

　　E.结肠膀胱扩大术

『正确答案』E

　　14.尿液检查项目中哪一项对诊断泌尿系结核没有意义

　　A.尿液显微镜检查

　　B.尿结核菌培养

　　C.尿pH值检查

　　D.尿比重

　　E.尿结核菌PCR检测

『正确答案』D

　　（共用题干题）

　　男，31岁，尿频、尿急、尿痛1年余，有时尿混浊，服用多种抗生素治疗无效。

尿液检查：

脓球满视野，蛋白（++）。

　　15.最可能的诊断为

　　A.膀胱炎

　　B.膀胱肿瘤

　　C.膀胱结石

　　D.泌尿系结核

　　E.膀胱憩室

『正确答案』D

　　16.确诊最有价值的辅助检查是

　　A.同位素肾图

　　B.膀胱镜

　　C.IVP及尿结核杆菌检查

　　D.B超

　　E.MRI

『正确答案』C

　　女性患者，32岁，反复尿频、尿急及尿痛4年。

尿检见大量红细胞及白细胞。

IVP发现左肾下盏有破坏灶，形成空腔。

　　17.可能的诊断为

　　A.肾积水

　　B.肾癌

　　C.肾母细胞瘤

　　D.肾结核

　　E.肾盂肾炎

『正确答案』D

　　18.治疗首先应考虑

　　A.肾切除

　　B.肾造瘘

　　C.肾部分切除

　　D.抗痨治疗

　　E.免疫治疗

『正确答案』D

　　（共用备选答案）

　　A.睾丸肿瘤

　　B.鞘膜积液

　　C.隐睾

　　D.附睾结核

　　E.精索静脉曲张

　　19.男性，35岁，发现阴囊肿大半年。

查体：

左侧阴囊增大，囊性感，透光试验（+）。

『正确答案』19.B

　　20.男性，30岁，发现右侧阴囊肿块2周，无痛。

查体：

右附睾尾部可及不规则硬结，与阴囊皮肤粘连。

『正确答案』20.D

　　（共用备选答案）

　　A.尿中可查到结核杆菌，仅可发现少量白细胞

　　B.尿中可查到结核杆菌，尿液呈酸性，有膀胱刺激症状

　　C.尿中查不到结核杆菌，尿液呈酸性，无膀胱刺激症状

　　D.尿中查不到结核杆菌，尿液呈碱性，无膀胱刺激症状

　　E.尿中可查到结核杆菌，尿液呈碱性，有膀胱刺激症状

　　21.肾皮质结核的特点是

『正确答案』21.A

　　22.临床肾结核的特点是

『正确答案』22.B

　　接下来

　　——尿石症