手术室质控与整改措施.docx

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手术室质控与整改措施

手术室质控与整改措施

篇一：

手术室整改报告

　　手术室护理安全自查及整改工作总结报告连平县人民医院手术室手术室的护理安全管理是整个护理质量的重要组成部分，一旦发生差错事故及护理缺陷，

　　轻者影响治疗，延误手术时间，重者病人致残，甚至致死。

为此我们将手术室的护理工作做

　　一个全面、深入的自查及整改总结：

　　一．存在问题

　　1.护士素质手术室是医治病人的特殊场所，其工作具有特殊性和独立性，而且工作紧

　　张、专业性强、技术要求高、责任十分重大，这就要求手术室护士必须具备相应的素质。

　　2.技术操作方面手术室护士所承担的是特殊的工作任务，知识范围要广，业务能力要

　　强，应急能力要快，随着社会的发展，新业务、新技术的不断的开展，新的医疗仪器设备的

　　大量应用，导致手术室护理人员中技术方面风险加大，影响护理安全。

如手术体位安置方向

　　有误，体位安置不当导致压伤，约束带过紧或上肢过度外展，造成神经压迫。

衬垫不当影响

　　病人循

　　环、呼吸。

术中仪器使用不当，临时故障，或造成病人的损伤。

　　3.清点物品有误术前、关闭体腔前后，器械、敷料、缝针等清点有误，操作不当导致

　　缝针弹出，方向不明寻找困难，器械完好性被疏忽。

　　4.用药有误药物摆放有错，标识不清导致误用。

　　5.手术病人护送不当护送途中发生管道或引流管脱落，病人坠床，给日后医疗纠纷埋

　　下了隐患。

　　二．整改措施

　　1.加强手术室护士的自身素质为了更好的胜任手术室这种特殊环境的特殊工作，必须

　　加强体育锻炼及心理素质培训，增强适应能力和耐受能力，及时调整好身体和心态，永远保

　　持健康的身体、心理素质，以适应长期紧张的工作。

　　2.加强业务学习各层手术室护士均需按专科护士的要求落实护理理论和技术操作，不

　　断深化自身知识内涵，拓宽护理知识面，熟练掌握各种抢救技术，熟知各种仪器的使用方法，

　　妥善安置手术体位，使肢体处于功能位防止过度外展或牵拉而损伤神经，做到术中主动、及

　　时、默契的配合。

严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作，控制术中感染。

　　3.严格执行手术清点制度手术前、后洗手护士与巡回护士必须认真仔细清点器械、敷

　　料、缝针等，同时检查器械是否完好，凡属清点范围内的物品，未经允许，不得拿出或拿进

　　手术间，术中临时添加的物品，要与洗手护士核对，所有记录都要详细登记到清点本上。

在

　　每台手术后清洗器械，打包时，要再次核对器械件数。

　　4.严格执行查对制度术中需要输血时，必须经两人认真核对无误方可给患者输入。

执

　　行口头医嘱时要复述一遍无误后方可执行，用过的空安瓿、输液瓶应保留便于核对，待手术

　　结束后方可扔掉。

手术室内的各种药品和物品都应定点放置，标签醒目。

　　5.加强病人的安全管理认真检查平车的安全性能，转送病人时，妥善安置好各种管道，

　　拉起床栏。

　　总之，手术室护理安全是为患者提供优质服务的基础，是保证护理质量的根本，我们将

　　贯彻预防为主的精神，每个人行动起来不断吸收经验，更新观念，提高综合素质，最大限度

　　地控制各种不安全因素，保证患者生命安全。

篇二：

手术室整改通知整改通知

　　手术室：

　　彻底地清洗污染在器械上的血渍、污渍是保证消毒和灭菌成功的关键。

为加强器械清洗

　　质量管理，提高医院感染控制水平，以免给我院造成不必要的损失，请手术室对器械清洗过

　　程存在的以下问题立即整改：

　　存在问题：

　　一、手术室条件的限制，清洗程序简单化，直接影响消毒灭菌效果。

清洗室的布局流程

　　是否合理？

清洗消毒人员是否培训过，有无资质？

多酶浸泡时间和水温是否能达到，有无高

　　压水枪、有无超声清洗机、有无烘干机？

等。

　　二、一些工作人员误认为只要“消毒灭菌”后就无菌了，也不会存在任何问题－－－

　　－错错错。

整改意见：

　　一、加强管理，加强培训

　　二、加强个人防护

　　三、制定正确的清洗流程

　　四、要有必要的清洗工具

　　五、安全有效的清洗产品

　　六、加强监督、监测

　　感控办

　　20XX年12月31日篇三：

医疗质量整改报告65654201（4）4季度（麻醉科）病区医疗质量检查存在问题的整改报告***********医院管会：

我科接到医疗质量整改通知，组织全科人员学习相关法律法规和医院的规章制度，对存

　　在的问题进行自查讨论总结，认真查找原因，认真梳理，针对存在的问题整改如下：

医疗

　　质量整改方案:

　　1科室每位人员熟记医院核心制度。

2护士长加强科室资料记录，力求完善。

3加强护理安全核查。

　　4落实好手术室术前、术后访视工作，并记录完整，准确。

每月质控记录尽量详细。

5将高危药品规范存放。

　　6加强手术安全核查表填写规范及准确性。

7定期加强对一次性物品存放柜的清洁和消毒。

8医护人员积极学习本专业的相关理论。

（手麻科）病区

　　20XX年1月29日注：

一式两份

　　一份交质控办，一份存档本科室1篇四：

手术室质量检查存在的问题及整改措施手术室质量检查存在问题及整改措施篇五：

手术室空气培养超标原因分析及整改措施手术室空气培养超标原因分析及整改措施20XX年5月29日我院感染控制科对我科进行了首次空气、物表、消毒液、洗手液、医

　　生护士刷手细菌培养，结果示部分手术间空气、物表超标。

针对此次培养结果，我们进行了

　　原因分析讨论，并作出了相应的整改措施。

　　一、原因分析：

　　1、整个净化系统的温度大于29摄氏度，严重超过了手术室空气培养要求的24摄氏度环境。

　　2、麻醉恢复室、中控走廊送风口五过滤网，导致尘埃不能按标准滤过。

　　3、1、3手术间远程系统漏口，与外界直接相通。

　　4、手术间清洁：

手术室没有卫生员，没有每日清洁，护理人员清洁过程，清洁用具没有做到一用一浸泡消毒。

　　二、整改措施

　　1、5、30日已打电话到净化系统负责工程师金师傅，要求尽快安装过滤网，并进行净化系统温度调节。

　　2、暂用胶带纸封闭1、3手术间远程漏口，防止与外界相通影响培养结果。

　　3、组织护理人员再次清洁手术间，清洁用具用前浸泡消毒，争取做到手术间一用一消毒。

提高消毒液浓度，由原来的500mg/l含氯消毒剂改为1000mg/l含氯消毒剂湿式擦拭术间物表，擦拭地面。

　　4、请领紫外线消毒车，对各手术间进行1小时/每次紫外线照射消毒，每日2次。

　　5、准备培养前，禁止无关人员进入需培养区域，减少由于人员走动引起的细菌超标。

篇二：

手术室质量检查存在的问题及整改措施

　　手术室质量检查存在问题及整改措施

篇三：

医院质量管理整改措施实施方案

　　医院质量管理整改措施实施方案

　　为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心”的医疗质量服务及管理的科学化、规范化、标准化持续进程，在20XX年我院开展医院管理年活动的基础上，现制订以下整改措施实施方案：

　　一、加强医院管理，依法办院

　　强化医院管理，依法办院，依法行医是珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院与医务人员维护自身权益、确保医疗安全的需要。

按照卫生部医发

　　[20XX]139号文件《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》，今年医院将继续加强全院医务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医务人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。

（一）全年医院将集中学习卫生法律法规不少于10小时。

（二）各科室要组织全体医务人员每月一次卫生法律法规知识（内容见上）参学率100%。

（三）医务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》的执业规范落实。

（四）相关科室要督促检查《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医院管理评价指南（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、

　　《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置放射保护条例》等卫生法律法规的落实。

（五）医务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

（六）医院在下半年将进行卫生法律法规的考核，考试及格率100%。

　　二、落实岗位责任制，明确分工责任

　　医院岗位责任制的落实，是保证各项医疗活动正常运行的保证。

医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、学科建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。

全院医务人员要理清思路，明确责任，认真工作，完成任务。

（一）医务科、护理部、门诊部必须每月总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。

（三）进一步加强临床科室（包括医技和病房）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制，医院将举办一次岗位责任制知识的考核。

（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制，特别是医疗质量的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（五）医院将不定期送出科主任和护士长去外地参

　　加“现代医院管理知识”培训班，以提高科主任和护士长个人素质与管理水平。

　　三、不断加强“三基”训练，提高医疗服务水平。

　　医学是一门严肃的科学，临床工作需要医务人员具备广博的知识、娴熟的技术及丰富的经验。

医院将继续抓好全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，不断提高医务人员的业务素质。

（一）进一步开展基本知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者；医院将不定期举办“三基”培训讲座。

“基本理论”和“基本知识”的考试合格率≥90%，基本技能的考试合格率≥85%。

（二）各科室要结合科室实际情

　　况，进行“三基”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。

（三）相关科室要定期督导和检查各临床科室（包括医技和病房）的“三基”训练的落实情况。

（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基”训练为中心的现场操作演练。

（五）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。

（每季度一次）

　　四、合理收费，取信于民

　　信誉是医院赖以生存与发展的重要保障，医院要求全体医务人员本着“以病人为中心，守信利民服务”的原则，做到“合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”，让病人在我院诊疗的过程中，真正感受到“公开透明、取信于民”。

（一）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准，严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。

（二）进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准，进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制，提高医疗服务收费透明度；医院分别在门（急）诊大厅、设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，设立违规收费投诉电话，及时接待，及时处理；住院病人医疗服务收费实行“一日一清单”，门（急）诊病人医疗收费实行“一人一清单”制。

（三）医院将对全院医疗收费行为进行全面的定期或不定期检查和督导，同时要主动接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督，减少医疗服务收费投诉；要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉，对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正，相关责任坚决落实到科室和个人。

（四）按照政府要求，定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息，如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

　　五、美化就医环境，方便病人就诊

　　现代医院，不仅要求为病人提供高质量的诊断治疗技术，同时也提出了包括良好的就医环境、便捷的医疗通道、温馨的医疗服务等一系列人性化的建设科目，努力为病人提供“方便、舒适、温馨”的连贯服务，创造出优良的就医环境。

（一）

　　进一步优化门诊就诊、急诊就诊、住院、检查化验、取药治疗等医疗流程，简化其流程环节，切实解决“挂号时间长，就诊等候时间长，检查取药等候时间长，看病时间短”的“三长一短”现象。

（二）进一步规范全院各科室（特别是临床科室）的标志和路标，做到醒目、清楚、易懂；在门诊、急诊、住院处等处设有导诊咨询台，公示牌，候诊椅，轮椅担架，饮水设施和电话等，为病人提供清洁、舒适的就医环境。

（三）门诊、急诊、住院部及各医技检查室要注意维护病人的“隐私权”，提供“私密性”良好的诊治环境。

（四）进一步加强门诊管理，提高正、副教授上门诊比例，确保门诊医疗质量的进一步提高；推行人性化服务，增加便民措施，开展预约检查、预约体检、电话咨询等服务；缩短病人各种等候和各项检查报告时间，真正做到便民利民、百姓欢迎。

（五）进一步抓好医技管理的“时间关”和“质量关”，缩短医技科室为病人预约、检查、报告的时间，要求大部分检查项目做到随到随做，并保证在规定时间内出结果；医技科室要定期校核质检标准，对检查结果进行严格的环节质量控制和终末质量监控。

（六）后勤各科室要树立“一切围绕病人和临床一线服务”的理念，坚决落实好后勤保障；要做好病房和医院的环境卫生，保证医疗、教学、科研正常有序的运行，为医院创造一个更加良好的工作、生活环境。

　　六、加强行风建设，树立良好医德医风

　　全体医务人员必须具备良好的医德医风，遵守职业道德规范，实行优质医疗服务。

医院将继续加大对行风的整治力度，提高医疗服务水平，把加强医德医风建设放在首要位置，常抓不懈，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实维护医院的社会形象。

（一）依据国务院纠风工作和《卫生部关于加强卫生行业作风建设的实施意见》，抓关键环节，强化责任，严格依法办事，依法行医，违法必究，创新行风建设。

（二）医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全心全意为人民服务的宗旨，全体医务人员要做到仪表端庄，衣着整洁，语言和蔼，主动沟通，关爱病人，仔细周到，为广大病友提供优质的医疗服务。

（三）医护人员牢固树立以病人为中心，不断改善服务态度，将人性化服务融合到各项医疗护理工作之中。

（四）

　　相关科室要特别注重对医疗服务收费和医疗服务态度的投诉，完善对医疗服务收费和医疗服务态度投诉的接待工作，做到热情接待，耐心解释，查出问题，坚决处理，及时整改。

（五）进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。

　　（六）全体员工要做到：

不私自收取病人或家属的现金；不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣；不得以任何方式的开单提成；不非法执业；不出具假证明；不能乱收费；不推诿任何病人；不使用假劣药品；不设立小金库。

（七）要坚决完成卫生下乡、支农、对口支援贫困地区、组派救灾医疗队等政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动；完善突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务的应急机制。

（八）开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门（急）诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评，确保服务满意度≥90%；质控办工室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查，确保服务满意度≥90%。

　　七、预防为主，控制医院感染

　　医院感染管理及传染病管理是医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量水平，防止交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理的传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》。

（二）相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法规和文件，认真贯彻执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

（三）防保科每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（四）加强对医院感染控制