普外科诊疗规范培训资料.docx

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普外科诊疗规范培训资料

急性阑尾炎

腹股沟斜疝

粘连性肠梗阻

胃溃疡穿孔

小肠破裂

结节性甲状腺肿

甲状腺腺瘤

痔　

肛瘘

肛周脓肿

单纯性下肢静脉曲张　

普外科诊疗规范培训

ﻬ急性阑尾炎

【概述】 

急性阑尾炎就是外科常见病,就是最多见得急腹症。

Fｉｔz（1886）首先正确描述本病得病史,临床表现与病理所见,并提出阑尾切除术就是本病得合理治疗。

目前,由于外科技术、麻醉与抗生素得应用及护理等方面得进步,绝大多数病人能够早期就医,早期确诊,早期手术,受到良好得治疗效果。

然而，临床医生仍时常在本病得诊断或手术处理中遇到麻烦。

【病史采集】 

１.腹痛：

转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；疼痛因阑尾位置不同而不同,如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部;如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区;如为肝下疼痛可能在右上腹,少数异位阑尾可因异位位置而不同。

2.消化道症状:

恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等,小儿症状出现较早且程度重。

3.全身症状：

乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。

4.既往可有类似腹痛史。

5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。

【体格检查】     

1.全身情况;     

2.局部检查:

（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围随之扩大，但仍以阑尾所在位置压痛最明显。

当炎症扩散到壁层,有局限性反跳痛、肌紧张,若阑尾发生穿孔,可有弥漫性腹膜炎体征,听诊肠鸣音可减弱或消失。

结肠充气试验有助于阑尾炎诊断。

腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。

闭孔试验阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。

病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。

（２）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。

【辅助检查】 

1.实验室检查:

血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高,也有部分患者白细胞无明显升高,多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。

血清淀粉酶与脂肪酶测定可除外胰腺炎。

ＨCG测定已除外异位妊娠。

2.B超检查:

可发现阑尾区域积液或肿大得阑尾,可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。

ＣT超检查：

可发现阑尾增粗及周围得脂肪垂肿胀,见于９0％左右得急性阑尾炎患者。

【诊断要点】 

１、症状:

约70%~8０％得病人具有典型得转移性右下腹疼痛得特点。

病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。

2、体征:

右下腹压痛就是阑尾炎最常见得重要体症,压痛点始终在一个固定得位置上;严重得病人还会有反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。

3、实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。

【诊断依据】 

１、疼痛病史,尤其转移性右下腹病史对疾病得诊断较有意义; 

2、右下腹固定压痛体症; 

3、实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。

【鉴别诊断】 

1、泌尿系结石:

疼痛多为绞痛,向会阴外生殖器放射,查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛，通常无腹膜刺激征。

尿检可查到较多红细胞,B超与X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。

2、胃十二指肠溃疡穿孔:

既往可有消化道溃疡史,病情进展快,穿孔区域疼痛,压痛明显，腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。

立位腹平片可见游离气体，诊断性腹穿有助于诊断。

3、急性肠系膜淋巴结炎：

多为患儿，有上呼吸道感染史,腹痛出现前有高热,腹部压痛位置片内侧,与肠系膜根部走形行相同,不伴恶心、呕吐,腹痛范围广而且不太固定,可随体位变动,腹肌紧张不明显,肠鸣音活跃。

4、急性胃肠炎:

有不洁饮食史,腹痛多为阵发性绞痛,或为持续性疼痛,阵发性加重,大多伴有恶心、呕吐与腹泻。

一般为脐周压痛,腹肌紧张不明显,肠鸣音活跃。

5、妇科疾病:

病人往往有月经得异常改变，阴道双合诊,阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。

　另外要与急性节段性回肠炎、急性肠憩室炎、腹型紫癜、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部结核、肿瘤等鉴别。

【治疗原则】 

1、原则上急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行手术治疗。

因为早期手术既安全、简单,又可以减少近期及远期并发症。

如发展到化脓坏疽或穿孔时,手术操作困难且并发症显著增加。

即使非手术治疗可以使阑尾炎症消退,但日后仍然有约70-80%得患者复发。

故阑尾切除就是首选方案。

2、急性阑尾炎得非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎得早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许,或伴存其她严重器质性疾病有手术禁忌症者。

主要措施包括选择有效得抗生素与补液治疗。

【手术指征】 

1、急性化脓性或坏疽性阑尾炎,或阑尾炎并发腹膜炎者; 2、阑尾炎反复发作者; 3、经非手术治疗无效者;4、小儿阑尾炎、老年人急性阑尾炎;5、妊娠期阑尾炎并发腹膜炎者。

【手术禁忌症】 

1、全身状态不佳,不耐受手术者;2、病程超过７2小时,局部形成包裹，无加重倾向及全身感染中毒症状者。

【转归标准】 

1、痊愈：

阑尾切除，腹痛症状消失,无并发症。

2、好转:

阑尾未切除,但炎症得到控制,腹痛缓解,腹膜炎局限。

3、加重:

阑尾未切除,炎症播散，腹痛加重者，腹膜炎范围扩大，形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。

4、死亡。

【危重症】 

1、继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克 

判断标准：

腹痛、寒战、高热、黄疸,休克。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。

抢救措施：

抗感染、抗休克,形成孤立较大得肝脓肿手术引流。

 抢救成功标准:

腹痛、发热等缓解,生命体征平稳。

２、手术后腹膜炎 

判断标准:

发生在术后,腹痛,深呼吸时腹痛加重，呼吸受限。

全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,伴有血压下降、心率增快等休克表现,有时从切口流出粪臭样液。

抢救措施：

通畅腹腔引流,抗感染治疗、抗休克、支持治疗;症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。

抢救成功标准:

腹痛、发热等症状缓解,感染控制,生命体征平稳。

 　　　　腹股沟斜疝 

【概述】 

体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成得薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,即称为疝。

疝多发于腹部,腹部疝又以腹外疝多见。

腹外疝中常见得就是腹股沟疝,腹股沟疝分为斜疝与直疝两种。

腹股沟斜疝就是腹外疝中最常见得种类,多见于男性,右侧多发。

【诊断要点】 

1.好发于男性及有腹内压增高者。

2.腹股沟区可复性包块。

3．平卧后可还纳,压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容再次脱出并有冲击感。

4．辅助检查:

诊断困难时可查腹股沟区超声或CT，明确疝内容及就是否从腹壁缺损区膨出。

【诊断依据】 

1. 症状:

腹股沟区可复性肿块,可伴有局部坠胀感、消化不良与便秘症状。

2、体征:

 病人站立或咳嗽时，可见腹股沟区肿块，坠入或不坠入阴囊,平卧或用手可回纳入腹腔。

压住内环口嘱病人咳嗽可阻止腹内容脱出并有冲击感。

3、诊断困难时可查腹股沟区超声或ＣT，有助于了解内容物就是否从腹壁缺损区膨出。

【鉴别诊断】 

1、腹股沟直疝：

多见于老年人,由直疝三角突出，不进入阴囊,疝囊呈半球形,基地较宽,回纳疝块后压住内环口,腹压增大时仍可突出,嵌顿机会极少。

2、睾丸鞘膜积液：

肿块完全局限于阴囊内,透光实验阳性，不能扪及睾丸。

3、交通性鞘膜积液：

起床、站立后肿块出现并逐渐增大,睡觉、平卧后肿块逐渐减小。

4、隐睾:

患侧阴囊内睾丸缺如,肿块挤压时有特有得胀痛感。

5、急性肠梗阻:

肠管被嵌顿得疝可伴发急性肠梗阻。

在患者比较肥胖或疝块比较小时,容易忽略这一病因,故应注意,不要忽略因嵌顿疝引起得肠梗阻。

【治疗方案】

　腹股沟斜疝易发生嵌顿或绞窄,可威胁患者生命,因此,腹股沟斜疝一般均应早手术治疗。

 1、非手术治疗:

１周岁以内得婴儿可暂不手术,可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环;年老体弱或其她原因而禁忌手术者,可使用医用疝带。

 2、手术治疗:

术前应处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高或糖尿病等情况

　手术方式:

（１）疝囊高位结扎。

（2）疝修补术或无张力疝修补术。

【转归判断标准】 

1、痊愈：

腹股沟包块消失,增加腹压也不出现。

2、好转:

腹股沟包块减小或消失,但增加腹压后仍可出现。

3、加重：

腹股沟包块嵌顿、绞窄。

4、死亡。

【危重症】绞窄性肠梗阻:

判断标准:

既往斜疝病史,突然用力后肿块突出,不能还纳,伴有明显疼痛,疝被盖组织炎症。

抢救措施:

急诊手术探查。

有肠坏死者行肠切除肠吻合，一般不做疝修补术。

抢救成功标准:

坏死组织切除,腹痛、发热等症状缓解,感染控制，生命体征平稳。

　　　　　粘连性肠梗阻

【概述】 

肠梗阻就是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,就是外科常见得急腹症之一。

肠梗阻不但可引起肠管本身解剖与功能得改变,并可导致全身性生理上得紊乱,临床病象复杂多变。

临床上以粘连性肠梗阻多见,其属于机械性肠梗阻范畴。

【病史采集 】 

1.腹痛：

常为阵发性绞痛或持续性疼痛,阵发性加重,腹中部较多见。

2.呕吐：

高位梗阻时呕吐出现早，且频繁;低位肠梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。

３.腹胀:

高位肠梗阻腹胀不明显,低位肠梗阻腹胀遍及全腹。

4.停止排气排便：

完全性肠梗阻多不再排气排便。

5、以往有慢性梗阻症状与多次反复急性发作得病史。

6、多数患者有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。

【体格检查】 

１.全身检查：

早期变化不明显,晚期可有脱水、酸中毒等体液丢失得体征,发生绞窄时可出现全身感染中毒症状及休克,以及呼吸心脏功能障碍。

2．腹部检查:

应注意如下情况:

1）有腹部手术者可见腹壁切口瘢痕;２）患者可有腹胀,且多不对称;3）多数可见肠形及肠蠕动波;4）早期腹部压痛多不明显,随病情发展可出现明显压痛;5）梗阻肠袢较固定时可扪及压痛性包块；6）腹腔积液增多或出现肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音;7）梗阻早期肠鸣音亢进,可闻及气过水音或高调金属音，发展至肠绞窄、肠麻痹后表现为肠鸣音减弱或消失。

3.肛门指诊及腹股沟检查:

肛诊注意有无包块、狭窄等,腹股沟有无腹外疝。

【辅助检查】 

１．实验室检查:

早期一般无明显异常。

应常规检查血、尿常规、肝肾功能及电解质等 

２.X线或CT检查:

梗阻发生4－６小时后,一般可发生肠管积液积气,影像检查可见肠管不同程度扩张、积气、积液。

【诊断要点】 

1、症状:

1）腹痛 多表现为阵发性绞痛或持续性疼痛，阵发性加重,疼痛多在腹中部,也可偏于梗阻所在得部位,腹痛发作时可伴有肠鸣,自觉有“气块”在腹中窜动。

如果腹痛得间歇期不断缩短,以致成为剧烈得持续性腹痛,则应该警惕绞窄性肠梗阻得存在。

2）呕吐 早期呕吐为反射性,吐出物为食物或胃液。

高位肠梗阻时呕吐频繁,吐出物主要为胃十二指肠内容物;低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少,吐出物可呈粪样；呕吐物为褐色或血性,应警惕血管血运障碍;溢出性呕吐多见于麻痹性肠梗阻。

3）腹胀  梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。

腹胀程度因梗阻就是否完全及梗阻部位而异。

梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显。

多为腹痛得伴随症状,也就是部分病人就诊得主要原因。

4）停止排气排便 肠内容物运送受阻，不能排出体外,故肛门停止排气排便。

但梗阻早期,尤其就是高位肠梗阻,可因梗阻以下肠内尚残存得粪便与气体,仍可自行或在灌肠后排出，不能因此而否定肠梗阻得存在。

２、体征:

１）腹部视诊:

绝大部分腹壁上可见手术疤痕；可见肠型与蠕动波,有不同程度得腹胀。

２）腹部触诊:

单纯性肠梗阻可有轻度压痛,但无腹膜刺激症;若发生绞窄性肠梗阻可有固定压痛与腹膜刺激征。

3）腹部叩诊:

呈鼓音或浊音,绞窄性肠梗阻时可以出现移动性浊音阳性。

４）腹部听诊：

肠鸣音亢进,有气过水声或金属音;麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。

5）直肠指诊:

对于肠梗阻得病人应进行直肠指诊得检查,对于肠梗阻原因得检查有时提供直接得诊断意义。

3、辅助检查:

１）X线平片就是首选检查方法,通常可以见到肠管胀气扩张、肠内出现高低不等得气液平面、肠管活动受限等。

2）CT检查：

可以进一步见到肠管扩张程度,了解梗阻部位、梗阻原因。

4、以往有慢性梗阻症状与多次反复急性发作得病史。

5、　多数患者有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。

【诊断依据】 

1.病人既往有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史;

2.有腹痛或腹胀病史,可伴有恶心或停止排气排便等症状。

3、体格检查时应注意腹部外形得改变,肠型与蠕动波往往有典型得意义;早期出现腹膜炎体征时应警惕肠管绞窄、坏死得存在;肠鸣音亢进或出现气过水声提示机械性肠梗阻得存在。

4、立位腹部平片或CT检查可见肠管胀气扩张、肠内出现高低不等得气液平面等征象。

5、有下列表现时,应考虑绞窄性肠梗阻得可能:

1）腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈腹痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。

2）病情发展迅速,早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

3）有明显腹膜刺激征,体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

4）腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛得肿块。

5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体。

6）经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

7）腹部X线检查见孤立、突出胀大得肠袢、不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽,提示有腹腔积液。

【鉴别诊断】 

1、胃十二指肠溃疡穿孔:

多数病人既往有溃疡穿孔病史，表现为骤起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹。

腹壁板状强直，立位腹部平片可以发现膈下游离气体。

2、急性胰腺炎:

病人既往多有胆道疾病或有酗酒史,腹痛持续不缓解,试验室检查可有血淀粉酶、脂肪酶得升高,超声及CT可以见到胰腺水肿以及胰腺周围渗出性改变。

3、术后麻痹性肠梗阻:

术后两周内发生得早期粘连性肠梗阻，需与术后麻痹性肠梗阻相鉴别。

术后麻痹性肠梗阻多发生在术后３-4天，当自肛门排气排便后症状自行消失。

【治疗原则】 

治疗原则就是矫正因肠梗阻所引起得全身得生理紊乱与解除梗阻，恢复肠道功能。

【非手术治疗症】 

对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别就是广泛粘连者,一般选用非手术治疗,对于单纯性肠梗阻可观察治疗24－48小时,对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗,一般观察不宜超过4-6小时。

非手术治疗得核心内容就就是尽量减少肠内容物量、减轻肠腔压力、消除肠道水肿、维持内稳态,改善患者得营养状况。

可使用足量得生长抑素减少消化液分泌与丢失。

通过利尿、脱水等方式提高血浆胶体渗透压有助于缓解肠壁水肿、扩大肠管内径、改善肠黏膜氧供，必要时还可加用糖皮质激素。

【手术适应症】  

１、病人进行非手术治疗后,无明显好转，或病情加重得; 

2、 怀疑绞窄性肠梗阻者;

3、粘连性肠梗阻反复频繁发作,严重影响生活质量得;

【手术禁忌症】 

全身状态不佳,估计不耐受手术者。

【手术方式】 

1.粘连带或小片粘连行简单切断分离;

2.、小范围局限紧密粘连成团得肠袢无法分离,或肠管已经坏死,可行肠切除吻合术,如肠管水肿明显,一期吻合困难,或患者术中情况欠佳,可先行造瘘术；

3.如患者情况极差,或术中血压难以维持,可先行肠外置术;

4.肠袢紧密粘连又不能切除与分离者,可行梗阻部位远近端肠管侧侧吻合术;

5.广泛粘连而反复引起梗阻者可行肠排列术。

【转归判断标准】

1、痊愈:

造成梗阻得原因解除,病人腹痛、腹胀等症状完全缓解，肠道恢复通畅，能够正常进食。

2、好转:

造成梗阻得原因没有完全解除,但腹痛、腹胀等症状缓解,病人尚不能正常饮食,仅能进流食或依靠管饲进行经肠营养。

３、加重:

梗阻得原因不能解除,病人得症状得不到缓解,不能经口饮食。

4、死亡。

【危重症】 

绞窄性肠梗阻,感染性休克:

 判断标准：

1、腹痛发作急剧，呕吐出现早且剧烈,肠鸣音可不亢进。

2、病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显。

3、有明显腹膜刺激征,体温上升,脉率增快,白细胞计数增高。

4、腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛得肿块。

5、呕吐物、胃肠减压、肛门排除物为血性，腹穿抽出血性液。

6、经积极非手术治疗无明显改善。

７、腹部平片见孤立、突出得胀大肠袢。

抢救措施:

急诊手术探查。

如有肠坏死行肠切除肠吻合术。

注意纠正水电解质紊乱与酸碱失衡、控制感染等。

抢救成功标准:

坏死组织切除,腹痛、发热等症状缓解，感染控制，生命体征平稳。

　　　　　胃溃疡穿孔

 【病史采集 】

1．绝大部分有胃溃疡病史,反复上腹部疼痛,疼痛性质多为钝痛或烧灼痛,伴饱胀、嗳气、食欲减退。

2．突然出现得剧烈腹痛,疼痛为持续性,刀割样或撕裂样,常起始于右上腹或中上腹，迅速蔓延至右下腹以至全腹,常伴有恶心、呕吐，严重者可伴发休克。

３.诱因：

长期服药（激素、止痛药等）、精神压力、失眠劳累、吸烟饮酒、饮食不规律等。

４、好发年龄:

以５0岁以上中老年人居多

【体格检查】

1、全身检查:

一般患者一般情况差，痛苦面容，被动体位,脉率快，有得血压下降。

2、腹部检查:

全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹表现;移动性浊音可疑或阳性,肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

腹腔穿刺可抽出黄色、白色混浊消化液或食物残渣。

3、病情严重者出现麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症,甚至感染中毒性休克。

  【辅助检查】

 1．实验室检查:

血常规提示白细胞计数常高于15X109/L，并伴核左移,血淀粉酶可升高。

 2．X线检查:

约80%得病例在立位或坐位腹平片可观察到膈下有游离气体，呈新月形透亮区。

３、CT检查:

X线检查阴性患者,CT检查可发现肝前间隙气体影，腹腔内积液，可进一步明确。

【诊断要点】

 1、根据有溃疡病史,突然发生得持续性上腹剧烈疼痛,并很快转为全腹,体检有腹膜刺激征。

2、X线检查可观察到膈下有呈新月形游离气体。

3、对高度怀疑游离穿孔,而未观察到气腹者,可行CT检查,可发现肝前间隙可见气体影，腹腔内积液。

　４、白细胞计数升高,中性白细胞增多。

但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限，肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其她相似疾病后作出诊断。

【鉴别诊断 】

 1、急性阑尾炎　转移痛就是其典型表现。

但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。

阑尾炎得病变位于右下腹,所以其固定得压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。

胃穿孔病人则上、下腹都有压痛,且以上腹痛为显著，腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。

肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛，也有助于阑尾炎得诊断。

2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左,向后背放射，有时可能与溃疡穿孔难以区别。

应作血、尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700苏氏单位则可排除溃疡病穿孔，同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。

胰腺炎时穿刺液往往呈棕色，内无食物残渣。

Ｘ线检查胰腺炎无膈下游离气体。

3、胆囊炎右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大得胆囊,B超常可发现胆囊炎或合并得胆结石，膈下无游离积气。

此外,还要与肠系膜动脉栓塞、胸膜炎、宫外孕等疾病鉴别。

【治疗原则 】

  1.非手术治疗：

适应证：

1）空腹穿孔早期,在发病后9ｈ以内,腹痛仅局限于上腹部者；

　2）空腹穿孔，穿孔较小,渗出量不多，症状不严重,腹痛仅局限于上腹部者;

　3）病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者;

　　４）穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限者;

　　5）诊断尚未明确时,可先行非手术治疗密切观察。

即使有手术指征也应先行一般处理，做好术前准备。

　治疗：

（１）禁食、胃肠减压,半坐卧位；

（2）输液,纠正水电解质、酸碱平衡失调;

　　　（3）应用抗生素与抑酸剂;

对于非手术治疗痊愈患者，需行胃镜检查排除胃癌可能。

2.手术治疗:

溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。

治疗延迟，尤其就是超过24小时者，死亡率与并发症发生率明显增加,住院时间延长。

（1）手术适应证:

1）饱餐后穿孔;２）顽固性溃疡穿孔，伴有幽门梗阻或出血者；3）年老,全身情况差或疑有癌变者;4）经非手术治疗６－8小时后症状体征无好转,反而加重者。

（2）术式选择:

单纯缝合修补术或胃大部切除术。

　　1）单纯缝合修补术:

用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差得病人。

在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时，可同时作选择性迷走神经切断。

　２）胃大部切除术：

对胃溃疡穿孔疑有癌变者,或伴有幽门梗阻者,应尽可能行胃大部切除术 。

【疗效标准】

 １．治愈：

（1）手术治疗,症状体征消失,切口愈合,无并发症。

（2）非手术治疗后,症状体征消失。

２.好转:

（1）手术治疗,症状体征消失,但并发消化道大出血、腹腔内脓肿等。

（2）非手术治疗后，症状体征减轻。

3.未愈:

（１）放弃手术,且经保守治疗无效者；

（2）术后再发穿孔;

【出院标准】

治愈好转或并发症基本治愈者。

结节性甲状腺肿

【病史采集】 

1．甲状腺肿大出现得时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

2.有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉,以及神经受压得表现。

3.就是否伴有甲状腺机能亢进得症状。

【 体格检查 】 

1.甲状腺得大小、形态、边缘、两侧就是否对称,甲状腺结节得大小、数目、质地、活动程度,注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨得关系,颈部淋巴结有无肿大,气管就是否移位。

2.有无颈静脉、上腔静脉受压引起得头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起得霍纳（Horner）综合征。

【 辅助检查 】 

 1．血清ＴＴ3、TT４、FT4、TSH测定,以明确就是否伴甲亢。

 2.B超检查：

了解甲状腺结节得大小、数目、形态、位置、周围淋巴结等。

3、CT检查：

进一步显示出结节得大小、部位、结节就是否规则、有无钙化、有无外侵、结节与周围器官得关系以及气管就是否受压移位等。

【诊断依据】 

1、症状:

颈前肿物病史。

２、体征:

多无意中发现颈前肿物,查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个（或单个）结节,质地柔软,随吞咽上下移动。

3、辅助检查:

甲状腺超声:

一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节,并可明确甲状腺结节得数目及位置。

甲状腺CT:

可显示出结节得大小、部位、结节就是否规则、有无钙化、有无外侵、结节与周围器官得关系以及气管就是否受压移位等。

【鉴别诊断】 

1、甲状舌管囊肿：

肿物活动与吞咽活动无关，与伸舌运动关系密切。

2、甲状腺机能亢进症:

临床上出现多食、消瘦、易怒等症状,甲状腺激素升高。

3、甲状腺炎:

甲状腺功能改变,血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。

4、甲状腺癌:

甲状腺内单发结节多见,可有短期内无痛性生迅速生长。

体检见甲状腺内单发（或多发）结节,质硬,随吞咽上下移动性小,淋巴结肿大常见。

彩超示甲状腺内单发（或多发）实性结节,血流丰富,常伴有钙化; 10%-２0%核素扫描为冷结节。

【手术适应症】 

1、结节超过４cm,或压迫气管、血管、神经并出现临床症状； 

２、胸骨后甲状腺肿; 

3、巨大甲状腺肿，影响工作生活者； 

4、结节性甲状腺肿继发有功能亢进者; 

５、结节性甲状腺肿疑有恶变者；

6、影响美观者 

【手术禁忌症】 

1、青春发育期或妊娠期得生理性甲状腺肿,应多食用含碘丰富得食物,如:

海带、紫菜等。

2、20岁