临床路径脑梗死.docx
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临床路径脑梗死
脑梗死急性期静脉溶栓治疗-----临床路径
适用对象:
第一诊断脑梗死(ICD10:
I63.9)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日天
日期
住院第1天
诊
疗
工
作
1.询问病史及体格检查
2.进行NIHSS评分
3.筛查能否溶栓治疗
4.开出辅助检查项目
5.追访检查结果
6.阅读CT扫描结果,排除脑出血
7.作出初步诊断
8.向患者及家属告知病情、检查结果及治疗方案
9.选择以下治疗方案
10.静脉溶栓治疗
适应症:
年龄18-75岁
发病在6小时以内
脑功能损害的体征持续存在超过1小时,且比较严重
脑CT排除颅内出血,无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变
患者或家属签署知情同意书
禁忌症:
既往有颅内出血史;3月内头颅外伤史;3周内胃肠或泌尿系统出血史;2周内大型外科手术史;近1周有不可压迫部位的动脉穿刺史。
3月内有脑梗死或心梗史,但不包括陈旧小腔隙梗死,并未遗留神经功能体征
体检发现有活动性出血或外伤证据
口服抗凝药,INR>1.5;48小时接受过肝素治疗
BPC计数<1.0*106/mm3,血糖<2.7mmol/L
收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg
严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病
妊娠
不合作
11.完成首次病程记录和大病历
医
嘱
长期医嘱:
静脉溶栓
长期医嘱:
1.神内一级护理
2.饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食鼻饲饮食
3.肌力检查
4.脱水剂甘露醇甘油果糖
5.扩容制剂
6.神经保护剂
临时医嘱:
1.血、尿、便常规、生化全项、凝血四项
2.心电图、头CT、头MRI、颈动脉超声、脑血管DSA、头颅CTA
3.静脉溶栓药物选择Rt-PAUK
4.监测血压及其他生命体征
护
理
工
作
1.介绍病房环境、设施、设备及主管医生、责任护士、护士长
2.告知患者的权利、义务与医院规章制度
3.进行入院护理评估并记录
4.静脉采血
5.指导患者作好溶栓治疗前心理准备
6.护送患者到相关科室检查
静脉溶栓
1.术前
作好溶栓治疗前心理准备,消除恐惧
作好物品药品准备
建立可靠的两条静脉通道
2.术中
准确熟练遵医嘱给药
监测血压、意识及其他生命体征,作好抢救准备
一旦患者病情变化,及时通告医生
详细记录给药时间及剂量
3.术后
观察病情变化,作好症状护理,防止并发症发生
遵医嘱监测凝血四项
观察系统性出血,如有可疑之处及时通知医生
健康教育
1.向患者介绍溶栓后的注意事项
2.嘱患者注意肢体活动
变异
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期静脉溶栓治疗-----临床路径
日期
住院第2天
住院第3天
住院第4天
诊
疗
工
作
1.主治医生查房。
2.明确诊断。
3.书写上级医生查房记录。
4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
5.静脉溶栓患者复查头CT。
6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。
7.溶栓后24小时,无禁忌症者加用阿司匹林。
8.使用他汀类药物。
1.主任医生查房。
2.修正诊断。
3.指导治疗。
4.书写上级医生查房记录。
5.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。
7.降纤治疗者复查凝血四项。
8.制定康复计划。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录
3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
4.应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。
医
嘱
长期医嘱:
1.阿司匹林或氯吡格雷
2.他汀类药物
临时医嘱:
静脉溶栓者复查头CT、血常规和凝血四项。
临时医嘱:
1.降纤治疗者复查凝血四项。
2.康复治疗:
徒手功能训练、肢体功能训练
临时医嘱:
应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。
护
理
工
作
护理
1.静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。
2.评估吞咽功能。
3.卧床,床头抬高。
4.协助并鼓励患者床上大小便。
健康教育
1.讲解有关CT、采血注意事项。
2.注意安全护理床上活动时防止磕碰。
3.对患者讲解床上大小便的必要性。
护理
1.观察出血倾向。
2.急性日常生活能力的培训。
3.配合康复治疗。
健康教育
为患者讲解早期康复的重要性,要求患者做好心理准备,配合康复训练。
护理
1.评估患者皮肤的异常。
2.评估大小便功能。
3.弹力袜的应用。
4.床上被动康复运动。
健康教育
为患者讲解被动运动的重要性,鼓励患者坚持康复,减少废用综合征的发生。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期静脉溶栓治疗临床路径
日期
住院第5天
住院第6天
住院第7天
诊
疗
工
作
1.主治医生查房。
2.必要时调整治疗方案和检查项目。
3.书写上级医生查房记录。
4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
5.降纤治疗者复查凝血四项。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录
医
嘱
临时医嘱:
降纤治疗者复查凝血四项。
护
理
工
作
护理
1神志清楚患者根据其肢体语言功能的缺失,有重点的康复训练。
2.配合康复医师进行主动训练
健康教育
1.用宣教手册为患者介绍脑血管病的常识。
2.针对偏瘫、失语患者,教会家属与其沟通的方法,满足患者生理的需要。
护理
观察病情,給予相应护理。
健康教育
为患者讲解有脑卒中患者的可变与不可变的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。
护理
观察病情,給予相应护理。
健康教育
1.介绍瘫痪患者翻身的方法,并教会家属如何翻身。
2.介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期静脉溶栓治疗-----临床路径
日期
住院第8天
住院第9天
住院第10天
诊
疗
工
作
1.主治医生查房。
2.必要时调整治疗方案和检查项目。
3.书写上级医生查房记录。
4脱水剂减量或停用。
5.酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。
1.主任医生查房。
2.书写上级医生查房记录。
3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录
医
嘱
长期医嘱
1.停用低分子肝素
2.停甘露醇或减量
临时医嘱:
酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。
护
理
工
作
护理
1协助患者进行吞咽功能的锻炼。
2.继续給予主动运动的康复
健康教育
1.介绍瘫痪患者翻身的方法,并教会家属如何翻身。
2.介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
护理
观察病情,給予相应护理。
健康教育
为患者讲解有脑卒中患者的可变与不可变的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。
护理
观察病情,康复治疗与护理。
健康教育
使患者了解一、二级预防保健教育的内容。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
脑梗死急性期静脉溶栓治疗临床路径
出院前一日
出院日
诊
疗
工
作
1.主治医师查房。
2.书写上级医师查房记录。
3.确定患者出院日期并告知患者及家属。
4.提供康复指导。
1.主管医师查房。
2.书写病程记录及出院小结。
3.向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。
医
嘱
长期医嘱:
停长期医嘱
临时医嘱:
1.明日出院。
2.出院带药:
阿司匹林、他汀类药物及其他
出院医嘱
护
理
工
作
护理
1.完成护理记录单,检查出院病历书写。
2.进行出院指导。
健康教育
康复医师交待康复意见。
1.出院带药服用指导。
2.特殊护理指导。
3.交待复诊时间及地点。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期非溶栓治疗临床路径
适用对象:
第一诊断脑梗死(ICD10:
I63.9)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
20年月日出院日期:
20年月日住院日:
天
日期
住院第1天
诊
疗
工
作
1.询问病史及体格检查
2.进行NIHSS评分
3.筛查能否溶栓治疗
4.开出辅助检查项目
5.追访检查结果
6.阅读CT扫描结果,排除脑出血
7.作出初步诊断
8.向患者及家属告知病情、检查结果及治疗方案
9.选择以下治疗方案及方法
抗凝治疗(栓塞性梗死首选)
适应症:
房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。
禁忌症:
NIHSS评分>15、头CT有出血或大面积梗死征象、APTT/INR\BPC计数超出正常
降纤治疗(FIB>1g/L,临床无出血征象,禁同时应用抗凝、抗血小板药物)
抗血小板治疗
抗凝+抗血小板
10.完成首次病程记录和大病历
医
嘱
长期医嘱:
1.神内一级护理
2.饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食鼻饲饮食
3.肌力检查
4.抗血小板治疗阿司匹林氯吡格雷
5.抗凝治疗低分子肝素华法令
6.脱水剂甘露醇甘油果糖
7.扩容制剂
8.降纤治疗
9.神经保护剂(选1种)
10.中药制剂等(选1种)
临时医嘱:
1.血、尿、便常规、生化全项、凝血四项
2.心电图、头CT、头MRI、颈动脉超声、脑血管DSA、头颅CTA
护
理
工
作
1.介绍病房环境、设施、设备及主管医生、责任护士、护士长
2.告知患者的权利、义务与医院规章制度
3.进行入院护理评估并记录
4.静脉采血
5.护送患者到相关科室检查
非溶栓
护理
1.监测生命体征。
2.保持呼吸道通畅
3.注意并发症护理。
4.加强营养及饮食护理。
5.开展早期康复。
6.训练床上大小便,必要时予以导尿及缓泻剂。
健康教育
1.向患者及家属进行用药宣教。
2.掌握患者心理反应,及时交流于开导,使其配合治疗,达到心理康复。
变异
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期非溶栓治疗临床路径
日期
住院第2天
住院第3天
住院第4天
诊
疗
工
作
1.主治医生查房。
2.明确诊断。
3.书写上级医生查房记录。
4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
5.使用他汀类药物。
1.主任医生查房。
2.修正诊断。
3.指导治疗。
4.书写上级医生查房记录。
5.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
6.降纤治疗者复查凝血四项。
8.制定康复计划。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录
3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
4.应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。
医
嘱
长期医嘱:
1.阿司匹林或氯吡格雷
2.他汀类药物
临时医嘱:
1.降纤治疗者复查凝血四项。
2.康复治疗:
徒手功能训练、肢体功能训练
临时医嘱:
应用脱水剂患者复查血电解质及肾功。
护
理
工
作
护理
1.评估吞咽功能。
2.卧床,床头抬高。
4.协助并鼓励患者床上大小便。
健康教育
1.讲解有关CT、采血注意事项。
2.注意安全护理床上活动时防止磕碰。
3.对患者讲解床上大小便的必要性。
护理
1.急性日常生活能力的培训。
2.配合康复治疗。
健康教育
为患者讲解早期康复的重要性,要求患者做好心理准备,配合康复训练。
护理
1.评估患者皮肤的异常。
2.评估大小便功能。
3.弹力袜的应用。
4.床上被动康复运动。
健康教育
为患者讲解被动运动的重要性,鼓励患者坚持康复,减少废用综合征的发生。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期非溶栓治疗------临床路径
日期
住院第5天
住院第6天
住院第7天
诊
疗
工
作
1.主治医生查房。
2.必要时调整治疗方案和检查项目。
3.书写上级医生查房记录。
4.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
5.降纤治疗者复查凝血四项。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录
医
嘱
临时医嘱:
降纤治疗者复查凝血四项。
护
理
工
作
护理
1神志清楚患者根据其肢体语言功能的缺失,有重点的康复训练。
2.配合康复医师进行主动训练
健康教育
3.用宣教手册为患者介绍脑血管病的常识。
4.针对偏瘫、失语患者,教会家属与其沟通的方法,满足患者生理的需要。
护理
观察病情,給予相应护理。
健康教育
为患者讲解有脑卒中患者的可变与不可变的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。
护理
观察病情,給予相应护理。
健康教育
3.介绍瘫痪患者翻身的方法,并教会家属如何翻身。
4.介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期非溶栓治疗----临床路径
日期
住院第8天
住院第9天
住院第10天
诊
疗
工
作
1.主治医生查房。
2.调整治疗方案和检查项目。
3.书写上级医生查房记录。
4.脱水剂减量或停用。
5.复查三大常规、生化和凝血四项。
1.主任医生查房。
2.书写上级医生查房记录。
3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。
1.主管医生查房。
2.书写病程记录
医
嘱
长期医嘱
1.停用低分子肝素
2.停甘露醇或减量
临时医嘱:
复查三大常规、生化和凝血四项。
护
理
工
作
护理
1协助患者进行吞咽功能的锻炼。
2.继续給予主动运动的康复
健康教育
1.介绍瘫痪患者翻身的方法,并教会家属如何翻身。
2.介绍患者吞咽功能的锻炼方法。
护理
观察病情,給予相应护理。
健康教育
为患者讲解有脑卒中患者的可变与不可变的危险因素,使患者了解脑卒中再复发的危险性。
护理
观察病情,康复治疗与护理。
健康教育
使患者了解一、二级预防保健教育的内容。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
脑梗死急性期非溶栓治疗-----临床路径
出院前一日
出院日
诊
疗
工
作
1.主治医师查房。
2.书写上级医师查房记录。
3.确定患者出院日期并告知患者及家属
4.提供康复指导。
1.主管医师查房。
2.书写病程记录及出院小结。
3.向患者及家属告知出院后注意事项、药物服用方法和复诊时间。
医
嘱
长期医嘱:
停长期医嘱
临时医嘱:
1.明日出院。
2.出院带药:
阿司匹林、他汀类药物及其他药物
出院医嘱:
护
理
工
作
护理
1.完成护理记录单,检查出院病历书写。
2.进行出院指导。
健康教育
康复医师交待康复意见。
1.出院带药服用指导。
2.特殊护理指导。
3.交待复诊时间及地点。
变异
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
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