小儿杂病中医儿科学.docx
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小儿杂病中医儿科学
第十三章小儿杂病
第一节紫瘢
【学习目标】
1.了解紫瘢的发病特点。
2.熟悉紫瘢的病因病机与临床表现。
3.掌握紫瘢的诊断与鉴别诊断、辨证论治。
4.具有运用中医四诊方法对紫瘢进行诊断和鉴别诊断的能力。
【概述】
紫瘢亦称紫斑,临床以血液溢于皮肤、黏膜之下,出现瘀点瘀斑,压之不退色为主要特征,是小儿常见的出血性疾病之一。
常伴鼻衄、齿衄,甚则呕血、便血、尿血。
本病属血证范畴,中医古籍中所记载的“葡萄疫”“肌飢”“斑毒”等病证,与本病有相似之处。
本病包括现代医学的过敏性紫瘢和血小板减少性紫瘢。
过敏性紫瘢发病年龄多为3〜14岁,尤以学龄儿童多见,男性多于女性,春季发病较多。
血小板减少性紫瘢发病年龄多为2〜5岁,男女发病无差异,其死亡率约1%,主要致死原因为颅内出血。
【病因病机】
1.病因
紫瘢以病在血分为主,有虚实之分。
外因为外感风热之邪,湿热挟毒蕴阻于肌表血分,迫血妄行,外溢皮肤孔窍,以实证为主。
内因为素体心脾气血不足,肾阴亏损,虚火上炎,血不归经所致,以虚证为主。
2.病机
由于小儿稚阴稚阳,气血未充,卫外不固,外感时令之邪,六气皆从火化,蕴郁于皮毛肌肉之间。
风热之邪与气血相搏,热伤血络,迫血妄行,溢于脉外,渗于皮下,发为紫瘢。
邪重者,还可伤其阴络,出现便血、尿血等。
若血热妄行,瘀积肠络,可致剧烈腹痛。
挟湿留注关节,则可见局部肿痛,屈伸不利。
若小儿先天禀赋不足,或疾病迁延日久,耗气伤阴,均可致气虚阴伤,病情由实转虚,或虚实夹杂。
气虚则统摄无权,气不摄血,血液不循常道而溢于脉外;阴虚火炎,血随火动,渗于脉外,均可致紫瘢反复发作。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)病史
发病前1〜3周有病毒感染史,如上呼吸道感染、麻疹、水痘等。
(2)临床表现
过敏性紫瘢多见于下肢伸侧及臀部、关节周围。
为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或尊麻疹,大小不一,多呈对称性,分批出现,压之不退色。
可伴有腹痛、呕吐、便血等消化道症状,游走性大关节肿痛及血尿、蛋白尿等。
原发性血小板减少性紫瘢瘀点多为针尖样大小,一般不高出皮肤,多不对称,可遍及全身,但以四肢及头面部多见。
可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等,严重者可并发颅内出血。
(3)辅助检查
过敏性紫瘢:
血小板计数,出血、凝血时间,血块收缩时间均正常,尿常规可有镜下血尿、蛋白尿;原发性血小板减少性紫瘢:
血小板计数显著减少,急性型一般低T2OX1O9/L,慢性型一般在(30〜80)x109/L,出血时间延长,血块收缩不良,束臂试验阳性。
执考提示
过敏性紫瘢与原发性血小板减少性紫瘢的鉴别
2.鉴别诊断
(1)过敏性紫瘢
发病前可有上呼吸道感染或服食某些食物、药物等诱因。
紫瘢多见于下肢伸侧及臀部、关节周围。
为高出皮肤的鲜红色至深红色丘疹、红斑或尊麻疹,大小不一,多呈对称性,分批出现,压之不退色。
可伴有腹痛、呕吐、便血等消化道症状,游走性大关节肿痛及血尿、蛋白尿等。
血小板计数,出血、凝血时间,血块收缩时间均正常。
尿常规,可有镜下血尿、蛋白尿。
(2)原发性血小板减少性紫瘢
皮肤黏膜见瘀点、瘀斑。
瘀点多为针尖样大小,一般不高出皮面,多不对称,可遍及全身,但以四肢及头面部多见。
可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血等,严重者可并发颅内出血。
血小板计数显著减少,出血时间延长,血块收缩不良,束臂试验阳性。
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨虚实
起病急,病程短,紫瘢颜色鲜明者多属实;起病缓,病情反复,病程延绵,紫瘢颜色较淡者多属虚。
(2)辨病情轻重
主要以出血量的多少及是否伴有肾脏损害或颅内出血等作为判断轻重的依据。
凡出血量少者为轻证;出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿为重证;头痛、昏迷、抽搐等则为危证。
(3)辨病与辨证相结合
过敏性紫瘢早期多为风热伤络,血热妄行,常兼见湿热痹阻或热伤胃络,后期多见阴虚火旺或气不摄血。
原发性血小板减少性紫瘢急性型多为血热妄行,慢性型多为气不摄血或阴虚火旺。
2.治疗要点
实证以清热凉血为主,配合祛风通络、缓急和中等治法;虚证以益气摄血、滋阴降火为主。
紫瘢为离经之血,皆属瘀血,故常加用活血化瘀之品。
需注意证型之间的相互转化或相兼,治疗时要分清主次,统筹兼顾。
执考提示
血热妄行证与气不摄血证的证治鉴别
3.分证论治
(1)风热伤络
证候起病较急,全身皮肤紫瘢散发,尤以下肢及臀部居多,呈对称分布,色泽鲜红,大小不一,或伴痒感,可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等。
舌质红,苔薄黄,脉浮数。
证候分析本证因外感风热之邪,内窜血络所致。
以起病较急,紫瘢色泽鲜红,伴风热表证为辨证要点。
治法疏风散邪,清热凉血。
方药连翘败毒散(《古金医鉴》)。
加减皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒;关节肿痛加桑枝、苍耳子、牛膝祛风通络;腹痛加玄胡索、白芍、甘草缓急和中;尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血。
(2)血热妄行
证候起病较急,皮肤出现瘀点瘀斑,色泽鲜红,或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血,血色鲜红或紫红,同时见心烦、口渴、便秘,或伴腹痛,或有发热。
舌红,脉数有力。
证候分析本证由热毒壅盛,迫血妄行,灼伤络脉,血液外渗所致。
以起病急,紫瘢及其他出血鲜红,伴热毒内盛,血分郁热之象为辨证要点。
治法清热解毒,凉血止血。
方药犀角地黄汤(《备急千金要方》)。
加减伴有齿衄、鼻衄者加炒梔子、白茅根凉血解毒;尿血加大蓟、小蓟凉血止血;大便出血加地榆炭、槐花凉血止血;腹中作痛重用白芍、甘草缓急止痛。
若出血过多,突然出现面色苍白,四肢厥冷,汗出脉微者,为气阳欲脱,急用独参汤或参附汤回阳固脱。
若气阴两衰者,则用生脉散以救阴生津,益气复脉。
(3)气不摄血
证候起病缓慢,病程迁延,紫瘢反复出现,瘀斑、瘀点颜色淡紫,常有鼻衄、齿衄,面色苍黄,神疲乏力,食欲不振,头晕心慌。
舌淡苔薄,脉细无力。
证候分析本证由病久未愈,气随血耗,气虚不能摄血所致。
以病程迁延,紫瘢色淡,反复出现,伴气血不足之象为辨证要点
治法健脾养心,益气摄血。
方药归脾汤(《济生方》)。
加减出血不止加云南白药(冲服)、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶以和血、止血、养血;神疲肢软,四肢欠温,畏寒恶风,腰膝酸软,面色苍白者为肾阳亏虚,加鹿茸、肉从蓉、巴戟天以温肾补阳。
(4)阴虚火旺
证候紫瘢时发时止,鼻衄、齿衄或尿血,血色鲜红,低热盗汗,心烦少寐,大便干燥,小便黄赤。
舌光红,苔少,脉细数。
证候分析本证由阴虚火旺,灼伤血络所致。
以紫瘢时发时止,血色鲜红,伴阴虚火旺之象为辨证要点。
治法滋阴降火,凉血止血。
方药大补阴丸(《丹溪心法》)。
加减鼻衄、齿衄者加白茅根、焦梔子凉血止血;低热者加银柴胡、地骨皮以清虚热;盗汗者加燃牡蛎、燃龙骨、五味子以敛汗止汗。
【西医疗法】
1.过敏性紫瘢
①一般疗法:
急性期应卧床休息。
饮食宜用免蛋白、少渣半流质,有消化道出血者如腹痛轻、大便潜血阳性可用流食;腹痛重,有肉眼血便者,应禁食。
发病前如有细菌感染,应给予有效抗生素治疗,注意寻找和避免过敏源。
学龄儿童如有胃肠道或肾炎症状者,待症状消失后3个月复学。
②激素疗法:
有消化道出血者,可用氢化可的松静脉点滴,症状消失后可改用泼尼松口服,总疗程为2〜3周。
③其他疗法:
可给予肝素或低分子肝素抗凝治疗,能降低紫瘢性肾炎的发生。
出现肾功能衰竭或急进性肾炎时可给予血浆置换疗法。
2.原发性血小板减少性紫瘢
以激素治疗为主,也可采用免疫抑制剂等治疗。
严重时可输血和血小板。
①一般治疗:
急性出血及血小板过低宜住院治疗,注意预防感染、外伤,忌用阿司匹林等影响血小板功能的药物,可适当使用止血药,如月经经期过长者,可使用甲孕酮类药物。
②肾上腺皮质激素。
③泼尼松:
1.5〜2mg/(kg-d),分3次服,用至血小板恢复近于正常水平即可逐步减量,一般疗程不超过4周。
如果随减量、停药血小板再次下降,间歇1个月左右可重复治疗1疗程。
④地塞米松冲击疗法:
主要用于严重的出血,剂量为1.5〜2mg/(kgd),静滴5〜7天,作用较泼尼松强而快,若无效,不必延长使用。
⑤免疫抑制剂,如长春新碱、环磷酰胺等。
【其他疗法】
1.中成药
(1)乌鸡白凤丸1次半丸,每日2次,口服。
用于血小板减少性紫瘢,气不摄血证、阴虚火旺证。
(2)宁血糖浆1次5〜10mL,每日3次,口服。
用于气不摄血证。
(3)血康口服液1次5〜10mL,每日3次,口服。
用于血小板减少性紫瘢。
(4)雷公藤多昔片每日1〜1.5mg/kg,分3次服。
用于过敏性紫瘢伴有肾脏损害者。
2.针灸疗法
(1)选取八髎、腰阳关穴,艾炷隔姜灸。
每穴灸45分钟,1日1次,半个月为1疗程。
用于气不摄血证、阴虚火旺证。
(2)选取曲池、足三里为主穴,备穴为合谷、血海。
先刺主穴,必要时加刺备穴。
有腹痛加刺三阴交、太冲、内关穴。
用于过敏性紫瘢。
【案例训练】
病案资料
张某,男,6岁。
因全身皮肤出现小出血点5天,于2010年5月20日就诊。
患儿7天前曾有发热、流涕、轻咳,自服双黄连口服液及退热剂而愈。
5天前患儿双下肢突然出现针尖样大小出血点,膝关节以下多见,近2日出血点逐渐增多,躯干部也有散在出血点。
患儿现胃纳欠佳,口干喜饮,小便黄赤,大便秘结。
入院体检:
精神较差,面色苍白,形体消瘦,舌红苔薄黄,脉数。
胸腹部及双下肢可见针尖样大小、颜色鲜红的出血点,双膝出血点较密集,轻压不退色。
体温37.8°C,血常规检查:
血红蛋白100g/L,白细胞5.2X109/L,中性粒细胞52%,淋巴细胞43%,单核细胞5%,血小板计数42X109/L.
1.中医辨证论治
(1)四诊摘要①望诊:
胸腹部及双下肢可见针尖样大小、颜色鲜红的出血点,双膝出血点较密集。
精神较差,面色苍白,形体消瘦,小便黄赤,舌红苔薄黄。
②闻诊:
未见异常。
③问诊:
患儿7天前曾有发热、流涕、轻咳,自服双黄连口服液及退热剂而愈。
5天前患儿双下肢突然出现针尖样大小出血点,膝关节以下多见。
近2日出血点逐渐增多,躯干部也有散在出血点。
④切诊:
双膝出血点较密集,轻压不退色,脉数。
(2)中医辨证思维训练在教师指导下分组讨论完成。
(3)中医诊断紫瘢(血热妄行证)。
(4)治则清热解毒,凉血止血。
(5)方药犀角地黄汤加减。
2.西医诊治
(1)诊断依据①病史:
因全身皮肤出现小出血点5天就诊,7天前曾有发热、流涕、轻咳,自服双黄连口服液及退热剂而愈。
②症状:
双下肢出现针尖样大小出血点,膝关节以下多见,近2日出血点逐渐增多,躯干部也有散在出血点。
③体征:
血点较密集,轻压不退色,体温37.8°CO④实验室检查:
血红蛋白100g/L,白细胞5.2X109/L,中性粒细胞52%,淋巴细胞43%,单核细胞5%,血小板计数42X107U
(2)西医诊断血小板减少性紫瘢。
(3)处置方案
【预防与调护】
1.预防
(1)积极参加体育活动,增强体质,提高抗病能力,避免感冒。
(2)过敏性紫瘢要尽可能找出引发的各种原因。
积极防治上呼吸道感染,控制扁桃体炎、爾齿、鼻窦炎等慢性感染性病灶。
驱除体内各种寄生虫。
根据个人体质,避免进食引起过敏的食物及药物。
(3)对原发性血小板减少性紫瘢,要注意预防急性呼吸道感染、麻疹、水痘、风疹及肝炎等疾病,否则易诱发或加重病情。
(4)在病情未痊愈之前,不要接种各种预防疫苗,必须是痊愈3〜6个月后,才能逬行预防接种。
2.调护
(1)急性期或出血量多时,要卧床休息,限制患儿活动,消除其恐惧紧张心理。
(2)避免外伤,如跌倒、碰撞,以免引起出血。
(3)血小板计数低于2OX1O9/L时,要密切观察病情变化,防止各种创伤与颅内出血。
(4)饮食宜清淡,富于营养,易于消化。
呕血、便血者应进半流质饮食,忌硬食及粗纤维食物,忌辛辣刺激食物。
原发性血小板减少性紫瘢患儿平素可多吃带衣花生、红枣等食物。
【练习题】
A1型题
1.以下除哪项外,均是紫瘢风热伤络证的症状()
A.紫瘢反复发作
B.小腿及臀部较多
C.颜色较鲜明
D.关节肿痛
E.起病缓慢,病程较长
2.紫瘢血热妄行证,突然见面色苍白,四肢厥冷,汗出脉微者。
其病机是()
A.内闭外脱
B.实热内闭
C.内陷厥阴
D.气阳衰脱
E.肾阳亏虚
3.小儿紫瘢的病因病机主要和以下哪项有关()
A.心、肺、脾、肾
B.心、肝、脾、肾
C.肝、脾、肾
D.心、肝、肾
E.肺、脾、肾
4.久病不愈,紫瘢反复出现,治宜()
A.气血双补
B.补气活血
C.益气养阴
D.滋补肝肾
E.调和营卫
5.皮肤紫瘢,起病突然,色泽鲜红,伴有痒感,舌质红,苔薄黄,脉浮数。
其病机()
A.外感风热,内窜血络
B.气不摄血
C.脾不统血
D.风寒外袭,走窜血络
E.心不主血
A2型题
6.患儿,9岁。
紫瘢时发时止,低热,盗汗,心烦少寐,小便黄赤,大便干燥,舌光红,苔少,脉细数。
其证候是()
A.阴虚火旺
B.气滞血瘀
C.风热伤络
D.血热妄行
E.气不摄血
7.患儿,11岁。
皮肤紫瘢反复出现3年余。
瘀斑瘀点颜色紫暗,间或出现鼻衄、齿衄,面色萎黄,神疲乏力,食欲不振,头晕心慌,舌淡苔薄,脉细无力。
治疗应首选()
A.麻黄连翘赤小豆汤
B.犀角地黄汤
C.连翘败毒
D.归脾汤
E.大补阴丸
8.患儿,4岁。
皮肤突现瘀点、瘀斑,色泽鲜红,伴鼻衄、齿衄,口臭口渴,面赤唇红,舌红苔黄,脉数有力。
其治法是()
A.疏风散邪,清热解毒
B.清热解毒,凉血止血
C.健脾养心,益气摄血
D.滋阴降火,凉血止血
E.理气化瘀,活血止血
B1型题
A.轻证
B.重证
C.虚证
D.实证
E.表证
9.紫瘢起病缓慢,病情反复,病程缠绵,紫斑颜色较淡者,其证属()
10.紫瘢除皮肤见瘀斑、瘀点外,伴有尿血、便血、颅内出血,或出血较大,气随血脱者,其证候属()
第二节维生素D缺乏性佝偻病
【学习目标】
1.了解维生素D缺乏性佝偻病的发病特点。
2.熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因病机与临床表现。
3.掌握维生素D缺乏性佝偻病的诊断要点、辨证论治,以及西医治疗。
4.具有运用中医四诊方法对维生素D缺乏性佝偻病进行诊断和鉴别诊断的能力。
【概述】
维生素D缺乏性佝偻病,又叫骨软化症。
是以维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱和临床以骨骼的钙化障碍为主要特征的疾病。
病变主要影响正在生长的骨髄端软骨板钙化,严重者可致骨骼畸形。
临床以多汗、夜啼、烦躁、枕秃、肌肉松弛、図门迟闭,甚至鸡胸、肋外翻、下肢弯曲等为特征。
本病多见于3岁以下小儿,尤以9个月〜2周岁的婴幼儿多见。
常发于冬春两季,北方寒冷地区发病率高于南方地区,城市高于农村,山区高于平原地区,人工喂养的婴儿高于母乳喂养者。
中医学中无佝偻病病名,但根据其表现,可参照“夜惊”“汗证”“疳证”“肾疳”“五退”“五软”“解颅”“鸡胸”“龟背”等病证辨治。
现代医学认为本病由于患儿光照不足,或维生素D摄入不足,或生长发育过快,或由于肝肾损害使维生素D的羟化作用发生障碍,导致钙磷代谢失常,引起一系列神经、精神症状和骨骼发育障碍。
【病因病机】
中医学认为,小儿先天不足或后天失养导致脾肾两虚为佝偻病的主要病因。
1.胎元失养
多由于孕母起居不常,少见阳光,营养失调,或疾病影响,导致胎养失宜,而使胎元禀赋未充,先天肾气不足。
2.乳食失调
婴幼儿为稚阴稚阳之体,如人工喂养不当,或母乳喂养而未及时添加辅食,或每日摄入食物的质和量不足,均可使脾胃后天不足,日久脾肾两虚,促使本病发生。
3.其他因素
日照不足,或体虚多病等均可引起脏腑功能失调。
脾肾不足又可引起心、肺、肝等脏腑功能失职,从而出现多汗、夜惊、烦躁等,并易感外邪,常罹患肺炎、泄泻等。
总之,本病主要病机是脾肾两虚,常累及心、肺、肝。
脾肾不足为关键。
【诊断与鉴别诊断】
执考提示
佝偻病的临床分期
1.诊断要点
(1)病史
有维生素D缺乏史。
多见于婴幼儿,好发于冬春季。
(2)临床表现
本病临床上分为四期。
①初期:
有多汗、夜惊、烦躁等神经、精神症状,或有发稀、枕秃等症状。
血生化轻度改变或正常。
②活动期(激期):
除上述表现外,以骨骼改变为主。
骨骼改变以轻、中度为多。
X线摄片可见临时钙化带模糊,干髄端增宽,边缘呈毛刷状。
血清钙、磷均降低,碱性磷酸酶增高。
③恢复期:
经治疗后症状改善,体征减轻,X线摄片可见临时钙化带重现,血生化基本恢复正常。
④后遗症期:
临床症状消失,血生化已恢复正常,但可遗有骨骼畸形改变。
(3)辅助检查
初期血钙正常或稍低,血磷明显下降,钙磷乘积小于30,血清碱性磷酸酶增高。
激期血钙降低,碱性磷酸酶明显增高。
腕部X线片可见干髄端模糊,临时钙化带消失,呈毛刷状或杯口状改变。
2.鉴别诊断
(1)脑积水
中医学称“解颅”。
发病常在出生后数月,前図及头颅进行性增大,且前図饱满紧张,骨缝分离,两眼下视,如“落日状”。
X线片示颅骨穹隆膨大,颅骨变薄,図门及骨缝宽大等。
(2)呆小病
又称克汀病,因甲状腺功能减退所致。
有出牙与図门晚闭,患儿智力明显低下,表情呆滞,皮肤粗糙干燥。
血钙磷正常。
X线片示骨龄延迟,但钙化正常。
查甲状腺素T4和促甲状腺激素TSH可资鉴别。
【辨证论治】
执考提示
佝偻病的脏腑辨证重在脾虚和肾虚
1.辨证要点
(1)辨轻重
症患儿烦躁,多汗,枕秃,纳呆,図门开大,未见骨骼变化者为轻症;患儿精神淡漠,汗出如淋,肌肉松弛,颅骨软化,或方颅,前図迟闭,严重鸡胸,下肢弯曲,脊柱畸形者为重症。
(2)辨脏腑
病在脾,肌肉松弛,形体虚胖,纳呆便稀;病在肾,头颅骨软,头方図大,齿生迟缓,鸡胸龟背,下肢弯曲,肋骨外翻;病在心,精神烦躁,夜啼不安,语言迟钝;病在肺,毛发稀软,面白多汗,容易感冒;病在肝,坐立迟缓,行走无力,两目干涩,性情急躁,时有惊惕,甚至抽搐。
2.治疗要点
治疗原则为健脾益气,补肾填精。
病之早期,证属脾肺气虚者,治以健脾补肺;证属脾虚肝旺者,治以健脾平肝。
证情较重者,多为肾精亏损,治以补肾填精为主。
执考提示
肺脾气虚证与肾精亏损证的诊治区别
3.分证论治
(1)肺脾气虚
证候形体虚胖,神疲乏力,面色苍白,多汗,发稀易落,肌肉松弛,大便不实,纳食减少,図门增大,易反复感冒。
舌淡,苔薄白,脉细无力。
证候分析本证因脾虚气弱,化源不足所致。
以形体虚胖,神疲乏力,大便不实,纳食减少伴多汗,发稀易落,肌肉松弛,図门增大,易反复感冒为辨证要点。
治法健脾补肺。
方药人参五味子汤(《幼幼集成》)。
加减湿重者,白术易苍术;汗多者加浮小麦、麻黄根、牡蛎收敛止汗;夜寐哭吵者,酌加合欢皮、夜交藤安神;大便稀者,加山药、扁豆健脾止泻。
(2)脾虚肝旺
证候头部多汗,面色少华,发稀枕秃,纳呆食少,坐立、行走无力,夜啼不宁,时有惊惕,甚至抽搐,図门迟闭,齿生较晚。
舌淡,苔薄,脉细弦。
证候分析本证因脾虚气弱,化源乏力,肝失阴血濡养,肝木偏旺所致。
以面色少华,纳呆食少,夜啼不宁,时有惊惕,甚至抽搐伴头部多汗,发稀枕秃及図门迟闭,齿迟等发育迟缓之象为辨证要点。
治法健脾平肝。
方药益脾镇惊散(《医宗金鉴》)。
加减体虚多汗者,加五味子、龙骨、牡蛎收敛止汗;睡中惊惕者,加石决明、珍珠母安神定惊;夜间哭吵者,加木通、竹叶清心安神;反复抽搐者,加龙骨、牡蛎、螟蚣息风止痉。
(3)肾精亏损
证候面白虚烦,多汗肢软,精神淡漠,智识不聪,出牙、坐立、行走迟缓,头颅方大,鸡胸龟背,肋骨串珠,肋缘外翻,下肢弯曲,或见漏斗胸等。
舌淡,苔少,脉细无力。
证候分析本证因肾精亏损,筋骨失养,脑髓不充所致。
以出牙、坐立、行走迟缓,头颅方大,鸡胸龟背,肋骨串珠,肋缘外翻,下肢弯曲,漏斗胸及精神淡漠,智识不聪为证候要点。
治法补肾填精。
方药补肾地黄丸(《医宗金鉴》)。
加减汗多者,加龙骨、牡蛎、瘪桃干以收敛止汗;纳呆食少者,加砂仁、焦山楂、鸡内金健脾消食;智识不聪者,加郁金、石菖蒲开窍醒神。
【西医疗法】
执考提示
维生素D的服用方法
1.一般治疗坚持母乳喂养,及时添加含维生素D较多的食品如猪肝、蛋黄等。
激期阶段勿使患儿久坐、久站,防止骨骼畸形。
2.补充维生素D初期每天口服维生素D5000IU,连服1个月后,改为预防量400IU/d。
激期,每日服维生素D1万〜2万IU,连服1个月后改为预防量400IU/do若不能坚持口服或患有腹泻者,可肌注维生素D大剂量突击疗法,肌注维生素D30万IU,一般注射1次即可,1个月后改预防量口服。
肌注前先口服钙剂4〜5天,以免发生医源性低钙惊厥。
3.补充钙剂维生素D治疗期间应同时服用钙剂。
4.矫形疗法采取主动和被动运动矫正骨骼畸形,轻度骨骼畸形在治疗后或在生长过程中自行矫正。
应加强体格锻炼,可做些主动或被动运动的方法矫正。
例如,俯卧撑或扩胸动作使胸部扩张,纠正轻度鸡胸及肋外翻。
严重骨骼畸形者4岁后可考虑手术矫正。
【其他疗法】
中成药
(1)龙牡壮骨颗粒2岁以下1次5g,2〜7岁1次7g,7岁以上1次10g。
每日3次。
可用于各证型。
(2)玉屏风颗粒1次1/2〜1袋,每日3次。
用于肺脾气虚证以肺虚为主,多汗而反复感冒者。
(3)六味地黄丸1次2〜4g,每日3次,口服。
用于肾精亏损证。
【案例训练】
病案资料
刘某,男,11个月。
因哭闹、多汗1个月,至今不能扶站于2014年11月12日就诊。
1个月前家长发现患儿无明显诱因出现哭闹,夜间尤其明显,难以安抚,至今不能扶站。
形体略胖,面色苍白,未出牙,夜睡不安,闻声易惊,汗出浸衣,发稀枕秃,枕骨软化,按之如“乒乓球”状,舌淡,苔白,脉细无力。
辅助检查:
血液生化检查示血钙正常,血磷降低,碱性磷酸酶略高。
X线摄片示,早期X线长骨髄部钙化预备线模糊。
1.中医辨证论治
(1)四诊摘要①望诊:
形体略胖,面色苍白,未出牙,发稀枕秃,舌淡,苔白。
②闻诊:
闻声易惊。
③问诊:
患儿1个月前无明显诱因出现哭闹,夜间尤其明显,难以安抚,至今不能扶站。
④切诊:
枕骨软化,按之如“乒乓球”状,脉细无力。
(2)中医辨证思维训练在教师指导下分组讨论完成。
(3)中医诊断佝偻病(肺脾气虚证)。
(4)治则健脾益气,补肺固表。
(5)方药人参五味子汤加减。
2.西医诊治
(1)诊断依据①哭闹、多汗1个月,至今不能扶站。
1个月前无明显诱因出现夜间哭闹,夜间尤其明显,难浸衣,发稀枕秃。
②辅助检查:
血液生化检查示血钙正常,血磷降低,碱性磷酸酶略高。
X线摄片示早期X线长骨髄部钙化预备线模糊。
(2)西医诊断维生素D缺乏性佝偻病。
(3)处置方案
【预防与调护】
1.预防
(1)加强孕期保健,孕妇要有适当的户外活动。
(2)加强婴儿调护,提倡母乳喂养,及时添加辅食,多晒太阳,增强体质。
(3)孕妇要多吃富含维生素D及钙、磷的食物。
足月儿生后2周开始补充维生素D400IU/d,—直到2岁。
早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU/d,3个月后改预防量。
2.调护
(1)患儿不要久坐、久站,不系过紧的裤带,提倡穿背带裤,防止发生骨骼畸形。
(2)每日户外活动,接受日光照射,同时注意防止受凉。
【练习题】
A1型题
1.佝偻病的主要病机是()
A.肺脾不足
B.心肝两虚
C.心肝火旺
D.脾肾两虚
E.肝肾不足
2.佝偻病的主要辨证方法是()
A.六经
B.气血
C.痰瘀
D.三焦
E.脏腑
3.佝偻病诊断要点中常有维生素及钙的缺乏史。
维生素缺乏主要指缺乏()
A.VitA
B.VitB
C.VitC
D.VitD
E.VitE
4.佝偻病激期,最主要的表现为()
A.多汗
B.夜惊
C.骨骼改变
D.血磷升高
E.血钙升高
5.佝偻病的基本治疗原则是()
A.健脾养血
B.益气养血
C.固表止汗
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