湖北省医院护理质量检查标准.docx

湖北省医院护理质量检查标准.docx

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湖北省医院护理质量检查标准

湖北省医院护理质量检查标准

检查指标

分值

检查内容

检查方法

评分标准

扣分

理由

医院护理管理（200）

1.护理管理组织（20）

1.1

管理

体系

10

①医院护理工作实行副院长领导下的护理部主

任负责制，护理工作实行垂直领导（2分）

②护理部独立设置，设护理部主任1名，副主

任1～2名和护理干事2～3名（3分）

③护理部职能明确，护理部履行护理人员选留、

调配、培训、奖励、晋升、聘任等职能（3分）

④医院实行三级或二级护理管理体制（2分）

三级：

护理部－科护士长－病区护士长;

二级：

护理部－病区护士长。

①查看干部任免文件及人事档案

②查看资料

①无院领导分管扣1分,未实行垂直领导扣1分

②未独立设置护理部扣3分，或护理部管

理人员少于3人扣2分

③护理部每缺1项职能扣0.5分

④未实行三级管理扣2分

1.2

制度

建设

4

①医院制定完整的规章制度和岗位职责，并能

及时修订完善（2分）

②护理人员熟悉岗位职责及相关规章制度

（2分）

①查阅汇编资料

②抽查1名护理管理人员和1名临床护士

①无规章制度扣1分

②1名不熟悉扣1分

1.3

法律

法规

3

①护理人员了解和掌握医疗卫生法律、法规、

规章（2分）

②定期组织学习《执业医师法》、《护士条例》、

医疗机构管理条例》等（1分）

①抽查2护理人员对《护士条例》的了解程度

②查阅学习记录

①1名不熟悉扣1分

②无学习记录扣1分

1.4

发展规划

3

护理部有中、长期发展规划和年度发展计划

（3分）

查阅有关资料

①无中、长期发展规划扣2分

②无年度发展计划扣1分

2.护理人力资源管理（30）

2.1

资质

管理

10

①制定各级各类护士的资质标准（2分）

②制定各种护士岗位的技术能力要求（2分）

③有特殊（如：

急诊科、ICU等）护理岗位人员

准入制度（3分）

④建立岗位培训及岗前培训制度，ICU、CCU

岗位的护士需经院外进修或院内岗位培训

（3分）

①查阅护理部或人事处的

档案

②查阅护理部或人事处的

档案

③查阅资料，抽查2个科

室的护士

④查阅资料，抽查2个科

室的护士

①无标准扣2分

②无标准扣2分

③无制度扣3分;1名护士不符合扣1分

④无制度扣3分;1名护士未培训扣1分

2.2

护士

待遇

5

①落实合同制护士工资待遇，实现合同制护士

与正式护士同工同酬（2分）

②落实合同制护士专业技术职称（1分）

③落实合同制护士社会保障福利（医疗、养老、

失业保险等）（2分）

①查阅人事处的工资档案

②查阅护理部或人事处的

档案

③随机调查2名合同制护士,了解其待遇和社会保障措施落实情况

①未落实同工同酬扣2分

②未落实合同制护士专业技术职称扣1

分

③未落实社会保障福利扣2分

2.3

护士

配置

10

①床位数与护士数之比达到1∶0.4（8分）

②ICU床位与护士之比为1∶2.5～3;（2分）

①查阅护理部或人事处资

料,抽查2个普通病区实际住院病人数与护士之比

②现场查看

①提供资料与现场抽查不相符者，以护士数量低的为准扣分。

每下降0.01%扣1分，最高扣8分。

②特殊病区达不到标准扣2分。

2.4

紧急预案

2

制定紧急情况下护理人力资源调配预案（2分）

查相关资料

无预案不得分

2.5

护士

培训

3

①有“三基三严”培训及考核计划并落实（2分）

②院内年培训率达100%;院外培训率≥15%

（1分）

①查阅相关资料

②随机抽考护士基础护理

及专科护理操作

①无培训或考核计划扣1分.培训或考核计划未落实扣1分.

②1项培训率不达标扣0.5分，1名护士考试不合格扣0.5分

3.护理质量考核标准及持续改进（45）

3.1

护理质量

管理体系

5

①医院设立以医疗副院长领导下的护理部主任

为组长的护理质量管理委员会，科室有以科

护士长、病区护士长为组长的三级护理质量

控制小组（2分）

②有护理质量管理及质量控制的实施计划和目

标，有明确的工作任务（1分）

③按职责要求完成质量控制工作（2分）

①查看相关资料

②查看相关资料

③随机抽查1个病区的相

关资料

①无质量管理组织不得分

②科室无质量控制小组扣1分

③有质量管理组织未履行质控职责扣1分④科室有质量控制小组未开展工作扣1分

⑤无质量监控记录扣2分

3.2

护理质量

持续改进

6

①制定各项护理质量标准（2分）

②质量抽查每月1次、普查每季1次（1分）

③每季进行1次全院护理质量讲评分析会（有

各级护理人员代表参加）（1分）

④护理质量效果评价：

有信息反馈、有原因分

析、有改进措施、有奖惩意见（2分）

查阅资料及工作记录

①无质量标准或质量检查资料扣2分

②质量标准不完善每项扣1分

③质量检查每缺1次扣0.5分

④无质量讲评分析会扣1分;每缺少1次

扣0.5分

⑤无质量效果评价扣2分;每缺少1项内

容扣1分

3.3

基础护理

5

①制定并落实基础护理质量标准（3分）

②基础护理合格率≥95%（2分）

查阅资料及工作记录

①无基础护理质量标准扣1分

②未落实基础护理质量标准扣2分

③基础护理合格率每下降1%扣0.5分

3.4

专科

护理

5

①制定专科护理质量标准（1分）

②护士掌握专科疾病护理常规（1分）

③根据病情护理措施到位（1分）

④能处理专科紧急情况（1分）

⑤落实专科护理质量检查（1分）

①查阅资料及工作记录

②现场考核手术科室和

非手术科室护士各1名

③查看专科护理质量检查

资料

①无质量标准扣1分;质量标准不完善扣

0.5分

②1人不熟悉扣0.5分

评审内容③④⑤项中1项不符合要求扣

1分

3.5

职责

与

制度

10

①制定护理工作制度，岗位职责、护理常规及

工作标准（5分）

②护士能认真履行岗位职责和工作标准，严格

执行分级护理制度、查对制度、交接班等核

心制度，熟悉护理常规并按常规实施护理，

在实际工作中遵守操作规程（5分）

①查看相关制度与各级人

员职责

②现场抽考2名护士对核

心制度了解情况

①无相关制度与各级人员职责各扣2.5分

②1个科室无专科护理常规扣2分;1个科

室无护理操作规程扣2分

③1名护士考核不合格扣2分

3.6

护理文

件书写

8

①护士要按照《病历书写基本规范（试行）》和

湖北省2008年修订的《护理病历书写规范》

要求，及时、准确、真实、客观书写护理病

历及记录（5分）

②护理部至少每季度组织1次文件书写质量检

查（3分）

①现场抽查体温单、住院

病人首次护理评估单、

护理记录单及手术病人

护理记录各5份

②查文件书写质量检查记

录

①1处不符合要求扣0.5分

②缺1次质量评审记录扣2分

3.7

特殊事件

及

应急预案

6

①有重点护理环节的管理措施（重点是输血、输

液、管道护理及药物不良反应等）;重点工作

流程：

主要是入院、出院、转科、转院、接

送手术病人等工作流程（1分）

②有抢救及特殊事件报告处理制度（1分）

③有护理紧急风险预案（1分）

—有住院患者紧急状态时的护理应急程序

—有意外事故紧急状态时的护理应急程序

④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班

记录，药品、器材应做到定人管理、定位、

定量、定期检查和维修;标识醒目（1分）

⑤毒、剧、麻及高浓度药品有管理和登记制度，

专人、专柜、专锁管理（1分）

⑥压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应

在压疮发生前报护理部备案，并有评估指标

（1分）

①、②查资料及实地查看

③查预案资料，模拟紧急

状况，查核护理应急预

案的实施情况

④随机抽查各种急救物品

及交接记录

⑤抽查科室毒、剧、麻及

高浓度类药品保管情况

⑥查看压疮管理制度和管

理流程

①无管理措施或工作流程扣1分

②无制度扣1分

③缺1项预案扣0.5分，

演练不合格扣1分

④1处不符合要求扣1分

⑤毒、麻类药品管理不规范扣1分，出现

不良后果扣5分

⑥发生可避免压疮扣3分，无压疮管理制

度和流程各扣1分

4.临床护理管理（35）

4.1

维护病

人权益

3

①有人性化服务措施：

包括陪检、陪送、标本

送检等（1分）

②护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人

同意，并提供私密性良好的护理操作环境

（2分）

①查资料

②现场查看相关设施，询

问及查看4名病人

①无措施扣1分;措施不完善扣0.5分

②1人有1处不符合要求扣0.5分

4.2

落实

分级

护理

22

①实施分级护理（2分）

②基础护理与等级护理的措施到位

病人床单位清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹;床旁柜清洁，物品摆放整齐;床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置（5分）

病人衣、裤整洁、无污迹;头发清洁、整齐、无异味;口腔清洁无残渣;皮肤、会阴清洁无污迹;指（趾）甲平整无污垢（5分）

落实饮食护理，指导及协助病人进餐（2分）

病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置（2分）

导管位置正确，引流通畅，定时更换（2分）

掌握病人的姓名、诊断、病情、治疗、饮食、心理护理、护理措施（2分）

经常巡视病房，密切观察病情变化，及时解决病人的问题，主动为病人更换液体及拨针（2分）

抽查3个病区（内、外、

妇、儿科中随机抽查），

现场查看，随机询问5

名病人并查阅5份运行

病历

①未实行分级管理扣2分

②一级护理病人＞80%每超过1%

扣0.25分

③基础护理与等级护理的措施1项未落实

或1名病人反映1项未落实扣1分

4.3

用药

与

治疗

5

①有药品安全管理制度，各类药品定点放置，

标识清晰（1分）

②抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须

注明时间并签名，有效时间≤2小时;启封抽

吸的溶媒有效时间≤24小时（1分）

③使用抗生素原则是现配现用，注意观察病人

的用药反应、用药速度并有急救措施（1分）

④认真、准确的执行医嘱，口服给药，要求送

药到手，指导服药，看药到口（1分）

⑤特殊用药、特殊检查、治疗应行告知制度，

并挂有醒目的标识（1分）

①查资料

②现场查看

③随机询问病人指导用药

及告知情况

①无药品管理制度扣1分

②1处不符合要求扣1分

4.4

康复和

健康指导

3

①为病人提供健康教育，包括入院、出院、饮

食、用药、检查、术前术后、安全指导、康

复训练等。

健康教育形式可以是口头宣教、

健康处方、宣传册、宣传栏、小广播及讲座

等多种形式（2分）

②护理人员知晓本专科健康教育知识，掌握行

为训练方法（1分）

①查相关资料，询问5位病人

②抽查1名护士

①1名病人反映护理人员未进行相关疾病的健康教育扣0.5分

②1个病区未提供文字宣传资料扣1分

③护士不知晓本专业的健康教育知识及行为训练方法扣1分

4.5

落实各项

医技检查

2

①落实各项检查前的准备工作（1分）

②特殊检查及导致不适的检查需事前详细说明

与告知，由专人陪同检查（1分）

随机询问3位病人

1人1处未落实扣0.5分

5.危重症病人的护理质量管理（30）

5.1

落实危重

病人的护理

6

①有危重病人护理常规（2分）

②危重病人制订详细的护理计划（2分）

③实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完

整（2分）

①查看资料

②查看2位病人护理计划

③抽查2份病历

①未制定危重病人护理常规扣2分

②1人无护理计划扣1分，计划不完整扣

0.5分

③抢救护理记录不及时或1处不符合要求

扣1.5分

5.2

对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门管理

6

①制定重点科室管理制度及质量考核标准

（2分）

②每季度或每月进行质量监控，持续改进护理

服务质量，并有监控记录（3分）

③护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理

（1分）

①查看相关资料

②查看监控记录

③考核1名护士长

①无制度、质量标准扣2分

②缺1次质量监控记录扣0.5分

③护士长不熟悉质量考核标准扣1分

5.3

监护仪管理

3

①有监护仪保养制度和操作规程（1分）

②护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单

故障（2分）

①查看资料

②抽查2名护士

①无保养制度及操作规程扣1分

②1人操作不熟练扣2分

5.4

呼吸机

管理

3

①严格按《消毒技术规范》要求对呼吸机进行

消毒与灭菌（1分）

②定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工

作（2分）

①查看记录，

②随机抽查2台呼吸机的

保养记录，检查其性能

①无消毒、灭菌记录扣1分

②无保养制度扣0.5分;呼吸机不能正常

工作扣1分

5.5

危重病人护理会诊及护理病例讨论

6

①有危重病人护理会诊、护理病例讨论制度（

3分）

②护理部每季度组织1次护理病例讨论会

（3分）

①查看相关制度

②查护理病例讨论记录，

每季度1次

①缺1项制度扣1分

②缺1次护理病例讨论记录扣1分

5.6

危重病人

安全管理

6

①制定危重病人的抢救流程（2分）

②有危重病人安全管理措施：

包括对特殊病人

有安全防护措施;病人使用的抢救用具、仪器

运作良好;危重病人有转运交接程序和记录

（4分）

查看资料及相关记录

①无常规或流程各扣1分

②无安全管理措施扣4分;安全管理措施

每缺1项扣1分;转运无交接记录扣1分

6.护理差错报告和管理制度（10）

6.1

有护理安全管理制度及措施;制定并实施护理差错报告和管理制度

10

①有护理安全管理制度及措施（2分）

②护理部有护理差错评定小组，有护理缺陷及

护理差错事故定性标准（2分）

③发生差错事故时，处理上报及时;对差错有分

析、处理意见及防范措施（3分）

④对易跌倒、走失、压疮、管道滑脱等病人有

评估、预报、监控制度（2分）

⑤各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，

每月有讨论分析（1分）

①查护理部差错、缺陷登

记本

②查相关管理资料

③抽查2个病区护理差错

分析登记本

①无管理制度扣2分

②无评定组织扣2分;无标准扣2分

③未及时上报扣1分;无分析、无处理意

见、无防范措施各扣1分

④无制度扣2分;制度缺1项扣0.5分

⑤每周登记，每月讨论缺1次扣0.5分

7.手术室的管理（10）

7.1

医院感染

的预防

与控制

5

①手术室设限制区、半限制区、非限制区,布局

合理（1分）

②手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，

严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标

率为100%（2分）

③落实手术分类安排与管理（2分）

①实地查看手术室布局

②查看院感检测员对灭菌

物品检测记录

③查看手术安排和记录

①1处不符合要求扣0.5分

②1项手术安排不符合要求扣1分

7.2

工作流程、制度、操作常规及应急预案

4

①制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术

室管理制度、手术标本管理制度等（1分）

②制定各岗位工作人员职责、工作流程

（0.5分）

③有手术配合操作常规（0.5分）

④大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏

室或手术室工作人员与病房有交接程序和记

录（1分）

⑤对意外事件（如停电、停水、停气等情况）应

急预案，科室每年组织1次演练，有记录

（1分）

①查看资料

②抽查2名护士对管理制

度的掌握情况

③查3份手术访视、回访

记录单

④查演练记录，抽查1名

护士对应急预案的知晓

程度

①无管理制度或操作常规不得分

②1名护士对制度和流程不知晓扣0.5分

③平诊手术，1例病人无访视、回访记录

单扣0.5分有访视、无回访扣0.25分;

与病房无交接程序和记录扣1分

④1项不符合要求扣1分

7.3

沟通机制

1

每月征求临床意见，并有相应的记录（1分）

查看相关资料

缺1次征求临床意见记录扣0.5分

8.中心供应室的管理（10）

8.1

医院感染的

预防与控制

5

①污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，

标识醒目，物品及人员流向合理（2分）

②按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监

测，灭菌物品合格率100%（2分）

③下收、下送符合无菌配送与污染回收原则

（1分）

实地查看及查看记录

1处不符合要求扣1分

8.2

工作流程、制度、操作常规及应急预案

4

①制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操

作规范，制定灭菌物品的质量控制流程

（1分）

②制定一次性医疗用品管理制度（1分）

③操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗（0.5分）

④保证24小时物品供应（0.5分）

⑤对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等

意外事故有应急预案，有定期演练预案记录

（1分）

①查看相关资料

②抽查1名护士对工作制

度、操作规程及意外事

故应急预案的知晓程度

①无管理制度、操作规程扣1分;内容不

完善扣0.5分，

②示持证上岗扣0.5分

③未保证24小时供应扣0.5分

④无应急预案扣1分;护士不知晓预案内

容扣0.5分;无演练记录扣0.5分

8.3

沟通机制

1

与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见，并有记录

查看相关资料，询问临床医护人员

未建立协调机制扣1分;无记录扣0.5分

9.血液透析中心（室）的管理（10）

9.1

医院感染的

预防和控制

4

①治疗室污染区、清洁区、无菌物品存放区划

分清楚，标识醒目（1分）

②按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监

测，灭菌物品合格率100%（1分）

③透析器、透析管专人专用（1分）

④乙肝、丙肝病人设立隔离区域，用物在隔离

处处理（1分）

①实地查看

②查看资料

1项不符合要求扣1分

9.2

工作流程、制度、操作常规及应急预案

3

①制定血液透析中心（室）工作制度、各岗位人

员职责及操作规范（1分）

②急救物品配备齐全、性能良好（1分）

③对意外事件（如停电、停水等情况）制定应急

预案，科室每年组织1次演练，有记录（1分）

①查看相关资料

②查看急救物品性能

③抽查1名护士对工作制

度、操作规程及意外事

故应急预案的知晓程度

①无制度、操作规程及应急预案扣1分

②急救物品1处不符合要求扣1分

③护士不知晓预案内容扣0.5分;无演练

记录扣0.5分

9.3

落实病

人护理

3

①严密观察病情变化，并做好护理记录（1分）

②落实病人的生活护理（1分）

③为病人提供必要的健康教育和心理护理

（1分）

①查看护理记录

②询问2位病人

1项不符合要求扣1分