医技科室医疗质量考核评标准.docx
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医技科室医疗质量考核评标准.docx
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医技科室医疗质量考核评标准
医院放射科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度(24分)
每天实施科主任领导下的DR、CT、造影诊断、重点病例综合读片制。
技术读片一周一次。
(4分)
每月定期检查
诊断与技术读片纪要不完整,不连续,每次扣0.5分。
建立疑难及误诊病例分析,记录与读片制度。
(4分)
每月定期检查
发现违反制度一次扣0.5分。
有完善的X线、CT诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计。
(4分)
每月定期检查
统计资料缺扣1分;不完善扣0.5分。
CT室管理制度(4分)
每月定期检查
发现违反制度一次扣0.5分;严重违规扣1分。
DR室管理制度。
(4分)
每月定期检查
发现违反制度一次扣0.5分;严重违规扣1分。
危急值报告制度(4分)
每月定期检查
发现违反制度一次扣1分;因此造成严重后果者扣2分(可以倒扣分)
放射技术及诊断
质量
(32分)
每月开展图像质量评价活动,评价结果纳入个人服务质量考核。
(5分)
每月定期检查,现场抽查10张片子
抽10份评价质量差扣3分(可以倒扣)
每月开展诊断报告质量评价活动,有分析记录,持续改进效果。
(7分)
每月定期检查
无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分(可以倒扣)
CT检查阳性率≥60%;诊断结果与手术病理结果的符合率≥90%。
废片率≦3%(10分)
每月定期检查
CT检查阳性率≤60%扣2分;诊断结果与手术病理结果的符合率≤90%扣2分(可以倒扣)
诊断报告书写规范、经主治医师以上审核双签名方可发出。
(5分)
定期检查(随机抽查10份报告)
1份不符合要求扣1.5分。
CT操作者签名,增强扫描要记录造影剂名称、剂量与收费内容相符。
(5分)
每月定期检查
无扫描记录扣1分,无签名扣1分,造影剂名称、剂量不记录扣1分。
工作效率及应急能力(18分)
急诊检查要求(5分)
不定期抽查(胸透≤5分钟,急诊DR、CT≤30分钟出报告)
超时一人次扣1分,扣完为止。
平诊检查要求(4分)
不定期抽查(平片报告≤1小时)
超时一人次扣1分,扣完为止。
CT病人当天检查;普通造影预约时间≤24小时。
(4分)
不定期检查
超时一人次扣1分,扣完为止。
应急救治能力(5分)
每月检查(科室有必需的紧急意外抢救药品及器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
并检查药品的有效期)
无抢救药品及设施扣2分;无机制及流程扣1分;经检查考核不合格扣2分;药品过期扣1分。
安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分,无分析及措施扣1,未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医务科资料,科室每月向医务科报告医疗安全情况(月报表)
当月未报告扣2分;超过规定时间扣0.5分;仅流于形式,无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见,书面形式上报医教科,严重争议≤24小时,一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉(包括院内投诉),经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分;当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分,次要责任扣2分,轻微责任扣1分。
扣完为止。
(严重影响医院声誉的事件可超扣。
)
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分;瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元,扣0.5分;2000元<金额≤10000元,扣1.0分;10000元<金额≤50000元,扣1.5分;金额>50000元,扣2.0分
业务学习10
人员业务学习、培训10
按医院业务学习、培训相关制度要求(科室培训2分、考核合格率100%(三基理论及操作)1.0分、医院培训到位率2.0分)
每月科室业务学习、培训完成2分(不完成1人次扣0.2分,不落实或资料不完整一次扣0.2分)、三基理论及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、医院培训到会率2.0分(每不到1人次扣0.2分)
规培及带教5
按自治区规培细则,医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分,每项一次不符扣0.2分(理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本);2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制,符合得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
科别:
总分:
检查人员:
检查日期:
科主任签字:
医院检验科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度(30分)
检验科工作制度齐全。
(3分)
定期检查执行情况
每发现违反一次扣0.5分。
质量管理制度(3分)
不定期抽查(有质量管理小组,有活动记录)
每发现违反一次扣0.5分。
交接班制度及相关记录(3分)
不定期抽查
每发现违反一次扣0.5分
标本管理制度(3分):
不定期抽查(有明确的标本接收程序、拒收标准,有相应的记录)
每发现违反一次扣0.5分
生物安全管理制度(5分)
不定期抽查(全科人员每年至少一次生物安全知识培训,有考核有记录,日常操作过程中严格执行安全准则,废弃物的处置符合国家的相关要求。
)
每发现违反一次扣0.5分
试剂管理制度(3分)
不定期抽查(进货情况、质检情况,有无过期试剂,试剂耗材比≤35%)
每发现违反一次扣0.5分。
报告管理制度(4分)
不定期抽查(包括急诊和危急值报告管理制度及执行情况)
每发现违反一次扣0.5分。
仪器管理制度(3分)
不定期抽查(日维护记录和比对试验
)
每发现违反一次扣0.5分。
与临床沟通制度(3分)
不定期抽查
缺一次扣0.5分
工作效率(10分)
检验结果的报告时间符合卫生行政管理部门的规定,限时承诺报告时间并向患者公布
不定期抽查
违反一次扣0.5分
窗口抽血排队人数≤10人
现场检查
每超出一人扣0.5分
质量控制指标
(34分)
开展检验项目满足临床需要(6分)
不定期检查(开展项目数>300项,其中自检项目占85%以上)
发现检验项目<300项扣3分;自检项目<85%扣3分
标本类型、标本容器、标本采集量错误率;血培养污染率、抗凝标本凝集率、室内质控质评项目开展率、实验室间比对率、检验报告不准确率、危急值报告及时率(24分)
不定期抽查执行情况(包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等)
发现执行不规范一次扣1分;严重违规扣2分。
规范开展室内质控(9分)
每月检查(包括保障检验质量,有效处理失控,每月有小结,有相关记录)
违反质控要求一次扣2分;没有相关资料扣2分;资料不完整扣0.5分
所有检验报告单格式应规范、统一(4分)
定期检查(包括结果描述、表达及计量单位正确无误,异常值标识醒目)
发现不规范一次扣1分。
四、安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分,无分析及措施扣1,未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医务科资料,科室每月向医务科报告医疗安全情况(月报表)
当月未报告扣2分;超过规定时间扣0.5分;仅流于形式,无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见,书面形式上报医务科,严重争议≤24小时,一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉(包括院内投诉),经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分;当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分,次要责任扣2分,轻微责任扣1分。
扣完为止。
(严重影响医院声誉的事件可超扣。
)
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分;瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元,扣0.5分;2000元<金额≤10000元,扣1.0分;10000元<金额≤50000元,扣1.5分;金额>50000元,扣2.0分
五、科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求(科室培训2分、考核合格率100%(三基理论及操作)1.0分、医院培训到位率2.0分)
每月科室业务学习、培训完成2分(不完成1人次扣0.2分,不落实或资料不完整一次扣0.2分)、三基理论及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、医院培训到会率2.0分(每不到1人次扣0.2分)
规培及带教5
按自治区规培细则,落实规范化培训、带教相关管理制度及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分,每项一次不符扣0.2分(理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本);2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制,符合得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
科别:
总分:
检查人员:
检查日期:
科主任签字:
1、根据考核评分标准,每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况,其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩,并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分,其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的,按应检项目分数折算:
考评得分/实际开展项目得分×100=最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。
医院超声科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
制度和规范(2分)
科室制定的相关制度和规范
定期检查
违反相关制度一次扣0.5分
诊断和技术质量:
(25分)
彩超诊断与临床诊断符合率≥90%。
彩超检查阳性率≥60%。
(5分)
定期检查
抽查病历10份不符一分扣0.5分。
心电图诊断与心电图图形以及临床诊断符合率≥90%。
(5分)
定期抽查
抽查病历10份不符一分扣0.5分。
脑电图、肌电图诊断与图形符合率≥90%。
(5分
定期抽查
抽查病历10份不符一分扣0.5分。
业务技术(5分)
定期抽查(操作熟练、仪器调节正确,切面规范(位置)准确、选图清晰、扫描条件及成像序列合理)
现场抽查5个病人,不合要求者,每项扣1分
成立质量管理小组并开展工作(5分)
开展质量管理,持续改进科室医疗质量管理工作。
无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣2分(可以倒扣)
报告单书写质量和及时性:
(10分)
报告单书写项目齐全,字迹清楚,检查所见描写客观、完整、准确,无涂改、无错别字、签全名(5分)。
定期抽查
每月抽查10份,报告单不符合要求,每例次扣0.5分。
一般超声报告、心电图报告即时,病房会诊报告不超过当日,动态心电、动态血压、脑电、肌电图、活动平板次日报告(5分)。
定期抽查
抽查发现报告超时,每例次扣0.5分
急诊工作及应急能力:
(17分)
及时接诊、及时报告,不得无故推委。
(5分)
定期检查(门诊病人当天完成,住院病人预约时间<24小时)
随访科室或病人,一经查实,每例扣2分。
报告时间(2分)
普通报告精确到“时”,急诊30分钟内报告
报告时间不规范一次扣0.5分
有危急值报告及登记制度(5分)
定期抽查
发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录,每次扣1分。
应急救治能力(5分)
每月检查(科室有必需的紧急意外抢救药品及器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
并检查药品的有效期)
无抢救药品及设施扣2分;无机制及流程扣1分;经检查考核不合格扣2分;药品过期扣1分。
资料保存及登记、保管:
(5分)
对诊断有关的阳性切面应作图像打印及存储,图文资料存档超声工作站,无工作站服务器者应有硬盘保存,并能有效抽阅。
3分
定期抽查
缺诊断图文资料,没有工作站及硬盘保存。
扣1分
登记项目齐全,有阳性病人登记。
登记必须
字迹清楚,有效保管。
2分
定期抽查
登记缺项每项扣0.5分;字迹不清楚或潦草每例扣0.1-0.3分;
开展项目满足临床:
(15分)
开展全身各部位、各脏器各种超声影像检查诊断。
(5分)
定期抽查
缺一服务项目扣1分
开展心脏的运动机能、血流动力学改变及心脏瓣膜、心脏解剖学改变等检查。
(5分)
定期抽查
缺一服务项目扣1分
开展常规心电图、脑电图、肌电图、动态心电图、动态血压、活动平板检查。
定期抽查
缺一服务项目扣1分
安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分,无分析及措施扣1,未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医务科资料,科室每月向医务科报告医疗安全情况(月报表)
当月未报告扣2分;超过规定时间扣0.5分;仅流于形式,无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见,书面形式上报医务科,严重争议≤24小时,一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉(包括院内投诉),经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分;当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分,次要责任扣2分,轻微责任扣1分。
扣完为止。
(严重影响医院声誉的事件可超扣。
)
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分;瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元,扣0.5分;2000元<金额≤10000元,扣1.0分;10000元<金额≤50000元,扣1.5分;金额>50000元,扣2.0分
科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求(科室培训2分、考核合格率100%(三基理论及操作)1.0分、医院培训到位率2.0分)
每月科室业务学习、培训完成2分(不完成1人次扣0.2分,不落实或资料不完整一次扣0.2分)、三基理论及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、医院培训到会率2.0分(每不到1人次扣0.2分)
规培及带教5
按自治区规培细则,落实医师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分,每项一次不符扣0.2分(理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本);2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制,符合得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
科别:
总分:
检查人员:
检查日期:
科主任签字:
1、根据考核评分标准,每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况,其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩,并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分,其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的,按应检项目分数折算:
考评得分/实际开展项目得分×100=最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。
医院药剂科医疗质量绩效考核评分表
考核项目
考核内容及方法
评分方法
扣分
核心制度(19分)
有相应的工作制度(2分)
每年至少召开4次会议,并有完整的相关资料
缺1次会议扣0.5分;资料不完整扣0.25分。
建立完善的规章制度和岗位操作规程。
(2分)
按相关制度、规程不定期抽查
每发现违反一次扣0.5分
成立质量管理小组并开展工作。
落实核心制度(15分)
参照医院药事管理工作规范条例及自治区二级综合医院评审标准,不定期抽查执行情况
查科室质控管理工作记录,每发现违反一次扣0.5分,可以倒扣分。
药剂管理(30分)
药品采购符合药品招标规定(4分)
每年二次检查总结药品采购供应情况,采购抗菌药物品种控制在≤35种。
缺1次检查总结扣0.5分;抗菌药物品种超1种扣1分;违规采购扣0.5分。
药品价格(2分)
严格按照自治区、市物价部门制订价格执行。
不定期抽查
发现违规1次扣0.5分
药品质量(4分)
每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。
每发现假药1例扣2分;每发现过期、劣药药品,每例扣1分。
药品供应(4分)
药品供应短缺
如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣0.5分
药品调剂(4分)
常用药品门诊和住院部的调整。
检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。
药品管理(6分)
每半年对药品应进行定期盘存,药库帐物相符率100%,麻醉、精神类药品按规定管理
少一次扣1分;每发现一例帐物不符扣0.5分;特殊药品管理不符合要求扣2分。
报损率(3分)
不定期抽查
中成药及西药<0.2%,饮片<0.5%,每超过0.05%扣1分,每降低0.05%奖1分。
有药品召回管理制度并有效执行。
(3分)
不定期抽查
查看相关记录,如有不符合处酌情扣1分。
临床药学(17分)
配备专职临床药师开展相关工作(3分)
不定期抽查
未开展处方点评扣1分
处方点评(5分)
每月检查抗菌药物专项点评,5%门急诊处方抽样点评,100张处方、30份病历点评及每月应有书面报告分析。
点评项目缺1项扣1分;报告分析少1次扣1分。
成立药品不良反应监测小组及药物安全监测网,实行药品不良反应报告制度。
(4分)
不定期检查
未及时上报扣1分,开展不全酌情按项目扣1分。
参与抗菌药物临床应用管理。
(5分)
参与一类切口病历检查及抗菌药物会诊,为医师、临床科室提供相关专业培训及进行技术指导。
每月定期检查
发现不参与检查及会诊1次扣1分;一年没有一次培训扣1分。
药事咨询(8分)
提供用药咨询,设立药事咨询专窗。
(4分)
定期检查
要有药物咨询记录,药物咨询窗口无人扣1分。
以适当的形式进行药物相关信息宣传,《药讯》每年至少四期。
(4分)
每季度检查1次
缺1次扣1分,不符要求扣0.5分。
安全医疗16
安全医疗学习2
例行督查,每月一次,分析研究不安全因素,提出整改措施
当月无医疗安全学习扣2分,无分析及措施扣1,未做到全体参加不到1人次扣0.2。
安全医疗报告2
按医务科资料,科室每月向医务科报告医疗安全情况(月报表)
当月未报告扣2分;超过规定时间扣0.5分;仅流于形式,无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。
依法执业1
例行督查
每发现违反一次扣1分。
医疗事故争议处理2
科室及时组织讨论提出整改意见,书面形式上报医教科,严重争议≤24小时,一般争议≤3天。
较大赔款案件处理结束后科室要及时组织讨论再整改再分析。
缺一环节扣0.5分
医疗投诉3
有效医疗质量投诉(包括院内投诉),经医疗安全管理委员会讨论定性
每发生一起有效投诉扣1分;当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分,次要责任扣2分,轻微责任扣1分。
扣完为止。
(严重影响医院声誉的事件可超扣。
)
医疗安全不良事件报告1
根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件
主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分;瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。
医疗赔款5
根据赔款金额
金额≤2000元,扣0.5分;2000元<金额≤10000元,扣1.0分;10000元<金额≤50000元,扣1.5分;金额>50000元,扣2.0分
科研教育10
人员业务学习、培训5
按医院业务学习、培训相关制度要求(科室培训2分、考核合格率100%(三基理论及操作)1.0分、医院培训到位率2.0分)
每月科室业务学习、培训完成2分(不完成1人次扣0.2分,不落实或资料不完整一次扣0.2分)、三基理论及操作合格率1.0分(不合格1人次扣0.2分)、医院培训到会率2.0分(每不到1人次扣0.2分)
规培及带教5
按自治区规培细则,落实药剂师规范化培训、带教相关管理及考核制度
1.按规定完成带教任务得3.0分,每项一次不符扣0.2分(理论、操作培训、教学查房等,查相关资料记录本);2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成网络登记、及时做好出科考核得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
3.规培留院制,符合得1.0分,每发现一人次不符扣0.2分。
科别:
总分:
检查人员:
检查日期:
科主任签字:
1、根据考核评分标准,每月进行一次全院临床科室质量与安全大检查结合日常督查情况,其评分结果纳入当月的质量考核与科室绩效工资挂钩,并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据,对存在的问题通过科主任会议或质控简报通报。
2、如有重大差错、纠纷、医疗事故、诉讼年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分,其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的,按应检项目分数折算:
考评得分/实际开展项目得分×100=最终实际得分。
5、实行百分制考核。
本考核1分=医政管理绩效分值0.45分。
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- 科室 医疗 质量 考核 评标
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