人是高铁动车的最大短板.docx
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人是高铁动车的最大短板
“人”是高铁动车的最大短板
7.23动车事故令举国瞩目,相形之下,同样死伤惨重的京珠高速客车事故受到的关注就少得多。
这无疑是因为比起可自由选择的汽车,铁路是一种全国统一的、其安全只能依赖于铁路当局的交通工具。
也因为,动车乃至高铁是人们眼中的高科技产物,高科技怎么能够不靠谱?
虽然现在事故调查结果还没有公布,但从上海铁路局主管电务工务的副局长第一时间被撤职、以及网上流传的调度记录来分析,事故的原因之一很有可能是电务人员未遵守操作规定所致。
即,这是一场人为因素占很大程度的惨痛事故。
这个结果虽然不意外,事故也已经无法挽回,但将来有没有办法避免这种人为造成的事故呢?
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为何人类反成高科技的阿喀琉斯之踵?
日本核危机让多国陷入核恐慌
历史上的核事故,几乎都是“操作失误”
原子能利用是人类科技史上的里程碑事件,但伴随着巨大的利用价值,其可怕的潜在危害也让人类头疼不已。
为此,科学家们开发了种种先进的技术、完美的处理程序来防备核辐射、核污染。
然而,先进的技术、程序却往往仍然要人来操作,迄今为止的核事故,几乎都与人为的“操作事故”有莫大关系。
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以切尔诺贝利核事故为例,事故是在核电站人员进行一项实验时发生的。
然而在此过程中出现了一系列粗暴违反操作规程:
反应堆的反应区内至少应有15根控制反应的控制棒,而在事故发生时只有8个,在这种情况下,核电站人员在实验之前还先切断了这个自动保护系统,以致实验时,反应堆仍在继续工作。
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而福岛核事故,虽然直接原因是海啸的高度超过了设计范围。
但不管是在地震前还是地震后,东京电力公司都曾经严重违反了核电站技术操作规范。
不仅对事故前的警告置若罔闻,事故发生后的应对也同样是错漏百出。
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美国的三哩岛等事件也同样如此。
飞机失事,80%与人为因素有关
而飞机作为人类制造的最精密的交通工具,也主要是因为人为操作不当、不遵守规章而产生事故。
据有关资料对飞机失事各种情况的分析,统计出“人为因素”占80.5%(其中飞行组占62%,操作程序等占15%,维修占3.5%>,非操作方面的因素为6.5%,材料系统故障为8%,天气为4.5%,其它为0.5%。
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波兰总统飞机失事就是一个明显的例子,按俄罗斯方面最终公布的调查报告,飞机飞行时性能良好,也无任何技术问题,完全是人为因素的结果。
由录音内容当机场塔台航管对飞机驾驶发出的警告指令,机场浓雾不宜降落,飞机驾驶员亦未接受建议指令改至其它机场降落,仍然试图降落四次,最终第四次降落失败,酿成悲剧。
俄罗斯专家认为飞机驾驶员显然是受到上层领导人的压力,才会服从而进行了四次降落行动。
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技术最先进的美国人也同样免不了因人为原因产生悲剧,2009年2月失事于美国纽约州布法罗市的小型客机,就是因为两位机长在和空中交通指挥员沟通并检测飞机设备、准备着陆的过程中,一直没有集中注意力,而是在不停地聊天,以致酿成了无法挽回的结果。
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“人的可靠性”难以得到根本解决
类似的事情发生在方方面面。
人类不断利用高科技来提升福利水平,但高科技一旦出现事故,所造成的破坏往往是人类难以承受的,但不论怎么改进技术,“人的因素”始终不能完全消去,人类本身反而像是成了高科技的阿喀琉斯之踵——即高科技顺利运行的最大弱点。
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这是因为,人始终是人,不是机器,人的可靠性,依赖于人的各种状况——身体状态、精神状态、知识等等。
在国外,人的因素包括人的可靠性在工程学、管理学上早已成为了正式课题。
据研究,人类的失误模式如图所示。
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这些造成人的失误的原因,并非都能得到克服。
像无意识的“滑过”、“漏掉”往往难以避免。
即便是再三强调且曾经犯过的错误,能一时紧张起来,日子一久也难免懈怠。
对于“高精尖”的复杂事物,要长期确保操作完全没有失误难度非常大。
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而“高精尖”的东西,一旦出现了安全问题,则往往会对该事物产生极大打击。
包括英法放弃协和式飞机、德国高速铁路进展缓慢、以及美国退役且不打算继续发展航天飞机,都与人为因素造成的严重事故有很大关系。
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中国高速铁路,发展还没有多久,7.23事故的打击就来了,这种打击有多严重目前不得而知。
但至少,中国铁路的人为失误,是通过管理可以在很大程度上避免的。
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中国铁路事故,人为错误教训深刻
1997年惨烈的荣家湾列车追尾事故
胶济铁路惨案,只要有一个环节不出错就行了…
人为不遵守操作规定,是酿成中国列车事故的最主要原因。
2008年的胶济铁路特大事故,就是多个环节违规造成的:
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首先是调整后的运行图(限速80公里>没有发到北京机务段,造成车辆在危险地段超速。
接下来,当济南局调度员发现机车超速时,发出了降速命令,但该命令竟然没有发到机车乘务员处。
再接下来,当地值班员应该用降速命令与司机确认,但这个步骤也“未被认真执行”。
最后,司机本来也有通过“目测了望”避开事故的机会,然而“机车乘务员没有认真望,失去了防止事故的最后时机”。
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“封连线就是高压线,就是犯罪,就是自杀、杀人”
中国铁路事故有一个极常见的肇事原因——“封连线”。
所谓“封连线”,通俗点说就是,通过短接部分电路或元件,进而去维修或调试其他部分电路。
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但使用这种方法维修,事后必须拆除,进行相关联锁实验后无异常才能离岗,若电务人员不记得拆除,则极容易酿成事故。
因此封连线的做法通常是严格禁止的,郑州铁道局甚至在电务部门挂出“封连线就是高压线,就是犯罪,就是自杀、杀人”标语来警示。
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然而,在铁路实务中,电务人员往往安全意识淡薄,一而再再而三地违章使用封连线。
1997年湖南岳阳的荣家湾车站追尾事故,就是信号工用封连线的办法违规修理信号系统,导致117km/h入站的324次列车撞上站内停车的818次,这次事故共造成死亡126人,重伤48人,轻伤182人。
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而本次7.23动车事故,据专业网友分析,电务方面的具体过失很有可能就是封连线。
与本次动车事故非常相似的萧山险情
之所以如此分析,是因为2008年同样是上海铁路局辖下的铁路段险些因封连线酿成严重事故,而这次险情与本次动车事故非常相似,按当时的总结这次险情经过如下——0YujCfmUCw
2008年2月21日17时55分,上海局萧山至萧山西间0038G发生红光带。
信号工在处理故障时,不登记停用,不联系汇报,违法使用封连线短路三组继电器接点,导致0038信号机显示错误升级,致使k76次旅客列车在萧山站以正常速度通过,闯入已停留N448次旅客列车的同一闭塞分区,K76次列车在车站值班员连续七次呼叫机车乘务员前方有车,要求慢行的情况下,经紧急制动停车,两车首尾仅仅相距130M,距发生追尾冲突、造成车毁人亡的严重后果差之毫厘之间,后果十分可怕,构成客车一般C类事故。
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结合这次事故后上海铁路局主管电务工务的副局长被迅速免职,以及以及网上流传的调度记录来分析,电务人员违规操作很有可能是这次事故的原因之一。
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如何让人为因素不成为铁路短板?
民航在安全方面是铁路榜样
中国从航空事故多发国到2102天无事故值得铁路学习
铁路事故中的人为因素是多方面造成的,包括基层员工素质普遍有待提高,选拔人才面狭窄,管理存在问题等等,而同时铁路当局却强调在技术、规模上都要实现跨越式发展,这无疑增加解决人为因素的难度。
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要解决这些问题,铁路其实不妨学学民航。
中国民航在解决安全问题上,取得了很显著的成绩。
数据显示,1978—1987年的10年间,我国民航运输飞行每百万飞行小时的重大事故率为4.37。
1998—2007年的10年间,这一数字降低到了0.23,而同期世界平均水平为0.70。
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尤其是,自2004年11月21日包头空难起,中国民航创造了连续安全飞行2102天历史上最好的安全纪录,是我国民航安全进步的一大见证,直到2018年8月24日伊春空难,纪录才宣告结束。
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按民航内部人士的总结,民航之所以能在安全方面取得如此大的进步,很大原因在于开展了人的可靠性研究——以往出差错的原因在人的因素与软件、硬件、环境不匹配。
而当提升了匹配程度,让民航人员在合适的条件下飞行、操作,事故率自然就大大降低了。
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建立科学考核制度,不要太苛刻
而铁路方面,在人与制度、技术、环境等方面的匹配就做得不够好,例如被系统内称之为“冷血”的“安质效”考核制度,就非常被诟病。
所谓“安质效”,包括安全与质量,但安全一出问题就是大事,而一般不容易出问题,所以质量——即是否晚点就成为铁路员工考核的关键因素了。
据说“几乎没人不被考核,月月被扣钱”。
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假设真是电务造成了这次事故,如果没有苛刻的考核制度,电务也不会急于违章操作来抢修设备故障的,之所以明知违章还这样做,一是侥幸心理,二是扣钱扣怕了,怕因为自己维护的设备故障了,导致列车晚点,下月安质效奖金又泡汤了。
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给铁路基层职工多发点钱
另外,铁路职工普遍反映刘志军时代铁路当局对职工过于严苛,收入太低。
这会造成铁路基层职工士气不佳,对工作也难以起劲。
即便到现在,铁路职工的收入也往往不高。
对于铁路安全来说,直接负责的一线职工表现如何,是非常重要的。
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就安全而言,高铁仍是方向
除去人的因素以外,要尽量减少事故的出现,还是得依靠科技。
其实,正是人的失误把高科技的事故放大了,人们往往忽略的人的因素,认为高科技就不该出事。
而一旦出现了事故,却对高科技的质量过于苛责,也往往产生不必要的恐慌。
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这好比航空空难再可怕,但比起汽车,飞机失事的概率远比汽车来得低。
而中国铁路的安全性,在经历多年发展后,按美国《外交政策》杂志的说法,也远比印度要来得好。
作为技术方向的高铁,始终是中国铁路发展方向。
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“中国高铁,将脚步放慢一点”,事故发生后,很多网友在微博上转播了这句话,其实,谁又不希望快点到达目的地呢?
人们说的慢,不过是希望铁路除了速度之外,能在质量、管理、安全上能齐头并进罢了。
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