实验动物使用许可申请表.docx

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实验动物使用许可申请表实验动物使用许可申请表实验动物使用许可申请表首次申请以下由动物委员会填写以下由动物委员会填写实验方案修改实验方案修改核准编号：

核准编号：

_批准日期：

批准日期：

_三年复评审三年复评审终止日期：

终止日期：

_研究组长基本资料姓名:

研究组:

电话:

传真:

手机:

Email:

申请日期：

课题相关资料课题名称中文英文兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）动物实验申请表填表说明Guideforcareanduseoflaboratoryanimals8thEdition,2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：

（1）申请使用动物的理由和目的；

（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。

（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。

（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.3.必须使用实验动物原因4.二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料姓名动物实验经验传染病/过敏史动物实验岗位证书编号联系方式几年工作经验2、实验动物资料品系年龄（周）性别使用量/年3、动物的饲养场所在动物房是否请说明理由其饲养环境4、动物饲养由动物房人员负责由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1）选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子）._理由2）3）实验分组4）5）动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6）6、是否进行手术？

7、否是

（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法

（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？

否是1）描述动物会受到哪些行为学实验2）3）在何处进行实验？

4）5）说明动物如何适应实验操作6）7）说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率8）9）说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式10）11）行为学实验的时间是否会超过12小时？

如是，请说明理由12）8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水否是1）请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。

2）3）请说明动物特殊饲喂的时间长度及期间动物健康状况的监测方式。

4）5）请说明动物限制饮食的时间长度及期间动物健康状况的监测方式。

6）7）是否需将动物禁食12小时以上或更长时间？

如是，请详细说明其原因。

8）9）请详细描述限制饮水的时间、频率，限制饮水期间动物健康状况的监控方式10）9、是否进行动物组织的取材？

否是

（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法

（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物组织的取材的部位和方法10、是否进行药物注射实验？

否是请简述药物的名称、剂量和给药方式11、动物的疼痛处理1）疼痛等级（详见附件1）2）轻微:

低程度的疼痛或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。

中等:

给予止痛剂严重:

无法解除疼痛，采取安乐死3）说明引起疼痛的原因及处理方式（止痛药选择及给予方式参考附件2）4）12、请说明动物安乐死的方法以及尸体处理方法二氧化碳颈椎脱臼过量麻醉剂。

请说明麻醉剂名称、剂量和方法安乐死的动物用塑料袋打包放入灌注室的冰柜内待火化处理否是13、是否进行危险性实验（含生物危险、放射线、化学危险性实验等）。

是（请说明危险物品的种类及实验步骤、废弃物处理、安全防护措施）否1、请说明使用有潜在危险的物质的名称、剂量和给药方式2、3、请具体指出使用潜在危险的物质是否经过相关单位认可4、是否3、请说明进行危险物品实验的实验步骤、废弃物处理、安全防护措施三、声明我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，实验中动物遭受无法减轻的剧痛和不适时，将按照附件3所述进行人工干预实施安乐死，随时接受动物委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。

四、应急处理预案如果动物房出现了污染涉及到本研究组的动物，我愿积极配合神经所领导和动物管理委员会所作出的应急处理决定。

包括动物配合抽检、动物饲养地点转移和污染动物淘汰等。

我保证以上所填写资料完全属实研究组组长签名填表日期附件1动物疼痛评估及实验处理动物在实验过程中的疼痛评价与止痛措施：

适用动物种类评估项目疼痛程度轻微中等严重小鼠体重体重体重减少原体重的10以下体重减少原体重的1025体重减少原体重的25以上外观身体姿势短暂弓背间歇性弓背持续性弓背毛发竖起情形部分毛发竖起明显皮毛粗糙明显皮毛粗糙，并伴随其他症状如弓背、迟钝反应及行为临床症状呼吸正常间歇性呼吸异常持续性呼吸困难流延短暂的间歇性弄湿下额皮毛持续性弄湿下额附近的皮毛震颤短暂的间歇性持续性痉挛无间歇性（每次10min以下）持续性（若每次超过10min以上，则建议安乐死）沉睡、卧倒无短暂的（1h以下）持续1h以上（若每次超过3h以上，则建议安乐死）无刺激时一般行为社会化行为与群体有对等的互动与群体互动较少没有任何的互动行为对刺激的反应受刺激时行为反应变化不大受刺激时也压抑行为反应（如被人捉抓时）对刺激或外部行为无任何反应止痛措施继续观察，至逐渐恢复正常给予止痛剂无法解除疼痛，采取安乐死适用动物种类评估项目疼痛程度轻微中等严重大鼠猴树鼩猫兔子体重（不包含暂体重体重减少少于原体重10体重减少少于原体重1025体重减少少于原体重25以上时性体重减轻）食物/饮水消耗72h内仅摄食正常量的40-7572h内摄食低于正常量的40以下7天内摄食低于正常量的40，或食欲不振超过72h外观身体姿势短暂弓背间歇性弓背持续性弓背毛发竖起情形部分毛发竖起明显皮毛粗糙明显皮毛粗糙，并伴其他症状如弓背、迟钝反应及行为临床症状呼吸正常间歇性的呼吸异常持续性的呼吸困难流延短暂的间歇性弄湿下额皮毛持续性弄湿下额附近的皮毛震颤短暂的间歇性的持续性的痉挛无间歇性的（每次10min以下）持续性的（若每次超过10min以上，则建议安乐死）沉睡、卧倒无短暂的（1h以下）持续超过1h以上（若每次超过3h以上，则建议安乐死）无刺激时一般行为社会化行为与群体有对等的互动与群体互动较少没有任何的互动对刺激的反应受刺激时行为反应变化不大受刺激时会有较少的反应（如：

被人捉抓）对刺激或外部行为无任何的反应止痛措施继续观察，至逐渐恢复正常给予止痛剂无法解除疼痛，采取安乐死附件2镇静剂推荐使用剂量镇静剂种属剂量途径给药频率丁丙诺啡猴兔猫树鼩小鼠大鼠0.1mg/kg0.05mg/kg皮下皮下吗啡猴兔猫树鼩小鼠大鼠5-10mg/kg2-5mg/kg2mg/kg2-5mg/kg皮下/静脉静脉皮下/腹腔皮下/静脉2次/日2次/日每8小时每4小时杜冷丁猴兔猫树鼩小鼠大鼠10-20mg/kg10-20mg/kg皮下/静脉皮下/静脉每2-3小时每2-3小时卡洛芬猴兔猫树鼩小鼠大鼠4.4mg/kg2.2mg/kg4.4mg/kg2.2mg/kg皮下皮下皮下皮下1次/日每12小时1次/日每12小时附件3实验中动物安乐死的评判实验中动物遭受无法减轻的剧痛和不适时，应考虑人工干预实施安乐死。

此评判标准适用于所有实验中或未实验的动物。

除IACUC已审查同意的情况（如：

实验引起的预期中症状且能使动物应激程度减至最低），实验中有符合下列任一项情况即需将动物安乐死。

1.体重减轻体重减轻达20-25，或是动物出现恶病质或消耗性症候时。

*非生长期动物体重减轻可依据动物刚进动物房的体重或平均年龄体重为依据。

生长期的动物体重或许不会下降，但若无法正常增重，仍应判为体重减轻。

2.丧失食欲3.小型啮齿类动物完全丧失食欲达24小时或食欲不佳（低于正常量的50）达3天时。

大动物完全丧失食欲达5天或食欲不佳（低于正常量的50）达7天时。

3.虚弱（无法进食或饮水）动物在没有麻醉或镇静的状态下，长达24小时无法站立或极度勉强才可站立时。

4.垂死/濒死动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于37）时。

5.感染无论是明显可知或因体温升高白血球数目增加而判断为感染所致，且在抗生素治疗无效并伴随动物全身性应激症状出现时。

6.出现器官严重丧失功能的临床症状且治疗无效，或经动物中心兽医师判断预后不佳时。

如：

7.

（1）呼吸系统：

呼吸困难、发绀

（2）心血管系统：

大失血、已给予一次输液治疗后仍贫血（低于20）（3）消化系统：

严重呕吐或下痢，消化道阻塞，套迭，腹膜炎，内脏摘除手术（4）泌尿道系统：

肾衰竭（BUN、creatinine、uroperitoneum的提升）（5）神经系统：

中枢神经抑制、震颤、瘫痪（其中任一肢或以上）、对止痛剂治疗无效之疼痛（6）肌肉骨骼系统：

肌肉受损或骨折使肢体丧失功能（实验预期发生并通过IACUC审核除外）（7）皮肤：

无法治愈之伤口，重复性自残，或二级以上之保温垫烫伤