学习资料高血压病的规范化治疗技术.docx
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学习资料高血压病的规范化治疗技术
学习资料(高血压病的规范化治疗技术)
【诊断性评估】
(一)确定血压水平及其它心血管病危险因素
(二)明确有无继发性高血压
继发性高血压是指继发于其他疾病或原因的高血压,占人群高血压的5%~10%,其临床表现、并发和后果与原发性高血压相似,但继发性高血压首先是治疗原发疾病,才能有效地控制血压的升高,单用降压药治疗效果不佳,因此原发性高血压与继发性高血压的鉴别诊断非常重要。
常见的引起继发性高血压的原因有:
1.肾脏病变,如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄等;2.大血管病变,如大血管畸形(先天性主动脉缩窄)、多发性大动脉炎等;3.妊娠高血压综合征,多发生于妊娠晚期,严重时要终止妊娠;4.内分泌性病变,如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等;5.脑部疾患,如脑瘤、脑部创伤等;6.药源性因素,如长期口服避孕药、器官移植长期应用激素等。
(三)了解靶器官损害以及相关临床的情况
【血压水平的定义和分类】
类 别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
正常高值
高血压
1级高血压(轻度)
2级高血压(中度)
3级高血压(重度)
单纯收缩期高血压
<120
120~139
≥140
140~159
160~179
≥180
≥140
<80
80~89
≥90
90~99
100~109
≥110
<90
若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的分级为准。
单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
【高血压的治疗】
(一)治疗目标
1. 一般人群血压降至140/90mmHg以下;
2.老年患者的收缩压降至150mmHg以下;
3.有糖尿病或肾病的高血压患者,降压目标是130/80mmHg以下。
在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、血脂异常或糖尿病),并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
(二)治疗原则
1.控制血压至目标血压,减轻症状,保证患者的生活质量;
2. 减轻或逆转心、脑、肾等靶器官的损害;
3. 在降压治疗的同时,要防治心、脑血管并发症的其他危险因素,如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等;
4. 治疗方案应尽量简便,容易被患者接受,能够坚持长期治疗;
5. 无论是非药物治疗,还是药物治疗均应坚持治疗方法个体化的原则;
6. 提倡有病早治,无病早防,强调医生与病人要密切配合。
(三)治疗前综合评估、判断预后:
在治疗前不仅要对血压进行分级,还要综合评估分析影响高血压患者预后的其他因素,按危险分层,估计预后。
按危险分层,估计预后
其它危险因素和病史
血压(mmHg)
1级
2级
3级
Ⅰ无其它危险因素
低危
中危
高危
Ⅱ1~2个危险因素
中危
中危
很高危
Ⅲ ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病
高危
高危
很高危
Ⅳ 并存临床情况
很高危
很高危
很高危
影响预后的因素
心血管病的危险因素
靶器官的损害(TOD)
糖尿病
并存的临床情况(ACC)
·收缩压和舒张压水平(1~3级)
·左心室肥厚
空腹血糖≥7.0mmol/L
·脑血管病
·男性>55岁
心电图
(126mg/dL)
缺血性卒中史
·女性>65岁
超声心动图:
LVMI
餐后血糖≥11.1mmol/L
脑出血史
·吸烟
或X线
(200mg/dL)
短暂性脑缺血发作史
·血脂异常
·动脉壁增厚
·心脏疾病
TC≥517mmol/L
颈动脉超声IMT≥
心肌梗死史
(220mg/dL)
0.9mm或动脉粥样硬
心绞痛
或LDL-C
化性斑块的超声表现
冠状动脉血运重建
>3.3mmol/L
·血清肌酐轻度升高
充血性心力衰竭
(130mg/dL)
男性115-133μmol/L
·肾脏疾病
或HDL-C
(1.3~1.5mg/dL)
糖尿病肾病
<1.0mmol/L
女性107~124μmol/L
肾功能受损(血清肌酐)
(40mg/dL)
(1.2~1.4mg/dL)
男性>133μmol/L(1.5mg/dL)
·早发心血管病家族史
·微量白蛋白尿
女性>124μmol/L(1.4mg/dL)
一级亲属,发病年龄<50岁
30~300mg/24h
蛋白尿(>300mg/24h)
·腹型肥胖
白蛋白/肌酐比
肾功能衰竭
WC男性≥85cm
男性≥22mg/g
血肌酐浓度
女性≥80cm
(2.5mg/mmol)
>177μmol/L(2.0mg/dL)
或肥胖BMI≥28kg/m2
女性≥31mg/g
·外周血管疾病
·C反应蛋白≥1mg/dL
(3.5mg/mmol)
·视网膜病变:
出血或渗出,视乳头水肿
TC:
总胆固醇;LDC-C:
低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:
高密度脂蛋白胆固醇;LVMI:
左室质量指数;IMT:
颈动脉内膜中层厚度;BMI:
体重指数;WC:
腰围。
*为中国肥胖工作组标准。
(四)对病人的评估、监测及处理程序
于不同日多次测量收缩压140-179或舒张压90-109mmHg
(1级和2级高血压)
评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况
开始改善生活方式
血压危险分层
很高危
高危
中危
低位
开始改善生活方式、立即药物治疗
开始改善生活方式、立即药物治疗
开始改善生活方式、监测血压及其他危险因素3-6个月
开始改善生活方式、监测血压及其他危险因素3-12个月
多次测量血压
收缩压≥140或舒张压≥90
收缩压<140和舒张压<90
开始药物治疗
继续监测
多次测量血压
收缩压≥140或舒张压≥90
收缩压<140和舒张压<90
继续监测
考虑药物治疗
(五)非药物治疗(改变生活方式)
非药物治疗包括提倡健康生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到减少高血压以及其他心血管的发病危险,无论是正常高值还是高血压患者,无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压,均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中;即使已接受药物治疗者亦不容松懈,并持之以恒。
具体内容包括:
减重、进食合理膳食、限盐、多吃蔬菜水果、戒烟限酒、适度运动、保持情绪稳定心态平衡。
(详见下表)
非药物治疗
措 施
1.减低体重
减少热量,膳食平衡,增加运动,体质指数(BMI=体重/身高2)保持在20-24kg/m2。
2.膳食限盐
每天摄盐量控制在6g以下。
3.均衡饮食
减少膳食脂肪,总脂肪<总热量的30%,饱和脂肪<10%,每日新鲜蔬菜400-500g,水果100g,肉类50-100g,鱼虾类50g,奶类250g,食油20-25g,少吃糖类和甜食。
4.体育运动
增加及保持适当体育活动,如运动后自我感觉良好,且保持理想体重,则表明运动量和运动方式合适。
5.保持乐观心态
通过宣教和咨询,提高人群自我防病能力。
提倡选择适合个体的体育,绘画等文化活动,增加社交机会,提高生活质量。
6.戒烟、限酒
不吸烟,饮酒者应该严格控制饮酒量,男性饮酒精<20-30g/日,女性<15-20
g/日,并且逐渐减少、最后戒除。
孕妇不饮酒。
(六)药物治疗
1.降压药物的种类当前用于降压的药物主要有以下六类:
即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。
2.药物治疗原则:
(1)采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
(2)为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内,最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。
(3)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。
2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
3.药物选择的临床参考:
降压治疗的收益主要来自降压本身,要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
降压药
常见药物名称
适应证
禁忌证
限制应用
利尿剂
双氢克尿塞
吲达帕胺
心力衰竭、收缩期高血压
老年高血压
痛风
血脂异常、妊娠
β-阻滞剂
美托洛尔
比索洛尔
拉贝洛尔
劳力性心绞病、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭
哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、II-III度心脏传导阻滞
高甘油三酯血症、1型糠尿病、体力劳动者
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
卡托普利
依那普利
培哚普利
福辛普利
心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病微量蛋白尿
妊娠 双侧肾动脉狭窄、血肌酐>3mg/dl、高血钾
重度血容量减少,重度主动脉、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、重度充血性心衰
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
氯沙坦
缬沙坦
替米沙坦
ACEI所致咳嗽,心力衰竭,不能耐受其他降压药
妊娠,肾血管病
周围血管病
钙拮抗剂
尼群地平
硝苯地平
氨氯地平
非洛地平
心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低
妊娠
心力衰竭、心脏传导阻滞(非二氢吡啶类)
α-阻滞剂
哌唑嗪
前列腺肥大、糖耐量减低
体位性低血压
充血性心力衰竭
4.降压药的联合应用:
现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:
利尿剂和β受体阻滞剂
利尿剂和ACEI或ARB
钙拮抗剂(二氢吡啶)和β受体阻滞剂
钙拮抗剂和ACEI或ARB
钙拮抗剂和利尿剂
α受体阻滞剂和β受体阻滞剂
必要时也可用其他组合(即与包括中枢作用药,如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合,以及将ACEI与ARB联合应用),在许多病例中常需联用3至4种药。
合并用药有二种方式:
⑴采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量;⑵采用固定配比复方,其优点是方便,有利于提高患者的依从性。
5. 药物治疗开始后病人的随诊
开始抗高血压药物治疗
治疗后达到降压目标
治疗3月后未达到降压目标
有明显副作用
1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗
2、减少剂量,加用另一类药物。
1、 增加随访次数;
2、 若治疗后无反应,改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物
3、 若有部分反应,可增大剂量、或加用另一种另一类药物或改用小剂量合并用药
4、 更加积极认真地改善生活方式
高危及很高危
1、每1-3个月随诊一次
2、监测血压及各种危险因素
3、强化各种改善生活方式的措施
中危及低危
1、每3-6个月随诊一次
2、监测血压及危险因素
3、强化各种改善生活方式的措施
处理难治疗的高血压或转到高血压专科门诊
【必要时转诊】
(一)转诊条件
1.对于初诊高血压患者,有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊
● 合并严重的临床情况或靶器官的损害
● 妊娠和哺乳期妇女
● 发作性血压升高,伴有心率快、多汗怕热等情况
● 颈部或腹部有血管杂音,外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况
● 双臂血压不对称,血压相差20mmHg以上者
● 血钾偏低,补钾后效果不明显者
● 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者
● 可能有白大衣高血压存在,需明确诊断者
● 其它难以处理的情况
2.对于随诊患者,有下列情况之一者应向上级医院转诊
● 规律药物治疗2—3个月,血压控制效果不满意
● 血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制
● 血压波动很大,临床处理困难者
● 在随访过程中出现新的靶器官损害或严重临床情况
● 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应
3.收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg
4.并发高血压急症
(二)转诊注意事项
1.转诊前须向患者及家属做相应解释,取得其理解。
2.高血压急症须按高血压紧急情况处理原则处理后,再行转诊。
3.做好联系转诊等协助工作。
【特殊人群的降压治疗】
(一)老年人
中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为≥60岁。
老人降压治疗同样受益,应逐步降压,尤其体质较弱者。
注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压。
老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多,常需多药合用。
(二)冠心病
稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂;急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI;心肌梗死后患者选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
(三)心力衰竭
症状较少者用ACEI和β受体阻滞剂;症状多者可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。
(四)糖尿病
要求将血压降至130/80mmHg以下,因此常须联合用药。
噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益;ACEI、ARB对预防糖尿病的肾损害有益。
(五)慢性肾病
肾脏疾病(包括糖尿病肾病)应严格控制血压(<130/80mmHg),当尿蛋白>1g/d时,血压目标应<125/75mmHg;并尽可能将尿蛋白降至正常。
一般需用一种以上,甚至三种药物方能使血压控制达标,首选ACEI/ARB,常与钙拮抗剂、小剂量利尿剂、β-受体阻滞剂联合应用。
当血肌酐>2mg/dl时,推荐用袢利尿剂。
(六)脑血管病
有短暂性脑缺血发作或脑卒中史(非急性期)者,不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发。
(七)妊娠高血压
治疗目的是减少母亲的危险,但必须选择对胎儿安全的有效药物,如甲基多巴,拉贝洛尔等。
(八)难治性高血压
应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时,称为难治性高血压。
应将病人转至高血压专科进行治疗。
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