中 华 人 民 共 和 国 卫 生 监 督 文 书.docx
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中华人民共和国卫生监督文书
德清县公共场所卫生许可申请书
(□新证、□延续、□变更)
申请人:
申请日期:
德清县卫生局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请公共场所许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有:
国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。
四、本申请项目中的"公园"系指公园内有围护结构的公共场所;"公共交通工具"系指国内运送旅客的飞机、火车、轮船;"商场(店)、书店"系指城市营业面积在300平方米以上,县、乡、镇营业面积在200平方米以上的场所。
五、如因内容过多,表内无法填写,可附续页。
六、本申请书一式两份。
基本情况
申请人
经营地址
经济性质
固定资产(万元)
电话
传真
法定代表人
姓名
手机号码
家庭地址
身份证号码
负责人
姓名
手机号码
家庭地址
身份证号码
业主
姓名
手机号码
家庭地址
身份证号码
职工人数(人)
应体检人数(人)
建筑结构
使用面积(m2)
竣工验收认可证号
所处乡镇或街道
申请许可项目:
□宾馆;□饭馆;□旅店;□招待所;□车马店;□咖啡馆;□酒吧;□茶座;
□公共浴室;□理发店;□美容店;□影剧院;□录像厅(室);□游艺厅(室);□舞厅;□音乐厅;□体育场(馆);□游泳场(馆);□公园;□展览馆;
□博物馆;□美术馆;□图书馆;□商场(店);□书店;□候诊室;
□候车(机、船)室;□公共交通工具;
□其他(具体填写)
保证申明
本申请人保证:
本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、合法。
如有不实之处,本申请人愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请人签名:
年月日
周围环境情况
周围25米范围内有无有毒有害气体排放、噪声、放射性物质、或其他扩散性污染源:
□有□无。
若存在污染源,请具体填写:
申请人对提供的材料在以下□内打“√”:
□⒈德清县公共场所卫生许可申请书(□新证、□延续、□变更);
□⒉申请人名称预先核准通知书复印件;
□⒊原《卫生许可证》原件正、副本;
□⒋原《卫生许可证》申请许可时的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料;
□⒌工商营业执照复印件;
□⒍场所合法使用的有关证明(房屋所有权人为申请人本人的提供房屋所有权证复印件,房屋所有权人非申请人本人的提供租赁协议和房屋所有权证复印件);
□⒎“六小行业”联合会审办公室批复;
□⒏法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(已取得营业执照的提供身份证复印件,尚未取得营业执照的提供职务任命文件及身份证复印件,个体工商户只需提供身份证复印件);
□⒐从业人员健康体检和卫生知识培训合格证明(复印件或详细清单);
□⒑经营场所平面布局图(标注面积);
□11.卫生管理组织、岗位卫生制度及操作规程;
□12.经营场所主要功能间(区)、主要卫生设施设备清单;
□13.委托书及受委托人身份证复印件(委托代理申请时提供);
□14.公共场所相关检测检验报告;
□15.开设在集贸市场内的经营单位还需提供有关部门批准设立的批件;
□16.突发事件应急处置预案
□17.当年度公共场所相关检测检验报告;
□18.其它有关材料(具体填写):
功能间设置基本情况
功能间
面积(㎡)
间数(间)
顶面
结构
地面
结构
墙裙高度(米)
三防
设施
水池(只)
功能标记(有/无)
操作间
清洗消毒间
水果加工间
吸烟室
从业人员更衣室
卫生间
足浴室
店堂
男浴室
女浴室
休息室
保洁间
卫生用品仓库
购物场所
注:
功能间按实际情况填写;顶面结构应标明是否吊顶,以及用什么材质吊顶;地面结构应注明是否铺设地砖等具体情况;墙裙高度指墙面贴瓷砖的高度,若未到顶则填写具体高度,若到顶则直接写到顶即可;三防设施指防尘、防鼠、防蝇设施,填写有无即可。
卫生设施设备情况
空调通风系统
空调类型
□集中式空调系统□半集中式空调系统□独立式空调系统
空调场所名称
空调场所面积(m2)
总制冷量
(KW)
新风量(M3/h.人)
散热方式
风冷()水冷()
新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M)
新风来源
直接来自室外()机房楼道天棚吊顶等间接吸取()
空气净化
消毒装置
有()无()
空气消毒设备名称
开放式冷却塔
有()无()
空调风管检查口
有()无()
应急关闭回风和新风的装置
有()无()
送风口及回风口的防鼠装置
有()无()
饮用水
饮用水类别:
集中式供水()二次供水()桶装水()分质供水()分散式供水()其他
二次供水设施:
水箱()
数量(只)容量(m3)
蓄水池()
数量(只)容量(m3)
公共用具清洗消毒
清洗方式:
自行清洗:
手工清洗()机械清洗(填设备名称)其它
外送清洗:
外送单位名称
是否签订清洗协议:
□是□否
消毒方式:
物理消毒:
煮沸()用途
蒸汽()用途
消毒柜()用途
紫外线()红外线()臭氧()其它
化学消毒:
药物名称用途
药物名称用途
药物名称用途
其他方式:
名称用途
名称用途
是否使用一次性用具:
拖鞋()茶杯()剃刀()袜套()胡刷()其它
其他设施设备
设施设备名称
数量
使用场所
备注
北
经营场所布局平面图
(操作间、清洗消毒间、水果加工间等应特别标明,并标注面积)
经营场所通风换气平面图
(如使用中央空调需标注新风口位置、新风量)
从业人员体检、培训基本情况一览表
姓名
性别
年龄
工种
体检合格证编号
培训合格证编号
卫生管理情况
管理组织
类别
姓名
性别
年龄
职务
文化程度
培训单位
培训证号
管理岗位
负责人
成员
成员
成员
管理制度
申请人对提供的卫生制度在以下□内打“√”,未具体列出的在其他栏中具体填写:
□证照管理制度
□从业人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度
□公共用品用具购买、验收、出入库、储存制度
□公共用品用具更换、清洗、消毒、保洁制度
□洗衣房卫生管理制度
□场所自身检查、检测、考核制度
□室内外环境清洁制度
□集中空调通风系统卫生管理制度
□健康危害事故与传染病报告制度
□预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案
□卫生档案管理制度
□设施设备维护保养制度
□水质定期检测巡查制度
□物品领用登记制度
□其他:
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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