心 电 图.docx

心 电 图.docx

《心 电 图.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心 电 图.docx（20页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

心电图

心电图

基本概念

一定义:

1、正常的心电活动始于窦房结并从此出发沿心脏传导系统的通道下传，先后兴奋心房和心室，使心脏收缩，执行泵血功能。

这种先后有序的电兴奋的传播，引起一系列电位变化，它被体表的探查电极感受并记录下来成为心电图。

（图示1）（图示2）

2、心肌的生理特点：

自律性、兴奋性、传导性；

3、心脏的基本活动为电和机械活动。

4、心肌细胞的特点：

（1）细胞内钾是细胞外的38倍。

（2）细胞外Na+是细胞内的36倍。

（3）膜受刺激膜外Na+迅速内流，产生除极。

极化、除极化、复极化。

动作电位、静息电位。

先除极部分先复极，Na+-K+泵（耗能）。

5、电偶：

（1）电源：

未除数部分（电位数高部分）

（2）电穴：

已除数部分（电位数低部分）

二心电图检查:

1、将心电图机的正负两极按一定的联接方式分别置于体表的不同位置，这种人体和心电图机的联接方式称为导联。

2、安置于体表上的两点即构成一个导联。

3、两点（正负极间）的连线代表导联轴，具有方向性。

三常规12导联心电图的组成

电极安置于三个部位：

右上肢（R）、左上肢（L）和左下肢（F）。

1、《3个标准导联》：

①标准I导联：

左上肢为正极，右上肢为负极；

②标准II导联：

左上肢为正极，右上肢为负极；

③标准III导联：

左下肢为正极，左上肢为负极。

2、《3个单极加压肢体导联》：

由探查电极和无关电极组成。

①aVR导联：

探查电极为右上肢，无关电极由左上肢及左下肢电极各通过一个5000Ω电阻后互接而成；

②aVL导联：

探查电极为左下肢，无关电极由右上肢及左下肢电极各通过一个5000Ω电阻后互接而成；

③aVF导联：

探查电极为左下肢，无关电极由右上肢及左上肢电极各通过一个5000电阻后互接而成。

3、《6个胸前导联》：

（1）无关电极：

由右上肢、左上肢及左下肢电极各通过一个5000Ω电阻后互接而成为中心电位；

（2）探查电极：

为正极、中心电位为负极。

《6个前导联正极安置部位如下》

①V1导联：

胸骨右缘第4肋间；

②V2导联：

胸同左缘第4肋间；

③V3导联：

V2与V4联线的中点；

④V4导联：

左锁骨中线第5肋间；

⑤V5导联：

腋前线第5肋间；

⑥V6导联：

腋中线第5肋间。

标准双极肢体导联：

I、II、III

加压单极肢体导联：

aVR、aVL、aVF

胸导联V1～6

4、心电图的附加导联：

V7、V8、V9和V3R~9R。

三正常心电图的波形及命名:

在心电图上心脏跳动的一个心动周期是由一组波形组成的。

命名为P波，P-R间期，QRS波群，ST段，T波，QT间期，U波。

（图示3）

（一）P波（图示）

1、P波正常心动周期的第1个波，标志着心动周期的开始。

2、P波是由左右心房除极所产生的，由于窦房结位于右心房的上方，故除极是先右房，后左房。

3、P波的前半部代表右心房，后半部代表左心房。

《正常P波（即窦性P波）心电图特点》

1、形态：

呈低小圆钝或半弧形，可有轻度切迹，个别情况下可呈双峰，但双峰之间的距离应小于0.04s;

2、方向：

I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置，其余双向、倒置或低平均可；

3、时限：

P波宽度≤0.11s；

4、振幅：

肢体导联<0.25mV，胸前导联<0.20mV。

《异常P波》

1、电压：

（1）振幅超过正常值：

提示有右心房肥大。

（2）时间超过正常值：

提示有左心房肥大或房内传导阳滞。

2、逆行P波：

心脏起博位于房室交界区。

P波方向与正常相反（Ⅱ、III、aVF倒置，P-R＜0.11s），见于交界性心律。

（二）P-R间期：

指P波开始到QRS群开始的一段时间。

代表激动从心房到心室的传导时间（包括：

房内传导、房室结传导、希氏束内传导、希氏束内传导及左右束支传导的全部时间）。

1、正常值：

（1）成人：

0.12-0.20s。

（2）老年人或心动过缓者：

可达0.22s。

（3）P-R间期与心率快慢有关，小儿及心动过速时相应缩短。

2、P-R间期异常：

（1）P-R间期延长：

见于I度房室传导阻滞；

（2）窦性心律时P-R间期短于0.11s：

见于预激综合征或房室结加速传导。

（3）逆行P波P-R间期短于0.11s：

见于交界性心律。

（三）QPS波群：

（1）QPS波群由左右心室除极产生。

（2）位于P波之后，由1-3个波组成。

1、《QPS波群的命名方法》

（1）QRS波群中第一个向下的波为Q波，第一个向上的波为R波，R波后向下的波为S波，R波后向上的波为R′波，R′波后向下的波为S′波，如果振幅小则为qrs波。

（图示）

（2）QRS波群可呈多种形态，常以大写的英文字母表示主波，小写的英文字母表示较小的波。

（3）单纯向下的波称为QS波。

2、【时限】0.06-0.10s，≤0.11s。

室壁激动时间（VAT）指QRS起点至最后一个R波峰顶端垂直线的间距（R峰时间）。

（图示）

代表两心室复极时的电位变化。

3、【波形与振幅】

（1）胸前导联V1-V6：

①R波逐渐增高，S波逐渐减小；

②R波：

V1<1.0mV，V5-V6<2.5mV；

③R/S:

V1<1、V5>1、V3=1。

（2）肢体导联R波：

①aVR<0.5mV，

②aVL<1.2mV，

③aVF<2.0mV，

④I<1.5mV。

（3）Q波：

在以R波为主的导联中，

①Q波振幅<1/4R波，

②t<0.04s；

③V1导联不应有Q波，可有QS波。

4、电压：

a、肢体导联：

每个QRS波群电压绝对值不应小于0.5mV；

b、胸前导联：

不应小于0.8mV。

否则为低电压（见于心包积液，甲状腺功能减退症）。

（4）QRS波群异常：

①异常Q波（Q波深度超过正常、或不应出现Q波的导联出现了Q波）：

见于心肌梗死（也可见于心肌病、肺源性心脏病、预激综合征、肺梗死）。

②R波、S波电压过高（或R/S比例倒置）：

左右心室肥大。

③QRS波群电压过低：

肺气肿、心包积液、肥胖、心肌病、心肌梗死、甲状腺机能低下（也可见于某些正常人）。

④QPS波群时限增宽：

室内传导阻滞、预激综合征。

（四）ST段：

ST段指是QRS波群结束至T波开始的时间，代表心室缓慢复极期。

1、正常ST段：

（1）ST段上升幅度：

①在V1-V2<0.3mV，（V3<0.5mV）；

③肢体导联≤0.1mV；

④ST段上升的形态应为向下型；

（2）ST段下移幅度在任何导联均应<0.05mV。

2、异常ST段：

（1）ST段抬高：

①弓向上型抬高：

见于急心肌梗死、肺梗死、心室壁瘤。

②弓向下型抬高：

见于急性心包炎、高血钾、预激综合征（也可见于正常人的过早复极综合征）。

（2）ST段下降：

①水平型及下斜型下降：

多由心肌缺血引起，见于冠心病、心肌炎、心室肥大。

②鱼钩型下降是洋地黄作用的特征性改变。

③J点下移伴ST段上斜型下降：

常见于心动过速，临床意义不大。

（五）T波：

T波指心室快速复极波。

1、正常T波：

（1）形态：

宽而圆钝，升降支不对称。

（2）方向：

应与主波方向一致。

①在I、II、及V4-V6导联直立，aVR导联倒置；

②若V1导联T波向上，V3-V6导联不应出现向下的T波。

（3）振幅：

以R波为主的导联，T波应>1/10R波，胸前导联可达1.2-1.5mV；

2、异常T波以R波为主的导联出现T波低平、双向、倒置，见于冠状动脉供血不足、心肌病、慢性心包炎、心室肥大、药物作用等。

T波高耸一般无重要意义，但要警惕早期心肌梗死及高血钾。

（六）Q-T间期：

指心室除极与复极的总时间。

从QRS波群的起点至T波终了。

1、正常Q-T间期：

Q-T间期随心率不同而不同。

（1）心率在60-100次/min，Q-T间期在0.32-0.44s；

（2）判断Q-T间期是否正常应对照心率进行校正。

Q-Tc=Q-T√R-R，Q-Tc间期应<0.44s。

心率校正的QT间期：

0.39±0.04s

2、异常Q-T间期：

（1）Q-T间期延长：

见于心动过缓、心肌损伤、心肌梗死、低血钾、低血钙、先天性Q-T间期延长综合征及药物引起的继发性Q-T间期延长。

（2）Q-T间期缩短：

见于高血钙、洋地黄作用、应用肾上腺素类药物。

（七）U波：

指T波后0.02-0.04s出现的低振幅小波。

1、在胸前导联尤其V3导联易见，可能与后继电位有关。

2、U波方向应与T波一致。

3、U波明显增高见于低血钾。

四（平均）心电轴：

1、指的是前额面上心电轴。

2、是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量）。

3、说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势（方向和强度）。

4、它是空间性的。

【心电轴计算】

1、作图法：

根据I、III导联QRS波群的实测结果（正向与负向波的代数和）来计算；

2、查表法。

【临床意义】正常：

－30o～＋90o；

左偏：

－30o～－90o；

右偏：

＋90～＋180o；

不确定电轴：

－90o～－180o。

五心电图图形循长轴转位：

自心尖方向进行观察，可设想心脏循其长轴作顺钟向转位或逆钟向转位。

1、顺钟向转位：

可使正常应于V3、V4导联见到的左右心室过渡区波形，转向左心室方向，推移至在V5、V6导联出现RS或rS

图形。

2、逆钟向转位：

可使正常应于V3、V4导联见到的左右心室过渡区波形，转向右心室方向推移，即出现于V1、V2导联，而在V3、

V4导联上则可出现原应在V5、V6导联才能见到的图形。

第二节心电图的测量

（一）心电图图形的描绘和检测：

心电图的波形曲线是应用描记笔将其在印有方格坐标而横向运行的记录纸上描绘出来。

走纸速度25mm/s。

（图示11）

（二）各波段振幅的测量：

1.正向波振幅：

基线上缘至波形顶点之间的垂直距离；

2.负向波振幅：

基线下缘至波形底端之间的垂直距离；

3.各波的宽度（时间）：

应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。

（三）心率的测量：

1.按公式计算：

HR=60/R-R间隔（秒）

2.查表法：

测量P-P或R-R间隔后，查心率表。

3.使用心率计算尺。

4.目测法；（图示）

5.在心律不规则时：

（1）测量5－10个P-P或R-R间隔，求平均值后再计算，

（2）6s内的R-R数×10＝心率

第三节正常窦性心律

1.P波形态：

窦性P波：

①aVR倒置；

②I、II（avF及PV5-6直立）。

2.P-R间期≥0.12s；

3.P波规律出现，成人频率为60-100次/分；

4.P-P间隔之差<0.12s。

第四节影响心电图的因素

1.生理因素：

神经因素、年龄、性别、体形、体位、呼吸、运动；

2.技术因素：

交流电干扰、肌肉震颤、肢体动作、基线不稳、电极松脱、电话铃响。

第五节心电图分析的基本步骤

1.心律：

基本节律；

2.心电轴；

3.心率：

增快、减慢；

4.P波：

形态、时间和电压；

5.P-R间期：

延长、缩短或不固定；

6.QRS波群：

形态、时间和电压；

7.ST段：

升高、下降；

8.T波：

高耸、低平、倒置；

9.Q-T间期：

延长、缩短；

10.U波：

增高、倒置。

第六节心电图的主要应用范围：

1.用于诊断各种心律失常；

2.用于心肌梗塞的诊断—确定部位、范围、演变过程；

3.有助于诊断心肌肥厚、房/室扩大、心肌炎、心肌病、心肌缺血等；

4.助诊药物中毒（洋地黄、奎尼丁等）及电解质紊乱；

5.助诊起搏器功能异常；

6.对危重病人的心电监测。

第七节心电图的诊断：

一心房与心室肥大的心电图特征:

（一）右房肥大：

1、诊断标准：

（1）II、III、aVF导联P波高尖（肺型P波），振幅≥0.25mV；

（2）时限＜0.11s。

2、临床意义：

先天性心脏病、肺源性心脏病。

（二）左房肥大：

1、诊断标准：

（1）P波时限：

＞0.12s，并呈双峰型（二尖瓣P波）；

（2）以I、II、aVL导联最明显。

2、临床意义：

风湿性心脏病、高血压性心脏。

（三）左室肥大：

1、诊断标准：

（1）左室高电压：

①胸前导联：

V5的R波+V1的S波：

男性＞4.0mV；女性＞3.5mV。

Ⅰ导：

R波＞1.5mV，

aVL：

R波＞1.2mV，

aVL：

R波＞2.0，

（或Ⅰ的R波+III的S波：

＞2.5mV）。

②QRS波群时限：

＞0.10s、＜0.11s。

③ST段压低超过―0.05mV，T低平或倒置。

④电轴左偏0至―30°

2、临床意义：

高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。

（四）右室肥大：

1、诊断标准：

（1）右室高电压：

胸前导联：

V1的R波+V5的S波：

＞1.05mV（＞1.2mV为重症）；

V1（或V3）R/S：

≥1。

aVR导：

R/S≥1（或R/Q≥1，或R＞0.5mV）。

（2）电轴右偏≥90º。

（3）ST段改变（V1导联）伴T波双向、倒置。

2、临床意义：

肺源性心脏病、先天性心脏病。

二心肌缺血：

1、ST段下降：

ST段水平型（或下斜型）下降，同时伴有R波为主的导联T波低平或倒置。

见于：

冠关动脉供血不足（心内膜下心肌缺血）。

2、ST段抬高：

ST段呈弓背向上抬高（又称为单项曲线抬高）伴T波高耸（表明：

缺血累及心外膜，是急性心肌损伤的象征）。

见于：

冠状动脉痉挛导致的心肌缺血：

如变异性心绞痛，也是急性心肌梗死早期的心电图特征。

3、单纯T波变化：

缺乏特异性。

三急性心肌梗死特征：

1、心肌梗死心电图图形衍变及分期：

（1）早期：

数分钟或数小时，T波高耸及ST段斜型抬高。

（2）急性期：

①数小时至数周高耸T波开始下降，ST段弓背向上抬高；

②如果供血未能得到改善，出现病理性Q波，ST段开始下降，T波开始倒置。

（3）近期：

数周至数月，ST段恢复正常，病理性Q波存在，T波由倒置逐渐变浅。

（4）陈旧期：

心肌梗死后3-6个月或更久，遗留下病理性Q波。

2、心肌梗死定位（根据Q波出现的部位定位）：

下壁：

II、III、aVF导联；

高侧壁：

I、aVF导联；

前间壁：

V1、V2、V3导联；

前壁：

V3、V4、V5导联；

侧壁：

V5、V6导联；

正后壁：

V1、V2导联，R波增高。

第七节常见心律失常：

《心律失常分类》

1、激动起源异常：

（1）窦性心律失常：

窦缓、窦速、窦不齐、窦性停搏。

（2）异位心律：

①被动：

逸搏及逸搏心律（房性、交界性，室性）

②自动性：

早搏，陈发性心动过（房性、交界性、室性）、扑动、颤动（房、室性）。

2、激动传导异常：

（1）心传导阻滞：

①房室传导阻滞（I°、II°、III°）。

②束支传导阻滞（左束支、右束支、双侧束）。

（2）异常传导经路：

预激

一激动起源异常：

（一）窦性心律失常：

1、窦性心动过速：

（1）窦性心律：

P波在II、III、aVF、V5直立；在aVR倒置。

（2）心房频率：

成人：

＞100次/min；

1-6岁儿童：

＞120次/min；

不满1岁幼儿：

＞140次/min。

（3）P-R间期、QRS波群、Q-T时限都相应缩短。

2、窦性心动过缓：

（1）窦性心律；

（2）心房频率＜60次/min。

3、窦性心律不齐：

（1）窦性心律；

（2）P-P间距＞0.12s。

4、窦性停搏：

（1）窦性心律，

（2）在规则的P-P间期中突然出现P波脱落，其间隔与正常P-P间期不成倍数关系；

（3）窦性停搏后可出现下一级起搏点的逸搏。

（二）异位心律：

《被动》：

逸搏及逸搏心律（房性、交界性，室性）。

《自动性》：

早搏，陈发性心动过（房性、交界性、室性）、扑动、颤动（房、室性）。

1、期前收缩：

期前收缩又称过早搏动，简称早搏。

（1）房性早搏【诊断标准】：

①有一个提前出现的、形态有变异的波，P-R间期>0.12s；

②QRS波群与窦性时相同，有时可伴差异性传导；

③不完全性代偿间歇；

④部分P波后无QPS波，为房早未下传。

（2）交界性早搏【诊断标准】：

①逆行P波（II、III、aVF导联P波倒置、aVF导联P波直立）；

②QRS波群、ST段、T波基本正常，也可伴有室内差异传导；

③多为完全性代偿间歇。

（3）室性早搏【诊断标准】：

①提前的QRS波群前无相关的P波；

②QRS波群宽大畸形ST段异位，T波与QRS主波方向相反；

③完全性代偿间歇。

2、阵发性心动过速：

连续3个或3个以上的早搏。

（1）阵发性室上性心动过速【诊断标准】：

①QRS波群与窦性时相同，有时可伴差异性传导；

②R-R间期匀齐，频率多在150-240次/min；

③P波与QRS波群关系固定，但有时P波不易辨认。

（2）阵发性室性心动过程【诊断标准】：

①QRS波群为室性（常与室早形态相同）：

QRS波群时限≥0.12s，宽大畸形伴发ST-T改变。

②R-R间期不匀齐，频率120-140次/min。

③P波与QRS波群关系不固定，P波多为窦性，P波频率小于QRS波群频率。

3、扑动和颤动：

（1）心房扑动【诊断标准】：

①P波消失，代之以连续的、大小一致的大锯齿状的F波。

②F波间无等电位线，间隔规律。

③频率250-350次/min。

《注意》

①如F波以2：

1—4：

1比例规则地下传心室，则RR规律。

②如F波不是固定比例下传，则RR不规律。

③如F波大小及间距有差异，且频率>300次/min，称为不纯扑动。

（2）心房颤动【诊断标准】：

①P波消失，代之以大小不等、形态各异、间距不等的f波。

②频率350-600次/min。

③心室律不规则。

④QRS波群形态为室上性（偶有差异性传导）。

《注意》

如房颤时心室律规则而缓慢（<60次/min），应为III度房室传导阻滞。

（3）心室扑动【诊断标准】：

①心室频率200-250次/min。

②正常的QRS波与T波消失，呈正弦波状。

（4）心室颤动【诊断标准】：

①心室频率200-250次/min。

②为不规则小波。

二激动传导异常：

（一）房室传导阻滞：

1、I度房室传导阻滞：

即房室传导延迟。

心电图特征：

P-R间期延长≥0.21s。

2、II度房室传导阻滞（不完全性传导阻滞）：

【心电图特征】：

为P波后有QRS波群脱落（分为两种类型）：

（1）莫氏I型（又称文氏型）：

①P-R间期逐渐延长直至脱落1个QRS波群，此后又恢复正常P-R间期，

②常按一定比例规律下传：

如每3个P波脱落1个QRS波群，称为3：

2传导；如每4个P波脱落1个QRS波群，称为4：

3传导。

《注意》典型文氏型传导特点：

P-P间期规律，R-R间期逐渐缩短，最后一个长R-R间期＜2倍的短R-R间期。

（2）莫氏II型：

P-R间期固定，部分P波后无QRS波群。

《注意》：

如连续2个P波后无QRS波群则称为高度房室传导阻滞。

3、III度房室传导阻滞（完全性传导阻滞）：

P波与QRS波群无关，房率高于室率。

《注意》：

（1）偶尔有P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。

（2）心房颤动时，如出现心室缓慢而匀齐的现象，称为房颤伴发III度房室传导阻滞。

（二）束支传导阻滞：

1、右束支传导阻滞：

（1）完全性右束支传导阻滞

①QRS波群时限≥0.12s。

②V1呈rsR，R波粗钝，有切迹，V5导S波宽大。

③V1、V2导联ST段下降，T波倒置。

④电轴右偏。

（2）不完全性右束支传导阻滞：

图形与完全性右束支传导阻滞相似，仅QRS波群时限<0.12s。

【临床意义】

①右束支细而长易受损伤，受单侧血液供应，不应期比左束支长，故易出现右束支传导阻滞。

②健康人偶尔有右束支传导阻滞，尤其不完全性右支传导阻滞，这是由于左、右束支传导速度差异所致，无病理意义。

2、左束支传导阻滞：

（1）完全性左束支传导阻滞：

①QRS波群时限≥0.12s。

②V5、V6导联R波增宽、粗钝、有切迹，Q波减小或消失，无S波。

③V5、V6导联ST段下移，T波倒置。

④电轴左偏。

（2）不完全性左束支传导阻滞：

图形与完全性左束支传导阻滞相似，仅QRS波群时限<0.12s。

【临床意义】

①左束支短而粗，受双侧血液供应，不宜发重型传导阻滞，

②如出现传导阻滞多为器质性病变所致。

（3）双侧束支传导阻滞：

3、预激综合征：

（1）P-R间期短，QRS波群宽。

（2）有&波。

【两种类型】：

A型：

V1-V6导联QRS波群均向上。

B型：

V1以S波为主