泄泻病.docx

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泄泻病

泄泻中医诊疗方案

（中医儿科）

一、概述：

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，或如水样为特征的一种小儿常见疾病，此病一年四季均可发生，以夏秋季节发病率为高。

二、病因病机：

小儿泄泻发生的原因以感受外邪、伤于饮食，脾胃虚弱多见。

其主要病变在脾胃。

因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受损，则饮食入胃之后，水谷不化，精微不布，清浊不分，含污而下，致成泄泻。

故《幼幼集成·泄泻证治》说：

“夫泄泻之本，无本由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫，若饮食失节、寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。

”

三、临床诊断

1、诊断要点

⑴、有乳食不节，饮食不洁，或胃风受寒，感受时邪病史。

⑵、大便次数较该患儿平时明显增多，重症达10次以上，粪呈淡黄色或清水样；或夹奶块，不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量粘液，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。

（3）、重症泄泻，可见小便短少，高热烦渴，神疲萎软，皮肤干瘪，囟门凹陷，目眶下陷，啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红，呼吸深长，腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。

⑷、大便镜检，可有脂肪球和少量白细胞、红细胞。

⑸、大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。

2、鉴别诊断

痢疾（细菌性痢疾）：

急性起病，便次频多、大便稀，有粘稠脓血，腹痛明显，里急后重，大便常规检查脓细胞、红细胞多，可找到吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。

四、辩证论证

1、辩证要点

本病以八纲辩证为纲，常证重在辨寒、热、虚、实；变证重在辨阴、阳，常症按起病缓急、病程长短，分为暴泻、久泻；暴泻多属实，久泻多属虚或虚中夹实。

暴泻辩证，湿热泻发病率高，便次多，便下急迫，色黄褐，气秽臭；或见少许粘液，舌苔黄腻；风寒泻大便清稀多泡沫，臭气轻，腹痛重，伴外感风寒症状；伤食泄有伤食史，纳呆腹胀，便稀夹不消化食物，泻下后腹痛减。

久泻辩证，脾虚泻病程迁延，大便稀溏，色淡不臭，食后易泻；脾肾阳虚泻较脾虚泻病程更长，大便澄澈清冷，完谷不化，阳虚内寒症状显著，变证起于泻下不止，精神萎软，皮肤干燥，为气阴两伤症，属重症；精神萎靡，尿少或无，四肢厥冷，脉细欲绝，为阴竭阳脱证，属危证。

2、治疗原则

泄泻治疗，以运脾化湿为基本法则，实证以祛邪为主，根据不同的症型分别治以清肠化湿，祛风散寒，消食导滞，虚证以扶症为主，分别治以健脾益气，温补脾肾，泄泻变证，总属正气大伤，分别治以益气养阴，酸甘敛阴，护阴回阳，救逆固脱，本病除内服药外，还常使用推拿、外治、针灸等治疗。

3、证治分类

⑴、常证

①、湿热泻

症候：

泻下急迫，大便黄色，气味秽臭，日行数次或十余次，肛门灼热，伴有发热，烦躁口渴，乳食欠佳，神疲乏力，小便短少，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：

清热利湿，和中止泻。

方药：

葛根黄芩黄连汤加减。

常用葛根发表解肌，升阳止泻；黄芩、黄连清热燥湿；甘草解毒和中，诸药合用表里双解。

若热重加六一散，金银花；呕吐加竹茹，藿香，化湿止呕；腹痛加木香，白芍理气止痛；高热烦渴，重用葛根，加生石膏，寒水石清热除烦；泻频无度，小便短少加车前子，茯苓，猪苓分利止泻；若湿重于热，胸腹胀满，头身困倦，渴不欲饮，泻下垢浊者，加苍术，厚朴，藿香化湿祛浊。

②、风寒泻

症候：

大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，喜按喜暖，或伴微恶风寒，鼻塞，流清涕，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。

治法：

疏风散寒，化湿和中。

方药：

藿香正气散加减。

常用藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒；理气化湿；半夏、陈皮、仓术温燥寒湿，调理气机；茯苓、甘草、大枣健脾和胃。

③、伤食泄

症候：

大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，痛则欲泻，，泻后痛减，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄、脉滑实有力。

治法：

消食导滞，行气化湿。

方药：

保和丸加减。

常用焦山楂、焦神曲、鸡内金消食化积导滞；陈皮、半夏理气降逆，茯苓健脾渗湿；连翘清解郁热。

腹痛加木香、槟榔理气止痛，腹胀加厚朴、莱菔子消积除胀；呕吐加藿香、生姜和胃止呕。

④、脾虚

症候：

大便稀溏，色淡不臭，乳食不化，反复发作，时轻时重，面色萎黄，形体清瘦，神疲倦怠，食少纳呆，食后胀满，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。

治法：

健脾益气，助运止泻。

方药：

参苓白术散加减。

常用党参、白术、茯苓、甘草补脾益气；山药、莲子肉、扁豆、苡仁健脾化湿；砂仁、桔梗理气和胃。

胃纳呆滞，舌苔腻，加藿香、仓术、陈皮、焦山楂以芳香化湿，消食助运，腹胀不舒加木香、乌药理气消胀，腹冷舌淡，大便夹不消化物，加炮姜以温中散寒，暖脾助运；久泻不止，内无积滞，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮以温脾固涩止泻。

⑤、脾肾阳虚泻

症候：

久泄不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色苍白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡胖嫩，边有齿痕，薄白，脉沉细弱，指纹色淡。

治法：

温补脾肾，固涩止泻。

方药：

附子理中汤合四神丸加减。

常用党参、白术、甘草健脾益气；干姜、吴茱萸温中散寒；附子、补骨脂、肉豆蔻温肾暖脾，固涩止泻。

脱肛加炙黄芪、升麻升举中阳；久泄滑脱不禁，加柯子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。

⑵、变证

①、气阴两伤

症候：

泻下过度，质稀如水，精神萎软或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉微细数。

治法：

健脾益气，酸甘敛阴。

方药：

人参乌梅汤加减。

常用人参、炙甘草补气健脾；乌梅涩肠止泻；木瓜祛湿和胃，以上四药合同酸甘化阴；莲子、山药健脾止泻。

泻下不止加山楂炭、柯子、赤石脂涩肠止泻；口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴；大便热臭加黄连、辣蓼清解内运之湿热。

②、阴竭阳脱

症候：

泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。

治法：

挽阴回阳，救逆固脱。

方药：

生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

常用人参大补元气；麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴，酸甘化阴；附子回阳固脱；龙骨、牡蛎潜阳救逆。

其他治疗

1、中药成药

（1）、葛根芩连微丸，每服1—2g，一日3—4次，用于湿热泻。

（2）、藿香正气液，每服5—10ml，一日3次，用于风寒泻。

（3）、纯阳正气丸，每服2—3g，一日3—4次，用于中寒泄泻，腹冷呕吐。

（4）、健脾八珍糕，每次两块，开水调成糊状吃，一日2—3次，用于脾虚泻。

（5）、附子理中丸，每服2—3g，一日3—4次，用于脾肾阳虚泻。

（6）、小儿健脾颗粒：

2.5—5g，一日2次。

2、外治疗法

⑴、丁香20g、吴茱萸30g、胡椒30粒共研细末，每次1—3g，醋调成糊状，敷贴脐部，每日1次，用于风寒泻、脾虚泻。

⑵、鬼针草30g加水适量煎煮后倒入盆内，先熏蒸，后浸泡双足，每日2—4次，连用3—5日，用于各种小儿泄泻。

（3）、穴位注射，取双侧足三里穴位注射。

柴胡注射液。

腹痛严重可用山莨菪碱注射液。

3、西医治疗：

脱水患儿要采用液体疗法

（1）、对于腹泻脱水的预防，及轻度中度脱水可用口服补液盐（ORS），配方为氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、枸橼酸钠1.5g、葡萄糖20g加温开水1000ml,轻度脱水用50—80ml／kg，中度脱水用80—100ml／kg，少量频服，8—12小时将累积损失补助，脱水纠正后维持补液，将口服补液盐加等量水稀释后使用。

（2）、中度以上脱水或吐泻重或腹胀的患儿，应当静脉补液，第一天补液总量为中度脱水120—150ml／kg，中度脱水150—180ml／kg，溶液中电解质与外电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定，判断有困难时按等渗性脱水用1／2张含钠液，输液速度取决于脱水程度和大便量，纠正酸中度和缺钾等电解质紊乱依据病情需要处理，次日脱水和电解质紊乱基本纠正后，主要是补充生理需要量（每日60—80ml／kg）和异常的继续损失量，可选口服补液或静脉补液。

（3）、如合并细菌感染，需选用合适的抗生素消炎，如合并病毒感染，需选用炎琥宁或利巴韦林抗病毒治疗。

【疗效评定标准】

临床治愈：

大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常。

显效：

大便次数明显减少，（减少至治疗前的1/3或以下），性状好转。

症状、体征及异常理化指标明显改善

改善：

大便次数减少至治疗前的1/2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善

无效：

患者经治疗原有症状无明显改善。

【中医药的治疗优势】

1、中医药疗法简便易行，腹泻病主要发生在婴幼儿阶段，尤其是1岁以内的婴儿，因此增强给药的依从性非常关键。

我们采用中药口服、穴位贴敷的方案减少患儿服药痛苦具有简便易行的特点。

2.疗程短、费用低，通过对我科治疗的小儿腹泻病分析，以轮状病毒性肠炎占多数，其次是由于喂养不当等因素所致的非感染性腹泻。

这二类腹泻病治疗效果非常显著，平均住院天数为4.6天，有效率达到100%与单纯应用西医疗法比较有明显优势。

【中医治疗难点分析及解决措施】

目前中医药在治疗小儿泄泻时还存在一些难点主要体现在以下几个方面：

1.运用中医药疗法治疗腹泻对于非感染性腹泻疗效极佳但对细菌性感染性腹泻与应用抗菌药物等西医疗法相比则存在疗程相对较长、疗效欠佳的弱点。

2.小儿泄泻变证均属于泄泻中的危重症候可以直接危及患者生命。

尽管中医药疗法在改善某些症状上也具有独到之处如恢复患儿肠麻痹情况下的肠动力以及恢复小肠的吸收功能等方面，但难以保证患儿生命安全并有效治愈疾病，必须采取补充液体、纠正电解质失衡、抢救休克等措施，才能最大限度的挽救患儿生命。

针对以上难点分析我科提出以下中医治疗应对思路

1.进一步开展中医药综合疗法对于感染性腹泻的相关研究。

对我国古代关于小儿泄泻等方面的历史资料、历史文献进行收集收集国内外同类医院对小儿腹泻等方面的诊疗资料。

2.对于小儿泄泻病的治疗在确保患儿生命安全的前提下将中成药口服、穴位贴敷的中医药综合疗法及早介入治疗不至于发展到变证阶段。

【疗效评价标准】

1.2012年1月-6月小儿泄泻的疗效分析报告如下：

住院病例数：

60例平均住院天数：

4.6天

占总病例比：

45﹪平均住院费用：

623.4元

中药使用率：

95﹪治愈:

95.8%

好转率：

4.2﹪中医治疗率：

0%

2.疗效分析：

2012年1月-6月共收泄泻住院病人60例其中感染性腹泻病18例非感染性腹泻病42例。

全部病人均采用中药和或中成药口服、穴位贴敷。

中药包括中成药辨证施治和中药饮片辨证施治。

结果，治愈53例治愈率95.8%好转7例好转率4.2%无效0例，治愈好转率100%。

辨证分型，本组病人入院辨证分型以风寒泻最多见，占46.36%其次为脾虚泻，占24.55%湿热泻占16.36%,其它证型占9.09%无重症病例。

辨证准确率为100%。

全部病例均服用中药汤剂和或自制中成药、以及中药外敷。

中药参与率为100%。