学生家庭情况调查评议表.doc
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学生家庭情况调查评议表.doc
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附件1
学生家庭情况调查评议表
学校:
年级:
班级:
学生
基本
信息
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
学号
户籍信息
□城镇□县镇非农□农村
详细通讯地址
邮政编码
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭
经济
信息
家庭人口数:
;赡养人口数:
;
家庭人均年收入(元):
;家庭主要收入来源类型:
;
家庭欠债金额(元):
;欠债原因:
;
本人是否残疾:
□是□否;残疾类别:
□视力残疾□听力残疾□智力残疾□其他残疾;
是否孤儿:
□是□否;是否单亲家庭子女:
□是□否;父母是否丧失劳动能力:
□是□否;
家中是否有大病患者:
□是□否;是否烈士子女或优抚子女:
□是□否;
家庭是否遭受自然灾害:
□是□否;自然灾害具体情况描述:
;
家庭是否遭受突发意外事件:
□是□否;突发意外事件具体情况描述:
;
家庭劳动力人口数:
;家庭成员失业人数:
。
民政
扶贫
指标
是否建档立卡户:
□是□否是否五保户:
□是□否
是否低收入家庭:
□是□否是否低保户:
□是□否
其他:
。
学生
家庭
所在
地村
(居)
委会
该生家庭经济是否困难:
□是□否
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
学生
家庭
所在
地县
级民
政部
门
该生家庭目前是否是城镇低保家庭:
□是□否
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
学生
家庭
所在
地县
级扶
贫部
门
该生家庭目前是否是农村建档立卡贫困户:
□是□否
经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年月日
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字:
年月日
注:
可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A.家庭经济特别困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字:
年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
认
定
决
定
学
校
意
见
经评议小组推荐、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为:
。
校长签字:
年月日
(学校公章)
注:
证明材料可附于表后
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 学生 家庭 情况 调查 评议