精深中医病历实用模板汇总情况.docx

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精深中医病历实用模板汇总情况

入院记录

姓名：

廖开桂

籍贯：

江西上犹

性别：

男性

住址：

上犹县陡水镇红星村

年龄：

47岁

入院日期：

2014-07-2109:

30

婚否：

已婚

记录日期：

2014-07-2111:

30

民族：

汉族

病史陈述者：

患者本人

职业：

农民

可靠程度：

可靠

发病节气：

大暑

主诉：

反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天

现病史：

患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。

就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。

此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。

3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。

今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。

入院症见：

腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。

既往史：

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。

否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。

否认外伤、手术、输血、中毒史。

过敏史：

患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。

否认食物过敏史。

个人史：

出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。

有吸烟史25+年，12-15支/天。

无饮酒史。

婚育史：

21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。

家族史：

否认家族性遗传病史。

望闻切诊：

神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。

步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。

舌象：

舌质暗、苔薄黄。

脉象：

脉涩。

体格检查

T36.8℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。

头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。

外耳道无脓性分泌物，听力正常。

鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。

肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。

肛门外生殖器未查。

神经系统检查，生理反射存在。

病理反射未引出。

专科情况

腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

辅助检查：

腰部CT示：

1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

末梢血糖：

4.9mmol/L。

初步诊断：

　　　中医诊断：

腰痛

　　　　血瘀气滞

　　　西医诊断：

1、腰椎间盘突出症

2、腰椎骨性关节炎

医师签名：

2014-07-21.12:

00首次病程记录

患者廖开桂，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21.09:

30由门诊以“腰痛”收入我科。

病例特点：

1、患者中年男性，以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。

2、患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。

遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。

此后上症每因劳累或久站后发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。

3天前患者因搬运重物后，上症复发加重，双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。

今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。

入院症见：

腰部刺痛，舌质暗、苔薄黄、脉涩，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。

3、查体：

T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

4、辅助检查：

腰部CT示：

1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

末梢血糖：

4.9mmol/L。

中医辨病辨证依据：

患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。

患者不慎扭伤腰部，瘀血阻滞，气血不通，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。

此次又因搬运重物，又致瘀血停着，故腰痛复发加重。

气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。

气机阻滞，故腹胀、纳呆。

舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。

综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。

中医鉴别诊断：

本病当与腰软相鉴别：

腰软是以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。

二者容易鉴别。

西医诊断依据：

1、腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天

2、查体：

腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

3、辅查：

腰部CT示：

1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

西医鉴别诊断：

本病还需与骶髂关节结核鉴别，骶髂关节结核是腰痛常见原因之一，一般起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿。

结合X片，CT检查可明确诊断。

初步诊断：

中医诊断：

腰痛

血瘀气滞

西医诊断：

1、腰椎间盘突出症

2、腰椎骨性关节炎

诊疗计划：

1、按针灸科常规二级护理。

2、嘱患者平卧硬板床，注意休息。

3、辨证施膳施护。

　4、针灸治疗当以活血化瘀，通络止痛为法，以足太阳膀胱经、足少阳胆经穴为主。

处方如下：

肾俞气海俞大肠俞关元俞

环跳承扶委中承山

昆仑阳陵泉足三里太冲

血海梁丘取双侧

5、中药汤剂以活血化瘀，通络止痛为治，予身痛逐瘀汤加减，方药如下：

当归10g川芎10g桃仁10g红花10g

没药15g五灵脂10g香附15g牛膝15g

青皮9g

3付，水煎温服，3次/日，150ml/次，一日一剂

6、予拔罐，灸法、神灯温经通络等治疗。

7、予中频治疗舒筋通络治疗。

8、完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV抗体、血糖等检查。

9、避风寒，畅情志，食清淡。

医师签名：

2014-07-22-09:

30蔡昌鑫院长查房记录

今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。

查体：

T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

辅助检查：

腰部CT示：

1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

蔡昌鑫院长查房后指示：

一、病例特点：

1、患者中年男性，有外伤史，病程长。

2、因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”入院。

3、查体：

腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

4、腰部CT示：

1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

二、诊断及鉴别诊断：

1、中医诊断及鉴别诊断：

患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主，故诊断为“腰痛”。

患者中年男性，搬运重物后瘀血阻滞经脉，气血不通，以致血瘀气滞，瘀血阻滞于腰部，不通则痛，故见腰部刺痛，痛处定处，按之痛甚，转侧不利，活动受限。

气血不通，阻滞下肢经脉，故双下肢麻木疼痛。

舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。

综观舌脉证，当辨为“腰痛”，证属血瘀气滞，病位在腰部，病性属实。

本病除与腰软鉴别外还需与肾痹相鉴别：

腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难，多由骨痹日久发展而成。

二者容易鉴别。

2、西医诊断及鉴别诊断：

根据患者有外伤史，结合患者CT结果，病史、症状与体征，可诊断为1、腰椎间盘突出症；2、腰椎骨性关节炎。

除与骶髂关节结核鉴别还需与腰椎结核相鉴别：

腰椎结核起病缓慢，持续疼痛，局部肿胀压痛，休息后减轻，活动、咳嗽加重，晚期可出现寒性脓肿，X线及CT可帮助诊断。

治疗：

1、针刺治疗以活血化瘀，通络止痛为法。

针刺手法宜用泻法。

阿是穴和次髎以疏调足太阳腰部经气，舒缓筋脉。

水沟可疏通督脉经气。

环跳为足少阳与足太阳之会穴，可通调两经经气。

肾俞、腰阳关疏通足太阳经气，筋会阳陵泉配血郄委中、腰夹脊，共奏舒筋通络、活血化瘀之功。

针刺取穴可加血会膈俞及足少阴交会穴三阴交以活血化瘀。

取穴如下：

阿是穴水沟肾俞腰夹脊

环跳委中阳陵泉次髎

膈俞三阴交

2、中药汤剂以活血化瘀、理气止痛为治，予身痛逐瘀汤加减治疗。

方中当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀；没药、五灵脂消肿定痛并增强祛瘀作用，香附行气活血，牛膝引瘀血下行；地龙、秦艽通络祛瘀；甘草调和诸药。

还可加土鳖虫活血化瘀之功，乌药加强行气之力。

加山楂消食和胃。

拟方如下：

当归10g川芎10g桃仁10g红花10g

没药15g五灵脂10g香附15g牛膝15g

青皮9g地龙15g土鳖虫12g乌药10g

山楂10g鸡血藤10g

3付，水煎服，3次/日，150ml/次，一日一剂。

3、其他治疗予灸法温经通络，拔罐、中频舒筋通络治疗。

上级医师查房意见，已遵执！

医师签名：

2014-07-23-09:

00

今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。

查体：

生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

治疗同前，密观病情变化。

医师签名：

2014-07-24-09:

00

今日查房，患者诉腰部刺痛减轻，活动较前灵活，双下肢麻木疼痛，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗、苔薄黄、脉涩。

查体：

生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

为协助治疗，继续予中药内服，蔡昌鑫院长查看病人后，拟方如下：

独活15g威灵仙20g土别虫20g骨碎补15g

续断10g怀牛膝15g血竭6g红花10g

桃仁10g海风藤15g皂角刺20g赤芍20g

3付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日

医师签名：

2014-07-26-09:

00

今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。

查体：

生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

治疗同前，密观病情变化。

医师签名：

2014-07-27-11:

00

今日查房，患者诉腰部刺痛及双下肢麻木疼痛减轻，腹胀、纳呆等症较前缓解，精神、纳眠尚可，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。

查体：

生命征平稳，心肺腹（-），腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

患者病情好转，要求出院带中药，拟方如下：

独活15g威灵仙20g土别虫20g骨碎补15g

续断10g怀牛膝15g血竭6g红花10g

桃仁10g海风藤15g皂角刺20g桑寄生20g

赤芍30g

3付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日

医师签名：

2014-07-28-16:

00出院小结

患者廖开桂，男性，47岁，因“腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21.09:

30由门诊以“腰痛”收入我科。

入院症见：

腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调，舌质暗红、苔薄黄、脉涩。

查体：

T36.8℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，弯腰行走活动受限，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。

辅助检查：

腰部CT示：

1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。

入院诊断：

中医诊断：

腰痛（血瘀气滞）。

西医诊断：

1、腰椎间盘突出。

2、腰椎骨性关节炎。

针灸治疗以活血化瘀，通络止痛为法，针刺同时予电针刺激，神灯照射以加强治疗，针后予拔罐、中频等治疗。

患者病情好转，要求出院，请示张勇副主任医师后准予办理出院。

出院诊断：

中医诊断：

腰痛（血瘀气滞）。

西医诊断：

1、腰椎间盘突出。

2、腰椎骨性关节炎。

出院医嘱：

1、注意休息，清淡饮食；2、平卧硬板床；3、出院带中药5付，水煎服，3次/日，150ml/次，剂/日；4、不适我科随诊。

医师签名：