15药历消化性溃疡.docx
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15药历消化性溃疡
教学药历首页
建立日期:
2011-7-15建立人:
***
姓名
******
性别
男
出生日期
1915-5-16
住院号
***
住院时间:
2011-7-1509:
20
出院时间:
2011-7-2809:
00
籍贯:
四川南充
民族:
汉
工作单位:
*********
身高(cm)
153
体重(kg)
43
体重指数
18.36
血型:
B
血压(mmHg)
150/90
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
无吸烟史、无饮酒史
既往病史:
患者身体较差,既往有慢性阻塞性肺病急发;否认肝炎、结核病史,无输血献血史,无慢性腹痛史,无高血压及糖尿病史。
既往用药史:
不详
家族史:
无家族遗传性疾病史
过敏史:
无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史:
无
入院诊断:
1.消化性溃疡;
2.胃ca?
;
3.慢性阻塞性肺炎急发
出院诊断:
1.消化性溃疡;
2.消化道肿瘤待排;
3.慢性阻塞性肺炎急发
4.慢性肾脏疾病
患者基本情况:
患者,***,男,96岁。
因“腹痛、腹胀、纳差10天,加重3天”于2011-7-1509:
20入院。
其病史特点如下:
1.老年男性;
2.起病急,病程长;
3.主要症状:
入院前1天患者开始出现上腹痛,以剑下及左上腹疼痛为主,伴腹胀,纳差及四肢乏力,无放射痛及转移性痛,伴咳嗽、咳痰伴喘息;无呕血黑便,伴有身体消瘦,入院前3天上述症状加重,不能进食,上腹部疼痛加剧,伴有四肢乏力。
为进一步诊治入我院。
4.既往史:
患者身体较差,既往有慢性阻塞性肺病急发;否认肝炎、结核病史,无输血献血史,无慢性腹痛史,无高血压及糖尿病史,无药物、食物过敏史。
5.查体:
T:
37.1℃,P:
118次/分,BP:
150/90mmHg,R:
25次/分,发育正常,营养较差,神清,消瘦体型,急性痛苦面容,查体合作,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及及肿大,颈软,双肺呼吸音粗,可闻及少许哮鸣音及湿锣音,心律齐,腹平坦,全腹软,剑下压痛,无反跳痛及肌紧张,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,肾区无扣痛,移浊阴性,肠鸣正常,双下肢无水肿,病理征阴性。
6.辅查:
暂缺。
结合病史及辅助检查,目前诊断:
1.消化性溃疡:
病员出现腹痛、腹胀、伴纳差,剑下压痛;2.胃ca?
老年男性,病程长,以腹痛、腹胀、纳差为主要症状,剑下压痛,须进一步检查予以排除。
3.慢性阻塞性肺病急发:
病员出现咳嗽、咳痰伴喘息,双肺可闻及哮鸣音及湿罗音既往有慢阻肺病史。
处理予:
泮托拉唑抑酸,头孢他定抗感染及补充水电解质,积极完善辅助检查。
临床诊断要点:
1.患者腹痛、腹胀、纳差;
2.患者咳嗽、咳痰伴喘息;
3.剑下压痛;
4.双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。
治疗原则:
1.一般治疗原则:
流质清淡饮食
注意休息
2.抑酸;
3.抗感染;
4.止咳平喘;
5.补充水电解质
辅辅助检查:
1.2011-7-15血常规:
检查项目
检查结果
正常值
WBC
17.79↑
4.0-10.0*10^9/L
NEU
14,96↑
3.0-5.80*10^9/L
NEU-R
0.841↑
0.48-0.70
RBC
3.23↓
10^12∕L
HGB
83↓
g/l
PLT
132
100-300/L
2.2011-7-15生化:
检查项目
检查结果
正常值
8月1日
AST
14
0-40IU/L
ALT
4
0-40IU/L
T-Bil
13.6
3.4—20.5Umol/L
D-Bil
5.9
0—6Umol/L
BUN
20.6↑
1.82—8.20mmol/L
CR
192.0↑
45-104umol/L
ALB
39.9
35-55g/L
Glu
7.1↑
3.9-6.1mmol/L
K+
4.48
3.5—5.5mmol/L
3.2011-7-15心电图:
正常心电图。
4.2011-7-15B超:
全腹未见明显异常。
5.2011-7-20生化7600:
BUN10.3mmol/L,CR170.6umol/L,UA544umol/L,K+3.92mmol/L.
药物治疗日志
2011-8-11首次病程记录
治疗方案及用药分析:
Ivgtt40gtt/分qd
1.抑酸:
7.1509:
40-7.2809:
000.9%NS100ml
泮托拉唑80mg
消化性溃疡主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。
研究表明,胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。
胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等,都和消化性溃疡的发生有关。
在十二指肠溃疡的发病机理中,胃酸分泌过多起重要作用。
十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量(BAO)和最大分泌量(MAO)均明显高于常人;十二指肠溃疡绝不发生于无胃酸分泌或分泌很少的人。
食糜自胃进入十二指肠后,在胃酸和食糜的刺激兴奋下,胰腺大量分泌胰液泌素、胰酶泌素、促胆囊收缩素,肠粘膜除分泌粘液外,也释放激素如肠高血糖素、肠抑胃肽(GIP)、血管活性肠肽(VIP),这类激素具有抑制胃酸分泌和刺激胃泌素分泌的作用,故当十二指肠粘膜释放这些激素的功能减退时,则可引起胃泌素、胃酸分泌增高,促成十二指肠溃疡的形成。
HP感染也是引起消化性溃疡的重要病因。
在HP粘附的上皮细胞可见微绒毛减少,细胞间连接丧失,细胞肿胀、表面不规则,细胞内粘液颗粒耗竭,空泡样变,细菌与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构。
慢性胃炎与消化性溃疡发病主要是胃粘膜受损,胃酸、胃蛋白酶直接刺激受损的胃黏膜所致。
在现代临床医学上,消化性溃疡是指胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡疾病。
以此,治疗慢性胃炎,消化性溃疡抑制胃酸分泌是关键。
泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂,在中性和弱酸性条件下相对稳定,在强酸条件下迅速活化,其pH依赖的活化特性,使其对H+-K+-ATP酶的作用具有更好的选择性。
本品能特异性抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+-K+-ATP酶,引起该酶不可逆的抑制,从而有效抑制胃酸的分泌。
由于H+-K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程,故本品抑酸能力强大。
它不仅能非竞争性抑制促胃酸分泌,而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌。
本品与其他药物配伍用时,具有药物相互作用小的优点,从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用,减少体内药物间相互作用。
无致突变、致癌和致畸作用。
药学监护:
(1)注射用的泮托拉唑只能加入0.9%的氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注,静脉滴注时间要求15~30分钟内滴完,禁止用其他溶液或其他药物溶解和稀释。
2.抗感染治疗:
Ivgtt40gtt/分bid
7.1509:
40-7.2609:
00
0.9%NS100ml
头孢他啶3.0g
患者既往有慢性阻塞性肺病史,且入院时表现为慢性阻塞性肺病急发:
病员出现咳嗽、咳痰伴喘息,双肺可闻及哮鸣音及湿罗音;且血常规:
WBC:
17.79*10^9/L,NEU-R:
0.841。
均提示肺部感染。
需抗感染治疗。
COPD急性加重多数是由于细菌感染导致的。
COPD急性加重期患者细菌负荷增加,至少50%的患者下呼吸道存在高浓度的细菌。
急性加重与新菌株的获得相关,与感染菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症相关,均表明细菌感染导致了一部分急性加重的发生[1]。
常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌[2]。
一般选用二、三代头孢菌素。
本患者给予了头孢他定抗感染治疗。
头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素。
其作用机制为与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)结合,使转肽酶酰化,抑制细菌中隔和细胞壁的合成,影响细胞壁粘肽成分的交叉连结,使细胞分裂和生长受到抑制,细菌形态变长,最后溶解和死亡。
对大肠埃希菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等有高度抗菌活性。
对硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等亦有良好抗菌作用。
对于细菌产生的大多数β内酰胺酶高度稳定,故其对上述革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍可具抗菌活性。
肺炎球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌对本品高度敏感,但本品对葡萄球菌仅具中度活性,肠球菌和耐甲氧西林葡萄球菌则往往对本品耐药。
本品对消化球菌和消化链球菌等厌氧菌具一定抗菌活性,但对脆弱拟杆菌抗菌作用差。
血消除半衰期(t1/2b)约为1.5~2.3小时。
给药后在多种组织和体液中分布良好,也可透过血-脑脊液屏障,脑膜有炎症时,脑脊液内药物浓度可达同期血浓度的17%~30%。
血浆蛋白结合率为5%~23%。
本品主要自肾小球滤过排出,静脉给药后24小时内以原形自尿中排出给药量的84%(87%,胆汁中排出量少于给药量有1%。
中、重度肾功能损害者本品的消除半衰期延长,当内生肌酐清除率≤2m1/分钟时,消除半衰期可延长至14~30小时。
药学监护:
1.患者高龄,且肾功能有损伤,在给予头孢他定是应密切观察患者情况。
3.祛痰止咳平喘:
氨溴索100mliv40gtt/分qd
患者为慢性阻塞性肺病急发:
病员出现咳嗽、咳痰伴喘息,双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。
因此给予氨溴索祛痰止咳平喘治疗。
氨溴索属目前临床上使用最为广泛的祛痰剂。
能刺激呼吸道界面活性剂的形成及调节浆液性与粘液性的分泌,可同时改进呼吸道纤毛区与无纤毛区的消除作用,降低痰液及纤毛的粘着力,进一步使痰容易咳出,且减轻咳嗽的现象。
由于本品效果迅速确实,耐受性良好,可长期服用,故为一理想优异的祛痰良药。
Ivgtt40gtt/分qd
4.补液治疗:
5%GS500ml
水溶性维生素0.5g
10%氯化钾10ml
患者进食少,营养差,应补液维持患者水电解质平衡。
应根据患者出入量及生化电解质检查来计算补充液体量。
病程记录:
2011-7-1609:
00
今查房患者一般状态较差,仍感上腹部疼痛,仍伴有咳嗽、气喘。
查体:
剑下压痛,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音。
辅助检查:
高血象,肌酐:
192Umol/l。
目前诊断:
消化性溃疡;慢阻肺急性期;肾脏损害;消化道肿瘤?
今日加用“元胡止痛分散片3片tid”止痛,继续抗感染,平喘,补液等治疗。
用药分析:
元胡止痛分散片为中药制剂,其主要成分为:
延胡索(醋制)、白芷。
其主要作用是理气,活血,止痛。
用于行经腹痛,胃痛,胁痛,头痛等。
药学监护:
服药元胡止痛分散片时应注意:
1.饮食宜清淡,忌酒及辛辣、生冷、油腻食物。
2.忌愤怒、忧郁,保持心情舒畅。
3.有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。
4.疼痛严重者本品无效;服药3天症状无缓解,更换药。
5.对本品过敏者禁用,过敏体质者慎用。
2011-7-1709:
00
今日查房,患者精神差,仍述上腹疼痛,咳嗽、咳痰,不易咳出,痰中带血。
无特殊处理,继续目前治疗。
2011-7-2009:
00
经治疗患者病情有所好转,一般情况尚好,偶有上腹部疼痛,无呕吐,患者咳嗽症状有所缓解,目前患者病情相对稳定。
继续原治疗不变,复查肝功能电解质。
继观病情。
2011-7-2309:
00
患者咳嗽、气喘等症状缓解,腹痛好转,停止呕吐,但患者进食少,夜间睡眠差,有时发生烦躁不安,精神恍惚,说糊化。
继续目前治疗,密切观察患者病情。
2011-7-2509:
00
患者无咳嗽、气喘等症状,偶有上腹不适,但仍睡眠不好,现患者出现双下肢轻度水肿,考虑可能是营养不良所致,目前患者感染已控制,拟于明日停药抗生素。
2011-7-2509:
00
患者无咳嗽、气喘等症状,无呕吐、恶心,偶有上腹不适。
由于患者年龄大,基础条件差,患者家属拒绝做胃镜、胃肠钡餐、CT等检查。
目前患者诊断考虑:
消化性溃疡;慢阻肺急性期;消化道肿瘤?
慢性肾脏疾病。
目前无特殊处理,继观病情。
2011-7-2809:
00
患者无腹胀、腹痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无畏寒发热,睡眠状况有所好转。
查体:
剑下有轻压痛,双下肢轻度水肿,考虑为低蛋白血症造成。
病人病情明显好转,要求今日出院。
健康教育:
1.饮食宜清淡,忌酒及辛辣、生冷、油腻食物。
2.忌愤怒、忧郁,保持心情舒畅。
3.注意保暖,勿受凉感冒。
4.定期回院复查肝、肾功。
药物治疗总结
患者,吴瑞延,男,96岁。
因“腹痛、腹胀、纳差10天,加重3天”于2011-7-1509:
20入院。
目前诊断:
消化性溃疡;消化道肿瘤待排;慢性阻塞性肺炎急发;慢性肾脏疾病。
处理予:
抑酸,抗感染、止咳平喘及补充水电解质等治疗。
经治疗患者病情好转于2011-7-2809:
00出院。
用药分析及建议:
1.抗生素的药途径及疗程:
指南推荐慢性阻塞性肺炎急发抗生素的给药途径的选择取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学。
口服给药是首选的,如果必须静脉给药,建议临床情况稳定后及时更换为口服给药。
COPD急性加重期患者抗菌药物可以使用3~7d[1]。
本患者使用头孢他定静脉给药11天,个人认为治疗时间偏长,建议注射使用3天患者症状好转好可改为口服给药。
2.患者高龄(96岁),且有慢性肾脏疾病。
给予“头孢他定3.0ivgttbid”剂量偏大。
说明书:
65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的2/3(1/2),一日最高剂量不超过3g。
参考文献:
[1]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(updated2009).
[2]SethiS,MurphyTF.Infectioninthepathogenesisandcourseofchronicobstructivepulmonarydisease[J].NEnglJMed,2008,359(22):
2355-2365.
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