胸部外科病历规范.docx
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胸部外科病历规范.docx
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胸部外科病历规范
一、胸部外科病历书写要求
(一) 病史 一般记录要求与普通外科相同,但应注意以下各项:
1.肺、胸膜及纵隔疾病,注意有无咳嗽、咯血、咯痰(性质、量、时间和次数)、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2.食管疾病,注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3.心脏疾病,注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸,以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛(部位、程度、有无牵涉性)。
儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍,有无风湿病或高血压史。
4.胸部外伤,注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5.询问以往治疗经过,药物剂量及效果,有无副作用,或手术及放射治疗情况。
有无特殊传染源接触史(结核、包虫病等)。
索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
(二)体格检查 在一般体检的基础上,着重注意发育、营养状况,有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾,并注意胸廓形态及心脏搏动情况,有无震颤及其部位,心脏杂音的部位,性质、强度时期和传导方向。
肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张,以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
(三)检验及其他检查
1.手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外,根据手术类型及患者情况,酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查;肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查(涂片、培养及药敏试验)。
有肺结核可疑者,至少用浓缩法查结核杆菌3次,必要时作培养和动物接种。
疑肺肿瘤者,选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞,阴性者至少检查6次。
必要时作纤维支气管镜检查。
2.X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片,心脏病患者远距离心脏正、侧(或斜)位于吞钡摄片。
手术前应摄近期一月内胸片,通常摄后前位和侧位片,必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。
对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等,胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。
其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。
对胸内包块,疑有胸腔或心包积液者,可作超声检查。
对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者,可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。
食管癌应作食管钡餐检查,必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。
(万国泰)
二、胸部外科病历示例
入院记录
赵树森,男,58岁,已婚,汉族,河北保定人,浙江省瑞安县综合加工厂工人,因刺激性咳嗽3月余,痰中带血伴发热1月余,1992年1月22日经门诊收容入院。
当天记录,本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,发热。
当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”,未有明显效果。
7个月前出现间少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右。
在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”,用“青、链霉素”肌内注射等治疗,1周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。
为进一步诊治住院。
平素身体健康,否认有急、慢性传染病史,无外伤及药物过敏史,无咳嗽、咯痰病史。
生于河北保定地区,1957年去浙江温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。
1958年结婚,妻及两子身体健康。
父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁,有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1人,均健康。
体格检查 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kpa(120/80mmHg).。
发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤弹性好,无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。
全身表浅淋巴结不肿大。
头颅无畸形,五官对称,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,眼睑无下垂,眼球活动自如,角膜正常,结膜无充血。
咽部不充血,扁桃体不肿大。
颈软,颈静脉不怒张。
甲状腺正常,气管居中。
胸部见胸科情况。
腹平软,无压痛,肝、脾未扪及,肝浊音上界第五肋间,无移动性浊音。
外阴、肛门无异常。
脊柱、四肢无畸形,活动好。
各关节无红、肿、压痛。
两下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
胸科情况 胸廓对称、无畸形,两侧呼吸运动对称,不受限,未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。
右上肺语颤略增强,肝上界在右锁骨中线第五肋间。
右上胸叩诊呈轻度浊音变,呼吸音减低,可闻及管样呼吸音。
其他部位未闻及干、湿罗音。
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处,不弥散,无震颤,心界不大,心率96/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
P2>A2。
检验 血像:
血红蛋白140g/L,白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%。
尿常规及粪常规阴性。
痰液找癌细胞一次阴性。
X线胸部正侧位+体层片(1992-1-15)发现右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不均阴影,其下缘呈S状。
体层片发现右上叶支气管根部阻塞。
CT扫描:
右上叶有大片实质阴影,纵隔无肿大淋巴结。
最后诊断(1992-2-5)
初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期
1.支气管肺癌,原发性,鳞型右上叶,T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张,右上叶
2.肺不张,右上叶
入院病历
姓名
赵树森
工作单位职别
瑞安综合加工厂工人
性别
男
住 址
浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄
58岁
入院日期
1992-1-22
婚否
已
病史采取日期
1992-1-22
籍贯
河北保定
病史记录日期
1992-1-22
民族
汉
病史陈述者
本人
主诉 刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。
现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。
当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。
1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。
本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。
一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。
病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。
为进一步诊治住院。
过去史 平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。
否认其他传染病及皮肤病史。
近年无预防接种史。
系统回顾
五官器:
无红眼和视物模糊史。
耳无流脓、耳鸣。
无鼻出血史。
无牙痛、齿龈红肿、出血
史。
呼吸系:
平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系:
无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
史。
消化系:
无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系:
皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系:
无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物等过敏史:
无。
个人史生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。
1958年结婚,妻及两子身体均健康。
家庭史父因“肺结核”于1961年病故。
母77岁,有慢性咳嗽史数十年。
有兄、妹各1个均健康。
体格检查
一般状况 体温36℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高174cm体重62kg,发育正常。
营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。
淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅:
无畸形,无外伤及疤痕。
发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼部:
眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。
眼球运动自如,无突出或震颤。
结膜无充血、出血、
颗粒、滤泡及疤痕。
巩膜无黄染。
角膜透明,无溃疡及斑翳。
晶状体不混浊。
两侧
瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。
耳部:
外耳道无分泌物,无牵拉痛。
乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
无畸形。
鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压
痛。
口腔:
无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。
6|78龋病,无缺
齿、残根、假牙。
齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。
舌苔白腻,舌无震颤,伸
舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。
咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存
在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。
颈部 双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。
甲状腺不肿大,未
触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部 见胸部外科情况。
腹部 视诊:
腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:
腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及,
莫菲征阴性,双肾均未触及。
叩诊:
肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。
肝、脾区均无叩击痛,无过
度反响及移动性浊音。
听诊:
肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及
血管杂音。
外阴及肛门外生殖器:
发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。
阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。
肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。
指诊未发现异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。
神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。
胸科情况
胸部胸廓 无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。
胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。
肺脏 视诊:
呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。
触诊:
右上肺语颤略增强,无摩擦感。
叩诊:
右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。
听诊:
右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊:
未见心尖搏动,心前区无隆起。
触诊:
心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
擦感。
叩诊:
左右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊:
心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
音。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.5
检验及其他检查
血像:
白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。
尿常规及粪常规:
阴性。
X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。
体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。
胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。
小结
患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。
患者有吸烟史30余年。
体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。
X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。
最后诊断(1992-2-5)
初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3N0M0Ⅱ期
1.支气管肺癌,原发性,右上叶T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张,右上叶
2,肺不张,右上叶
3.龋病6|78
3.龋病6|78
病程记录
1992-1-22
患者男性,河北保定人,已婚。
自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。
1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。
本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。
在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。
经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。
今日经门诊收治。
入院体检 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。
头颅无畸形,气管居中。
两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。
腹部无异常。
诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。
根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大;但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面的证据。
诊疗计划:
①申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3次,力争明确诊断。
必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。
②查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,做好术前准备。
申少常/余立
1991-1-28 万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。
根据X线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。
患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术。
但患者目前有肺不张,咯痰较多,可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素3天,预防细菌性感染等并发症。
申少常/余立
手术记录
手术日期 1992-2-5 开始8:
30 结束10:
50
术前诊断 右上叶支气管肺癌,T3N0M0Ⅱ期;伴右上叶肺不张
术后诊断 同上
手术名称 右上肺叶切除术
手术者 万必治 申少常 余立
麻 醉 静脉复合麻醉+气管插管
麻醉者 伍玉馨 唐文雅
手术经过 患者左侧卧位90°,垫枕抬高胸部,按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾、单。
沿右第5肋行后外侧切口,切开皮肤、皮下组织,电刀切开胸壁各层肌肉,切除第五肋骨大部,经肋床进胸,胸膜无粘连,无胸水。
探查发现:
右上叶肺呈不张、实变,质较硬,右上叶支气管距开口1.5cm处有2×2cm肿块,质硬。
纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。
在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉,切开鞘膜,分离出血管约2cm,分别结扎、切断、缝扎,在其下缘分离出上肺静脉,予以结扎、切断、缝扎。
再从叶间裂分离,找到上叶后段动脉,在根部结扎、切断、缝扎。
分离出上叶支气管,用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断,鼓肺见中、下叶膨胀良好,保留近端约0.5cm,切断上叶支气管,取出右上肺叶,用5-0钽丝间断缝合支气管残端,检查无漏气,将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。
游离肺下韧带,将右肺中叶与下叶缝合2针固定,防止扭转。
用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。
温盐水冲洗胸腔,检查无出血,在2、7肋间各置胸腔引流管1根,逐层关胸。
清点敷料及器械数量正确。
切除病肺已送病理科检查。
万必治
1992-2-5 术后病程记录
今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下,行右上肺叶切除术。
右第5肋间后外侧切口,切除第5肋骨,经肋床进胸。
术中见右上肺呈不张实变,质硬。
距右上叶支气管开口1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。
依常规方法切除右肺上叶。
在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。
手术中经过顺利,出血200ml。
病人情况平稳,安返病室。
术后给予青毒素肌内注射,补液1500ml。
要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。
申少常/余立
1992-2-7 交班记录
患者因刺激性呛咳3个月,痰中带血丝伴发热1月余,摄胸片示“右上肺不张”,于元月22日经门诊入院。
入院时检查:
一般情况好,皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官无异常,气管居中。
胸廓无畸形,右上肺语颤增强,右上胸叩诊呈轻度浊音变,可闻及管样呼吸音,肺部其他部位呼吸音清晰,无干、湿罗音。
心律齐,各瓣音区无杂音。
腹平软,无压痛,肝、脾未触及。
脊柱、四肢及神经系统检查无异常。
入院后于1月25日行纤维支气管镜检查,右上肺叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有一灰白色肿物阻塞管腔,病理活检为鳞状细胞癌。
经术前准备后于2月5日在静脉复合麻醉及插管下,施行右上肺叶切除术。
术中见右上肺呈不张实变,距离Ⅱ级隆突1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。
依常规切除右肺上叶,术中未见有淋巴结转移,在第2、7肋间各置胸引流管一根。
术后第1、3天各行人工气腹一次,每次注入空气600ml。
现胸部引流管已无气体或液体流出。
患者目前咯痰较多,今日体温36.7℃,右上肺呼吸音弱,未闻及干、湿罗音,现继续应用青、链霉素肌内注射。
建议
1.明天或后天拔除胸腔引流管;
2.鼓励并帮助病人咯痰,继续应用抗生素肌注及雾化吸入;
3.术后7~8日可拆线;
4.术后酌用化疗。
申少常/余立
1992-2-7 接班记录
患者因刺激性咳嗽3个月,痰中带血丝伴发热1月余,门诊胸片检查示“右上肺叶不张”于元月22日入院。
入院后经纤维支气管镜检查及活检,确诊为右肺上叶支气管鳞癌。
于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。
术中见右肺上叶呈不张、实变。
右肺上叶支气管距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有2×2cm肿块,依常规方法切除右肺上叶。
术后已做过两次人工气腹。
今为术后第3天,患者诉创口轻度疼痛,咯痰较多。
体检:
体温37.6℃,脉搏96/min,呼吸22/min,血压15.5/9.3kPa(116/70mmHg),头颅、五官无异常。
颈软,气管居中,右第五肋后外侧有手术切口长25cm,切口边缘皮肤轻度红肿,无明显感染。
右锁骨中线第2肋间和腋前第7肋间各置胸腔引流管1根,已无气体及液体溢出。
右上肺呼吸音低,其他部位呼吸音略粗糙,未闻及干、湿性罗音。
心离90/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛,肝、脾未触及,肝浊音界消失。
脊柱、四肢及神经系统检查均无异常。
处理
1. 明日拔除胸腔引流管;
2.继续用抗生素,帮助并鼓励患者咳嗽、排痰,防止肺部并发症;
3.拟于1周后给予化疗。
申少常/陈素芝
1992-2-29 出院记录
患者男性,58岁,因刺激性呛咳3个月,痰中带血伴发热月余,外院摄胸片示“右上肺叶不张”,疑右上肺癌,于1992-1-22入院。
入院时一般情况好,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,可闻及管样呼吸音,其他部位检查未见异常。
入院后行纤维支气管镜检查,确诊为右上叶支气管肺癌,经术前准备后,于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。
术中见右上肺叶不张、实变,距Ⅱ级隆突约1.5cm处,有2×2cm肿块,质硬。
病理报告为支气管鳞癌,肺门及纵隔淋巴结无转移。
术后第1、3天分别行人工气腹各1次;术后第9、16天分别用化疗(10%葡萄糖溶液1000ml,加环磷酰胺600mg,维生素B6100mg,维生素C1g9静脉滴入)。
目前一般情况良好,胸透见两肺完全膨胀,胸腔无积液,复查白细胞计数8.6×109/L,中性78%,淋巴22%。
明日可出院,住院39天。
出院诊断 1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3H0M0Ⅱ期。
2.肺不张,右上叶
3.龋病6|78
出院建议
1.继续化疗:
50%葡萄糖液40ml+环磷酰胺400mg+维生素B6100mg,静滴,1/周。
2.化疗期间,查白细胞计数每周1次,如<4×109/L(4000/µl)可即时停药。
3.3个月后,可在当地医院摄胸片复查。
4.龋病可去口腔科诊治。
申少常/陈素芝
(徐志飞 万国泰)
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