气胸胸水诊疗规范.docx

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气胸胸水诊疗规范

气胸胸水诊疗规范

肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔称为自发性气胸。

可分为三类：

1．闭合性（单纯性）气胸：

裂口较小，随肺萎陷而闭合，胸腔压力视漏出气体多少不定。

2．交通性（开放性）气胸：

裂口较大，气体经裂口自由进出，胸腔压力为零。

3．张力性（高压性）气胸：

裂口呈单向活瓣，呼吸使气体单向进入胸腔，胸腔压力压力不断提高，使肺脏受压，影响心脏血液回流。

可采取保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等治疗措施。

应根据气胸的类型与病因、发生频次、压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。

部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者（约10％～20％）需手术治疗【诊断要点】1．询问病史：

起病急缓；是否有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因；但多数患者在正活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者大多数患者突感一侧胸痛，呈针刺阳或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，发生双侧气胸或积气量大或原已有较严重的慢性肺疾者以呼吸困难为突出表现，张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，严重出现意识不清、呼吸衰竭等。

2．体格检查：

少量气胸的体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。

大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。

左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。

液气胸时，胸内有振水声。

血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至失血性休克。

3．辅助检查①x线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度、肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。

气胸的典型X线表现为被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。

大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。

大量气胸或张力性气胸，常显示纵隔及心脏移向健侧。

合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。

肺结核或肺部慢性炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈局限性包裹，有时包裹互相通连。

气胸若延及下部胸腔，肋膈角变锐利。

合并胸腔积液时，显示气液平面，透视下变动体位可见液面亦随之移动。

局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断，或在x线透视下转动体位可发现气胸。

②CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。

③气胸容量的大小可依据后前位x线胸片判断。

从侧胸壁与肺边缘的距离2cm为大量气胸，2cm为小量气胸。

如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离3cm为大量气胸，3cm为小量气胸。

根据症状、体征和X线检查可明确诊断。

【鉴别诊断】①支气管哮喘与阻塞性肺气肿两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘常有反复哮喘发作史，阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。

当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别。

②急性心肌梗死患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。

体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。

③肺血栓栓塞症大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。

但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。

体检、胸部X线检查可鉴别。

④肺大疱位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。

肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。

影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。

肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。

而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。

从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。

如误对肺大疱抽气溅压，甚易引起气胸，须认真鉴别。

⑤其他消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹痛及气促亦应注意与自发性气胸鉴别。

治疗具体措施保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。

应根据气胸的类型与病因、发生频次、压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。

部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压以助患肺复张，少数患者（约10％～20％）需手术治疗。

1．2．3．4．痊愈：

胸腔气体完全吸收。

好转：

胸腔气体部分吸收。

加重：

胸腔气体量增加。

死亡⑥张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍，表现为表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，严重出现意识不清、呼吸衰竭等。

张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生障的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命，可用粗注射针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。

也可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，刺入胸膜腔做临时排气，使外界空气不能进入胸膜腔。

⑦纵隔气肿与皮下气肿大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。

气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。

疼痛常因呼吸运动及吞咽动作加剧。

患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，Hamman征阳性。

x线检查于纵隔旁或心缘旁（主要为左心缘）可见透明带。

吸人浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。

若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。

脏层胸膜及壁层胸膜间存在的超出正常量的液体称为胸腔积液。

胸腔积液的原因有很多，根据原发病可分为结核性、恶性、脓性、乳糜性、漏出性等。

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。

漏出液常在纠正病因后吸收。

1．询问病史：

是否有诱因；呼吸困难是最常见的症状，可伴有胸痛和咳嗽。

是否有发热、干咳、胸痛、气促。

结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解，但可出现胸闷、气促。

恶性胸腔积液多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状。

炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。

心力衰竭所致积液多为漏出液，有心功能不全的其他表现。

肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸，多有发热和肝区疼痛。

2．体格检查：

体征与积液量有关。

少量积液时可无明显体征不明显，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。

中至大量积液时患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。

可伴有气管、纵隔向健侧移位。

肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。

3．辅助检查①诊断性胸腔穿刺和胸水检查以明确积液性质及病因诊断⑴外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.016～1.018。

渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块。

比重1.018。

血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。

乳状胸水多为乳糜胸。

巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃人胸腔的可能。

黑色胸水可能为曲霉感染。

黄绿色胸水见于类风湿关节炎。

⑵细胞数漏出液的细胞数常少于100106／L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。

渗出液的白细胞数常超过500106／L。

脓胸时白细胞多达10000106／L以上。

中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。

胸水中红细胞超过5109／L时可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。

胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别。

红细胞超过100109／L时，应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。

胸水血细胞比容外周血的50％以上时为血胸。

⑶特殊细胞的检测恶性胸水中约有40%～90％可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。

胸水中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。

结核性胸水中间皮细胞常低于5％。

系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞⑷pH正常胸水pH接近7.6。

pH降低可见于多种原因的胸腔积液，如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎时积液；pH7.0仅见于脓胸以及食管破裂所致的胸腔积液。

结核性和恶性积液的pH也可降低。

pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。

⑸病原体胸水涂片查找细菌及培养有助于病原诊断。

结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20％，巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。

⑹蛋白质渗出液的蛋白含量较高（30g／L），胸水／血清比值大于0.5。

漏出液的蛋白含量较低（30g／L），以白蛋白为主，粘蛋白试验（Rivalta试验）阴性。

⑺类脂乳糜胸的胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色；甘油三酯含量1.24mmol／L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂。

假性乳糜胸的胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇多大于5.18mmol／L，甘油三酯含量正常。

与陈旧性积液的胆固醇积聚有关，见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化和类风湿关节炎胸腔积液等。

⑻葡萄糖正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可3.3mmol／L。

⑼酶学渗出液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸水/血清LDH比值0.6。

LDH500U／L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。

胸水淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。

急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸水中的含量高于血清中含量。

⑽肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸水中早期即可升高，且比血清更显著。

若胸水CEA20g／L或胸水／血清CEA1，常提示为恶性胸水。

②x线检查其改变与积液量和是否有包裹或粘连有关。

极小量的游离性胸腔积液，胸部x线仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。

平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。

大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。

液气胸时有气液平面。

积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后,可发现肺部肿瘤或其他病变。

包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。

肺底积液可仅有假性膈肌升高和/或形状的改变。

CT检查可显示少量胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于诊断.③超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。

临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。

B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。

④胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。

拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。

胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40％～75％。

CT或B超引导下活检可提高成功率。

脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。

如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，在1个月内应对活检部位行放射治疗，以防止针道种植。

⑤胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。

由于胸膜转移性肿瘤87％在脏层，47％在壁层，故此项检查有积极的意义。

胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70％～100％，为拟定治疗方案提供了依据。

通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变的形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤的临床分期亦较准确。

临床上有少数胸腔积液的病因虽经上述诸种检查仍难以确定，如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。

⑥支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。

根据症状、体征和相应辅助检查，明确诊断。

①确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难；症状和体征均较明显。

少量积液（0．3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。

体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征。

B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。

②区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。

目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25～35g／L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：

①胸腔积液／血清蛋白比例0.5；②胸腔积液／血清LDH比例0.6；③胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3。

⑧寻找胸腔积液的病因漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和低蛋白血症等。

在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎，多见于青壮年；老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性，应予注意。

类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。

多与未能有效控制肺部感致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球及大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染。

恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。

以45岁以上中老年人多见需进行相应检查。

②胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。

漏出液常在纠正病因后吸收。

③结核性胸膜炎⑴一般治疗包括休息、营养支持和对症洽疗。

⑵抽液治疗抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张。

大量胸水者每周抽液2-~3次，胸水完全消失。

首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。

一般情况下，抽胸水后没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防止胸膜粘连。

⑶抗结核治疗：

确诊后转入专业医院进行治疗。

⑷糖皮质激素疗效不肯定。

注意不良反应或结核播散，应慎重掌握适应证。

④类肺炎性胸腔积液和脓胸前者一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH7．2时应肋间插管闭式引流。

引流是脓胸最基本的治疗方法，应反复抽脓或闭式引流。

慢性脓胸应改进原有的脓腔引流，也可考虑外科胸膜剥脱术等治疗。

此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物，纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。

⑤恶性胸腔积液。

包括原发病和胸腔积液的治疗。

胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。

常需反复胸腔穿刺抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多，效果不理想。

可选择化学性胸膜固定术，也可胸腔内注入生物免疫调节剂。

此外，可胸腔内插管持续引流。

对插管引流后肺仍不复张者，可行胸一腹腔分流术或胸膜切除术。

虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。

1．2．3．4．痊愈：

胸腔积液完全吸收。

好转：

胸腔积液部分吸收。

加重：

胸腔积液量有所增加和/或出现其他并发症。

死亡大量胸水者抽液过快、过多可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭，表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状双肺满布湿哕音，Pa02下降，X线显示肺水肿征。

应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，控制液体入量，严密监测病情与酸碱平衡，有时需气管插管机械通气。

经处理后上述症状减轻或消失为抢救成功的标准。