武汉城市圈职工重大疾病医疗互助办法.docx

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武汉城市圈职工重大疾病医疗互助办法

武汉城市圈职工重大疾病医疗互助办法

（2013年10月版）

为进一步促进武汉城市圈多层次社会医疗保障体系的完善和发展，充分发扬广大职工团结友爱、互助互济的光荣传统，帮助患重大疾病或因病身故的职工及家庭减轻经济负担，缓解家庭生活困难，制订本办法。

互助对象

第一条　本办法互助对象为武汉城市圈内（含中央和省属）各企事业单位、机关团体中的在职职工（以下简称参加人）。

互助范围

第二条　参加人在《履约确认书》确认的有效期内首次确诊（指以前从未被医疗机构正式确诊过）患有以下原发性疾病（必须经住院治疗），可向武汉市职工医疗互助办公室（以下简称互助办）申请互助待遇：

⑴恶性肿瘤；⑵依赖血透、腹透的慢性肾功能衰竭；⑶冠状动脉搭桥及支架植入术；⑷再生障碍性贫血；⑸白血病；⑹重型肝炎；⑺良性脑肿瘤；（8）脑动脉瘤;（9）心脏瓣膜置换术；（10）意外伤害致关节功能完全丧失；（11）严重烧伤Ⅲ度面积达全身20%以上；（12）急性重症胰腺炎；（13）肾、肝、心、肺、骨髓及联合移植术；（14）主动脉手术；（15）急性脊髓灰质炎引起的截瘫；（16）阿尔兹海默氏症（具体定义见附则）。

互助期限

第三条　本医疗互助期限每三年为一周期，于缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时起到三年互助期满日二十四时止。

首次参加时执行90天观察期（如参加人已参加上一期职工重大疾病医疗互助，并在其互助期满日前或互助期满之日起30天内办理了继续参加本期互助手续的，取消90天观察期）。

参加办法

第四条　本办法采取团体会员制。

参加人由所在单位工会（以下简称参加单位）统一组织缴纳互助费，然后由所属地区（系统）工会（以下简称代理单位）到互助办统一办理参加手续。

职工参加人数不少于本单位职工总数的80%,参加单位职工人数少于或等于30人的，须100%参加。

第五条　首次参加互助的单位必须提供能正确反映单位上月在册（在职）人员基本情况的报表及相关资料的复印件。

互助缴费标准

第六条　参加人已参加上一期职工重大疾病医疗互助，并在其互助期满日前或互助期满之日起30天内申请继续参加互助的，本期缴纳的互助费为每人每份80元；首次参加互助的职工，缴纳的互助费为每人每份100元。

互助费应一次性缴纳，每人参加份额最多为3份。

参加单位须根据实际情况，为参加职工选定相同份额参加。

参加人在每个互助期限内只能参加一次，不得重复参加。

重复参加的份额视作无效。

互助责任

第七条　参加人在互助有效期内（首次参加的职工于《履约确认书》确认的参加互助之日起90天后至三年互助期满日止，或继续参加的职工于《履约确认书》确认的参加互助之日起至三年互助期满日止），经互助办指定的医疗机构首次确诊患本办法第二条规定的其中一种重大疾病，并经住院治疗，可向互助办申请领取医疗互助金，每份额10000元。

领取互助金后，互助责任即告终止。

第八条　首次参加的职工实行慰问金制度。

在慰问有效期内（《履约确认书》确认的参加互助之日起30天后90天内），经互助办指定的医疗机构首次确诊患本办法第二条规定的其中一种重大疾病，并经住院治疗，可向互助办申请领取慰问金，领取慰问金后，互助责任即告终止。

慰问金给付标准（每份额）：

于《履约确认书》确认的参加互助之日起第31天至60天为1000元；第61天至90天为2000元。

第九条　参加人患有本办法第二条所指一种以上重大疾病的，医疗互助金或慰问金的给付只以其中一种疾病为限。

第十条　设立身故抚恤补助金制度。

参加人在互助办指定的医疗机构住院治疗时，因患病直接引致身故，可向互助办申请领取身故抚恤补助金，领取身故抚恤补助金后，互助责任即告终止。

（一）首次参加互助的职工身故抚恤补助金给付标准（每份额）：

1.于《履约确认书》确认的参加互助之日起第31天至60天因病身故给付1000元；第61天至90天给付2000元；

2.于《履约确认书》确认的参加互助之日起第91天至三年互助期满日止因病身故给付3000元。

（二）继续参加互助的职工身故抚恤补助金给付标准（每份额）：

1.参加人在上一互助周期内因患办法规定的重大疾病且已享受医疗互助金，本期内又因上一互助周期相同大类疾病及并发症引致身故，给付1000元；

2.参加人因患本办法规定互助范围以外疾病直接引致身故，给付3000元；

3.参加人在参加本期互助活动前已患本办法规定的重大疾病且未享受医疗互助金，本期内又因相同大类疾病及并发症引致身故，给付5000元。

第十一条　互助期满时互助责任即告终止。

参加人在一个互助周期内不得退出。

第十二条　参加人在上一互助期满日之前办理了继续参加本期互助手续的，本期互助的起始日为上期互助期满日的次日零时，取消90天的观察期；在上一互助期满之日起30天内办理了继续参加本期互助手续的，本期互助的起始日为缴纳互助费并交齐符合要求的参加资料的次日零时，取消90天的观察期；超过30天后继续参加互助的视作首次参加，仍须执行90天观察期。

第十三条　参加单位在参加互助后的一个互助期限内，不能再为未参加职工补办参加手续（新进单位的职工除外，但应提供反映新进职工基本情况的报表及相关资料的复印件，并须在进单位后二个月内办理参加手续，新增人员应与本单位原参加人员交纳相同份额的互助费）。

除外责任

第十四条　发生以下情形的，不承担互助给付责任：

1、参加人在互助期内重患参加前曾患本办法第二条规定的相同大类疾病的（因病死亡除外）；

2、首次参加的职工在《履约确认书》确认的参加互助之日起30天内，被确诊患本办法第二条规定的重大疾病或因患病直接引致参加人身故的；

3、参加人在首次参加或继续参加本期互助时，已办理了退休手续的；

4、参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病历病史以及其它各种欺骗、作弊行为的；

5、参加人被医院错误诊断为患有本办法互助范围内的重大疾病的；

6.因自然灾害、军事行动、动乱、核辐射、故意犯罪、自伤或打架斗殴造成的意外伤害致残及死亡的；

7、从事高风险运动导致意外伤害致残及死亡的；

8、违反本办法有关规定的其他情况。

第十五条　参加人如有第十四条第4款所指行为，即行终止对其的互助责任。

　　第十六条　凡不属于本办法互助范围内的病种，不承担互助金或慰问金给付责任；非因病原因直接引致身故的，不承担身故抚恤补助金给付责任。

　申请与给付

第十七条　申请互助待遇时应提供以下材料：

1、经参加单位、代理单位审核盖章的《武汉城市圈职工重大疾病医疗互助给付申请书》（以下简称《给付申请书》）；

2、参加人身份证复印件；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证复印件；

3、互助办指定的医疗机构出具的出院小结或死亡证明、手术报告，用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和病历，以及互助办认为必须提供的其他相关材料。

第十八条　医疗互助金或慰问金及身故抚恤补助金的申请，必须在参加人被首次确诊患有本办法第二条规定的重大疾病（或因患病直接引致参加人身故）之日起90天内向互助办提出。

超过规定期限仍未提出申请的，视作自动放弃享受医疗互助金或慰问金及身故抚恤补助金的权利。

第十九条　互助办收到参加人手续齐备的材料后，20天内将审批结论通知参加单位和参加人；30天内经调查核实无误后，按本办法的规定启动医疗互助责任。

医疗互助金的管理

第二十条　职工重大疾病医疗互助金由互助办管理,其资金的运作、结算和管理,同时接受武汉城市圈职工医疗互助工作协调委员会、省总工会业务主管部门、省总工会经费审查委员会的监督。

第二十一条　医疗互助金实行独立核算，建立专用帐户,资金专款专用。

附则

第二十二条　本办法所指的重大疾病必须符合以下定义：

　　1.恶性肿瘤

　　组织细胞具有异常无序不可控制的生长并且向周围正常组织浸润和向远处器官扩散、转移特性的全身各部位原发的、组织学分类归属于恶性肿瘤的疾病。

　　2.依赖血透、腹透的慢性肾功能衰竭

指慢性肾功能严重衰竭，需要依赖且已经接受了血液（腹膜）透析维持生命。

　　3.冠状动脉搭桥及支架植入术

指为治疗冠状动脉疾病而开胸实施了血管绕道术或支架植入术。

　　4.再生障碍性贫血

是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血感染综合征，免疫抑制剂治疗有效。

　　5.白血病

指造血组织中的白细胞及其幼稚细胞呈肿瘤性增殖，白细胞的量和质发生变化，系造血系统的恶性肿瘤。

　　6.重型肝炎

指肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全部特征：

深度黄疸；肝功能急剧退化；肝性脑病；肝细胞严重损坏。

　　7.良性脑肿瘤

指确诊的原发于颅腔内的良性肿瘤，且已经接受了开颅手术切除或已经实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

不包括脑囊肿、脑血管性疾病。

　　8.脑动脉瘤

指脑动脉瘤手术或介入治疗后。

　　9.心脏瓣膜置换术

指因治疗心脏瓣膜疾病进行的心脏瓣膜置换术。

　　10.意外伤害致关节功能完全丧失

指意外伤害所致肢体损伤致3个及以上大小关节功能永久性丧失。

　　11.严重烧伤Ⅲ度面积达全身20%以上

因突发意外事故被高温、高热、化学品等烧、灼、烫、电伤，经抢救治疗后，皮肤Ⅲ度烧伤达全身皮肤总面积20%以上。

自伤自残除外。

　　12.急性重症胰腺炎

指急性胰腺炎中病理类型为出血坏死型，且具有以下特征：

全腹剧痛及腹膜刺激症；腹水出现；低血压与休克；低血钙；NHA阳性；器官功能衰竭。

急性水肿型（间质型）胰腺炎除外。

　　13.肾、肝、心、肺、骨髓及联合移植术

指因疾病已经接受了肾、肝、心、肺、骨髓、心－肺联合、胰－肾联合、肝－肾联合移植手术。

　　14.主动脉手术

指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。

　　15.急性脊髓灰质炎引起的截瘫

指由于脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱的瘫痪性疾病。

　　16.阿尔兹海默氏症

是一组慢性不可逆性脑变性疾病，主要临床表现为智能衰退或丧失及行为异常。

第二十三条　参加单位在参加医疗互助后，若发生基本信息（单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等）变更时，应在变更后15天内书面通知互助办。

第二十四条　本办法原则上三年保持不变，三年期满后互助办可根据实际情况和有关政策，相应调整本办法。

第二十五条　本医疗互助不以盈利为目的。

本医疗互助以武汉市总工会为主体，依托城市圈各级工会共同承办；通过组织职工互助互济，推动城市圈职工医疗互助事业的发展。

第二十六条本办法适用已参加上一期职工重大疾病医疗互助并在期满后继续参加本期互助，或首次参加互助的职工。

上一期医疗互助期未满的参加职工，在原定互助期限内仍适用原办法。

第二十七条本办法由武汉市职工医疗互助办公室负责解释。

第二十八条　本办法自2013年10月1日起施行。