生育保险调整说明及申办流程广州市参保人员.docx
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生育保险调整说明及申办流程广州市参保人员.docx
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生育保险调整说明及申办流程广州市参保人员
生育保险待遇调整说明及申办流程
一、参保地调整
因公司名称变更,公司纳税人编码、组织机构代码证、工商营业执照等均已相应变更,根据省市社保局、地税局相关政策规定,自6月份起我公司的社会保险重新办理了参保开户,其中生育保险作为新开户单位由省社保局转到市社保局参保。
二、广州市生育保险待遇
1、生育津贴:
用于支付参保人休假期间按规定享受的工资。
以生育(流产)时当月本单位人平缴费工资为基数按规定假期计发。
生育津贴=生育(流产)时当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数
假期天数:
(1)正常产假90天(包括产前休假15天);
(2)独生子女假增加35天;
(3)晚育假增加15天;
(4)难产假:
剖腹产、Ⅲ度会阴破裂增加30天;
吸引产、钳产、臀位产增加15天。
(5)多胞胎生育假,每多生育一个婴儿增加15天。
(6)流产假:
怀孕不满2个月15天;
怀孕不满4个月30天;
怀孕满4个月以上(含4个月)至7个月以下42天;
怀孕满7个月以上遇死胎、死产和早产不成活75天;
2、生育医疗费
(1)在市医保局确认生育就医身份后就医所发生的医疗费用(含产前检查及住院费用),由
市医保局同定点医院定额结算,结算标准见《生育医疗服务定额结算标准一览表》。
(2)怀孕16周前的突然流产,非定点医院的急诊、产假期间的产科并发症按核定数报销。
(3)异地分娩的医疗费用,低于定额标准的按实际报销;高于定额标准的,按定额标准报销。
3、一次性分娩营养补助费
(1)正常产、满7个月以上流产:
上年度市在岗职工月平均工资×25%;
(2)难产、多胞胎:
上年度市在岗职工月平均工资×50%。
4、一次性补贴
在一、二级医院分娩的,每人一次性增加300元补贴。
5、男配偶假期工资
领取《独生子女优待证》的男配偶享受10天的假期,以孩子出生当月本单位人平缴费工资计发,用于支付参保人休假期间按规定享受的工资。
。
男配偶假期工资=生育(流产)时当月本单位人平缴费工资÷30(天)×10(天)。
三、生育保险申报流程及所需资料
1.生育就医身份确认--由综合部经办人到市医保局办理,经确认后市医保局出具《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》,员工持《凭证》选定医院就医方可享受就医费用定额结算待遇。
个人需提供的资料:
(1)《计划生育服务证》(原件)或婚育证明;
(2)《广州市孕产妇保健系统管理手册》(原件)或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件;(3)小一寸近期照片1张;(4)《生育保险选择定点医院申请表》。
说明:
(1)必须在怀孕满16周之前提供以上资料,其中选择异地产检、分娩的《生育保险选择定点医院申请表》需提供一式三份;
(2)准备实行流产、引产手术的,需在术前5个工作日前提供资料;(3)选择在广州市产检、异地分娩人员需按上述要求办理就医身份确认,持《凭证》办理产前检查费用定额结算。
2.生育就医及费用记账
女职工产前检查、分娩、人工流产就医时需持《凭证》到选定的定点医疗机构(急诊不受此限)就医,定点医疗机构核准无误后,按有关规定提供医疗服务,所发生的医疗费由定点医疗机构记帐。
选择异地定点医疗机构进行产前检查、分娩或人工流产女职工,所发生费用由个人先行垫付。
说明:
(1)无《凭证》的女职工其医疗费医疗机构一律不予记帐,由员工个人自付;
(2)
办《凭证》前的产前检查费用生育保险不予支付,由员工个人自付。
3.生育保险待遇申报--由综合部经办人到市医保局办理。
需提供的资料:
顺产、难产的:
(1)《职工生育保险待遇审核表》一式两份;
(2)医院诊断怀孕证明(证明怀孕周数)或围产手册(原件);
(3)《计划生育服务证》(原件及复印件);
(4)《出生证》(原件及复印件);
(5)《独生子女父母光荣证》(原件及复印件);
(6)难产的附带医院诊断证明书(原件及复印件)。
婴儿死亡的:
(1)《职工生育保险待遇审核表》一式两份;
(2)医院诊断怀孕证明(证明怀孕周数)或围产手册(原件);
(3)《计划生育服务证》(原件及复印件);
(4)《死亡报告书》(原件及复印件)。
流产的:
(1)《职工生育保险待遇审核表》一式两份;
(2)医院诊断怀孕证明(证明怀孕周数)或围产手册(原件);
(3)《同意生育指标通知书》或《计划生育服务证》或提供户口所在街道计生部门出具的证明(原件及复印件);
(4)医院诊断证明书(注明怀孕周数)(原件及复印件)。
男配偶假期工资:
(1)《职工生育保险待遇审核表》一式两份;
(2)医院诊断怀孕证明(证明怀孕周数)或围产手册(原件);
(3)《出生证》(原件及复印件);
(4)《独生子女父母光荣证》(原件及复印件);
说明:
(1)《职工生育保险待遇审核表》由综合部经办人填写;
(2)医院诊断证明应为区级(或镇级)及以上医院证明方有效;(3)以上资料需在生育或流产后3个月内提供。
生育保险零星医疗费用报销申报:
怀孕16周前(即未符合办理生育就医确认时限前)的突然流产、非定点医院的产科急诊、产假期内的产科并发症、异地分娩、职工计划生育手术等发生的医疗费,先由职工先行支付,公司提供有关资料向医保局申报待遇,经审核确认的费用将拨付到公司账户后,再由公司按拨付标准支付给个人。
需提供的资料:
(1)《广州市生育保险计划生育手术费用报销审核表》一式两份;
(2)女职工提供计划生育服务证原件和复印件;男职工需提供单位或户口所在地街道计划生育部门证明;
(3)门诊病历或出院小结原件和复印件;
(4)医院诊断证明或病假建议(内容包括手术名称)原件和复印件;
(5)医疗费用专用收据或发票原件(背面需有报销人签名);
(6)医院医疗费用明细清单原件;
(7)异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》(需术前填报一式两份,由综合部经办人员到市医保局办理审核确认,男职工术后由异地手术医院填写表中相关栏目)。
说明:
以上资料在医疗终结后1个月内提供。
四、生育保险待遇领取
各项生育保险待遇经市医保局核定后,费用统一拨付到公司账上,其中一次性分娩营养补助费、一次性补贴、零星医疗费报销按拨付标准支付给个人;因公司已支付职工生育假期期间的工资,生育津贴、男职工假期工资由公司综合部和财务部冲回公司工资总额盘子。
办理手续:
综合部经办人填写《生育保险待遇支付通知单》给职工,职工凭单到财务部支取。
五、其它
1、《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》遗失补办、生育就医定点医院更改等按广州市有关规定执行;
2、省市相关政策调整的,按调整后政策执行。
附件:
1.生育医疗服务定额结算标准一览表
2.生育保险计划生育手术费定额标准一览表
3.生育保险选择定点医院申报表
4.职工生育保险待遇审核表
5.广州市企业职工生育保险医疗费报销审核表
6.广州市生育保险异地计划生育手术申请表
7.生育保险待遇支付通知单
综合部整理
二〇一二年七月
生育医疗服务定额结算标准一览表
金额单位:
元
医院等级
结结
算算
项标
目准
一级医院
二级医院
三级医院
合计
其中
合计
其中
合计
其中
住院
产前
检查
住院
产前
检查
住院
产前
检查
阴式分娩
2800
2150
650
3200
2480
720
3600
2760
840
剖宫产
4100
3450
650
4500
3780
720
5400
4560
840
严重高危分娩
-
-
-
5700
4300
1400
6800
5200
1600
妊娠3个月以上引产
1300
含术前检查费用
1400
含术前检查费用
1500
含术前检查费用
妊3个
月以下
人流
门诊
220
250
300
住院
630
700
800
生育保险计划生育手术费定额标准一览表
金额单位:
元
手术种类
金额(元/例)
放置(取出)宫内节育器
36(不含节育器)
人工流产术(负压吸宫)
102
人工流产术(钳刮术)
180
中期妊娠引产术
600
输卵管结扎术
240(不含住院费)
输精管结扎术
120
输卵管复通术
2400
输精管复通术
1860
生育保险选择定点医院申报表
单位编号
单位名称
联系
电话
个人电脑号
姓名
年龄
申请目的
(请在以下相应栏目后打√)
分娩
人流
引产
预产期
办理时怀孕周数
分娩地点
产检地点
是否异地分娩
定点医院
单位经办人(签名):
年月日
单位盖章:
以下由社会保险经办机构填写
确认证编号
办证时间
签发人:
复核人:
说明:
此表由参保人填写,单位经办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确诊手续。
职工生育保险待遇审核表
填报单位(盖章)20年月单位编号:
个人电脑编号
姓名
性
别
出生
年月
生育(流产)时间
人平缴费工资
单位
生育假期
生育保险待遇
备
注
产假(90天)
独生(加35天)
晚育(加15天)
难产(加天)
多胞胎(加天)
流产(天)
男配偶(天)
生育津贴
生育医疗费
补助费
分娩营养
假期工资
男配偶
合
计
累计金额
机构审核意见
社会保险经办
本月支付待遇:
人,
应发金额:
元。
社会保险经办机构(盖章)
经办人:
复核人:
200年月日
单位负责人:
填报人:
电话:
填报时间:
200年月日
广州市企业职工生育保险医疗费报销审核表
参保单位(或参保人)填写
参保单位
名称
参保人
姓名
社保号
个人电脑号
所在区
电话
联系人
单位盖章
联系电话
参保的社保经办机构
申报理由
(在相应栏目上打√)
急诊
未办凭证已流产
异地分娩
产检地点
是否凭证
产后并发症
就医医院
实际
医疗
费用
万仟佰拾元角分
万
仟
佰
拾
元
角
分
市劳动保障局填写
审核意见
不予报销费用:
万仟佰拾元角分
万
仟
佰
拾
元
角
分
核准报销费用:
万仟佰拾元角分
万
仟
佰
拾
元
角
分
说明:
审核人签名
章:
年月日
处长意见:
签名:
说明:
办理医疗费用报销时,须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送市劳动保障局申报。
广州市生育保险异地计划生育手术申请表
NO:
000000
个人电脑号
工作单位
姓名
手术种类
前往地点
异地手术原因
异地手术医院
参保
单位
意见
盖章:
年月日
医保
局
意见
盖章:
年月日
异地手术
医院
联系电话:
盖章:
年月日
说明:
1、参保单位须在职工手术前填写本表并到广州市医疗保险服务管理局(以下简称“医保局”)办理申请手续;
2、参保职工在异地手术时,须由选择的异地手术医院盖章确认;
3、参保职工在异地手术后,由参保单位经办人持本表和《广州生育保险
计划生育手术费用报销审核表》及其它所要求的资料到医保局申请报销;
4、此表一式两份,医保局审批时留一份、报销时留一份。
生育保险待遇支付通知单
:
社会保险经办机构已核定划拨你单位生育保险有关待遇,请通知其本人到财务部领取,费用情况如下所示:
姓名
分娩(流产)日期
分娩方式/流产类别
生育保险待遇
项目
金额
万
千
百
十
元
角
分
一次性分娩营养补助费
一次性补贴
零星医疗费报销
其它
支付金额合计
综合部(法律事务办公室)盖章:
经办人:
复核人:
负责人:
20年月日
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