泌尿外查体和病例书写示例.docx
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泌尿外查体和病例书写示例
泌尿外科查体
顺序:
肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺,以免遗漏。
方法:
视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊,透光试验可看作一种特殊的视诊。
一.肾区的检查
1.视诊立位为佳,双侧上腹部及腰部是否膨隆,有无肿物。
脊柱是否弯曲,有无腰大肌刺激现象。
2.触诊用双手触诊法,即一手平贴于患者脊肋角处并用力托起,另一手在同侧的肋腹部,随病人深呼吸而轻缓地触诊肾脏。
正常肾脏不能触及,消瘦者偶可触及右肾下极。
肾下垂者可触及,坐立位时范围增大,活动度较大。
触及肾脏肿大时,应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3. 叩诊左手掌平放于背部肾区,右手握拳轻叩,有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时,叩击痛阳性。
4.听诊肾动脉狭窄(约40%~50)、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
二.输尿管的检查
正常输尿管位于腹后壁脊柱两侧,一般不能触及,当输尿管有肿瘤、结核或结石时,在腹壁薄的病人,偶尔能触摸到条索状肿物及局部压痛点。
输尿管有炎症时,沿其行径有压痛。
三个压痛点为:
1.上输尿管点位于腹直肌外缘平脐处。
2.中输尿管点位于髂前上棘水平腹直肌外缘,相当于输尿管第二狭窄处。
3.下输尿管点可通过直肠或阴道进行检查。
三.膀胱的检查
膀胱位于盆腔内,空虚时不易触及。
一般当膀胱内贮有300ml以上的尿液时,可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1.视诊下腹部有无局部膨隆,应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
2.触诊耻骨上区有无压痛。
如有膨隆或肿物,应注意其界限、大小、质地,压迫时有无排尿感或尿外溢,必要时(如膀胱内肿瘤等)于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。
3.叩诊充盈之膀胱,有囊性感,叩之呈浊音。
不能排尿或排尿后仍为浊音,则提示有尿潴留,常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。
叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四.外生殖器官的检查
男性的外生殖器官包括:
阴茎、阴囊及其内容物。
1.视诊
(1)阴毛:
分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。
(2)阴茎:
大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口是否狭窄、部位有无异常及有无脓性分泌物,龟头有无溃疡、疤痕、新生物,阴茎勃起时有无弯曲。
(3)阴囊:
两侧阴囊的大小、形状是否对称,皮肤有无炎症及瘘管形成。
肿大的阴囊于平卧后是否消失。
2.触诊
(1)阴茎:
包皮能否翻起,分开尿道外口看有无狭窄、瓣膜及溃疡,阴茎海绵体内有无硬结、压痛。
(2)阴囊:
有无疼痛、是否肿大等。
阴囊内有肿块时,应注意肿物的大小、硬度、与睾丸、附睾及精索的关系如何,表面是否光滑、有无弹性、可否还纳,透光试验如何(鞘膜积液与疝的鉴别)。
(3)阴囊内容物:
双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常(肿瘤与急性睾丸炎的鉴别);附睾有无肿大、结节、压痛(急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同);有无精索静脉曲张,若曲张,要看平卧时是否消失。
输精管是否增粗或呈结节状。
(4)皮下环是否增大,腹股沟有无肿物(正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别)。
五.肛门指诊及前列腺检查
1.体位:
常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。
2.方法:
检查前应排空尿液,必要时观察排尿过程。
检查者戴手套,食指涂以润滑剂,轻轻插入肛门。
3.检查要求:
常规要求检查以下几个方面:
(1)会阴部感觉有无异常,肛门括约肌的张力:
神经原性膀胱患者肛门括约肌松弛,可发生尿失禁。
(2)直肠壁有无硬块和触痛:
直肠癌可触及肿物、膀胱癌肿浸润直肠可触及硬块、巨大的膀胱结石也可触及硬块。
膀胱周围脓肿可触及肿块伴有压痛。
(3)前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛:
正常时,大小及形状像栗子,质韧而有弹性,左、右两叶之间可触及正中沟。
前列腺肥大时正中沟消失,若肥大而表面光滑、质韧,无压痛及粘连,见于良性前列腺肥大;前列腺肿大且有明显压痛,多见于急性前列腺炎;前列腺肿大、质硬、表面有结节者,考虑前列腺癌。
触诊可同时作前列腺按摩,留取前列腺液。
(4)精囊:
位于前列腺外上方,正常时柔软、光滑,一般不易触及。
有炎症时,可触及条索状肿胀并有压痛;前列腺结核累及精囊则可触及精囊表面呈结节状;前列腺癌累及精囊时,可触到不规则的硬结。
泌尿外科病历书写要求
(一)病史 一般记录要求与普通外科相同。
泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状,应在病史中详细记录各自特点,为正确诊断提供重要依据。
1.排尿异常 ①尿次增加:
注意发病时间,应分别记录日夜排尿次数,以分数式记录;日间排尿次数记为分子,夜间排尿次数记为分母。
②排尿困难:
注意其程度,表现为开始排尿迟延,无力,尿线变细,尿流中断,尿潴留。
③排尿疼痛:
注意疼痛的部位、时间,与排尿的关系。
④尿急、尿失禁:
注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系,尿失禁者有无正常排尿。
2.尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量,尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。
疑有肾浓缩、稀释功能异常者,须以分数式分别记录日、夜尿量。
3.尿成分异常
(1)血尿 注意诱发因素及持续时间;血尿程度,为眼观血尿或镜观血尿;血尿在尿程中出现的时间,为尿初、全程或终末;血尿颜色鲜或暗,均匀程度如何;如有血凝块,则应询问其形态,有无腐烂组织,以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系,如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。
(2)尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间,是否伴有泌尿系其他症状,尿液久置后其混浊有何变化,分层否,有无沉淀物及絮状物。
曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。
(3)尿石 注意结石排出的时间、次数,结石的形态、大小。
4、疼痛 注意部位、程度、性质,发作次数及持续时间,有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域,追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。
5.肿物 发现的时间、部位、性质,生长速度,形态、大小改变,活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。
6.肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。
7.生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况,注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系,有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。
8.高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。
9.肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变,性征异常,电解质代谢异常,发展变化的情况。
10.畸形、创伤、手术史、难产史,以及生活地区、职业等,也与各种泌尿外科疾病有密切关系,应详细询问与记录。
(二)体格检查 在作好全身体格检查的基础上,应对泌尿生殖系统进行专科检查:
1.肾区检查
(1)视诊 是否膨隆,有无肿物,用图表明其大小、形态。
脊柱是否弯曲,弯向何侧,有无腰大肌刺激现象。
(2)触诊 有无压痛,肾脏能否触及,注意其承受体位及呼吸的活动情况,表现光滑否,有无结节。
如有肿物,应注意其硬度、活动度,有无波动感。
(3)叩诊 肋脊角有无叩击痛。
(4)听诊 剑突下有无血管杂音,注意杂音部位、特性及其传导方向。
2.输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。
3.膀胱区检查
(1)视诊 下腹部有无肿物,注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。
(2)触诊 耻骨上区有无压痛。
如有肿物,应注意其界限、大小、性质,压迫时有无尿外溢,必要时于排尿或导尿后重新检查,或作双合诊检查。
(3)叩诊 是否为实音。
4.外生殖器检查
(1)阴毛分布情况,与实际年龄、性别是否相符合。
(2)阴茎大小与年龄是否相称,有无包茎或包皮过长,尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄,有无脓性分泌物溢出,阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物,沿尿道有无压痛、变硬、瘘管,阴茎勃起时有无弯曲。
(3)女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物,阴蒂是否肥大,有无处女膜伞等异常。
(4)阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称,皮肤有无炎症、增厚,与睾丸有无粘连或形成瘘管;阴囊肿大着平卧后是否消失,肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何,表面是否光滑,有无弱性,是否透光,可否还纳;睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常,附睾有无肿大、结节、压痛;精索及输精管是否变粗,有无结节及压痛;皮下环是否较正常大,有无精索静脉曲张,腹股沟有无肿物,会阴部感觉有无异常。
5.前列腺及精囊检查 检查前排空尿液,以膝胸卧位作直肠指诊,不宜取膝胸卧位者,可取仰位或侧卧位。
注意前列腺大小、硬度,有无压痛、结节或肿块,中央沟是否存在,活动度如何,有无固定感。
精囊是否触及,注意其硬度及有无压痛。
如有异常发现。
绘图标明其大小及部位。
检查老年患者时,须防发生虚脱。
6.肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查,亦应包括在泌尿外科的检查项内:
(1)观察是否呈向心性肥胖,皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多,有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。
(2)有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。
(3)检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况,高血压及其波动幅度,以及各种有关的神经反射。
(4)检查腹部及盆腔有无肿块,注意甲状腺有无结节或肿块。
(5)疑为肾血管性高血压者,须测四肢血压,上腹部听诊有无血管杂音。
二、泌尿外科病历示例
入院记录
赵大强,男62岁,已婚,上海人,汉族,上海面粉厂工人,现住上海市唐山路59弄26号。
因间歇性无痛性眼观血尿半月,于2003年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治,次日记录,本人口述。
患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿,呈粉红色,含血凝块,无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。
以往有夜尿增多,排尿费力、尿滴沥3年,但无血尿史。
当日下午到××区中心医院就诊,肌注安络血不见好转,次日来我院求治。
尿常规:
蛋白+,约细胞30~50/HP,白细胞1~2/HP。
经用安络血10mg、维生素K38mg肌注,每日二次,二天后血尿消失,但此后血尿时有时无。
于3月4日来我院行膀胱镜检查,发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。
故收入院。
平素身体健康。
8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。
1999年患前列腺肥大,正在治疗中。
否认有慢性传染病史。
生于上海,未曾去过外地。
嗜烟,每日20支。
不饮酒。
28岁结婚,育2子1女,均健康,妻58岁,身体健康。
父因肺癌于1969年去世。
母因高血压脑病于1974年病故,无兄弟姐妹。
体格检查 体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。
全身皮肤色泽正常,无黄染、水肿及紫癜。
全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外,他处均未扪及。
头颅形态正常,五官器无特殊。
颈软,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大,无肿块及压痛。
双肺呼吸音正常。
心律齐,心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹式呼吸存在,未见肠型及蠕动波,腹无压痛,未触及肿块,肝、脾不肿大,无移动性浊音,肠鸣音稍活跃,未闻及血管杂音。
脊柱及四肢无畸形,四肢关节无红肿及功能限制。
腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在,病理反射未引出。
泌尿外科情况 双侧肋脊角对称,局部无压痛及叩击痛,双侧肾脏均未扪及。
沿双侧输尿管走向无压痛,未扪及肿块。
耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。
阴毛呈男性分布,阴茎发育正常,无包茎,沿阴茎向尿道口方向挤压,无分泌物溢出,尿道口无红肿。
双侧精索无静脉曲张,输精管光滑。
阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。
左侧附睾正常,右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结,表面不光滑,不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。
肛门直肠指诊:
前列腺大约5×5.5cm,中央沟消失,表面光滑,压痛不明显。
检验 尿常规:
蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。
膀胱镜检查:
膀胱粘膜无充血,血管纹理清楚,距左侧输尿管口上方3cm处,有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个,呈菜花样,蒂部甚短,其余皆正常。
最后诊断(2003-3-20)
初步诊断
1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级
1.膀胱肿瘤
2.前列腺肥大,Ⅱº
2.前列腺肥大,Ⅱº
3.附睾结核,右侧?
3.附睾结核,右侧?
闵允宜
入院病历
姓名
赵大强
工作单位职别
上海面粉厂工人
性别
男
住址
本市唐山路599弄27号
年龄
62岁
入院日期
2003-3-6
婚否
已婚
病史采取日期
2003-3-6
籍贯
上海市
病史记录日期
2003-3-7
民族
汉
病情陈述人
本人
主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。
现病史 于2003年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿,呈粉红色,内含血凝块,但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,亦无发冷、发热。
当日下午到区中心医院就诊,肌注安络血后,血尿未见好转。
次日来我院诊治。
尿常规检查:
蛋白+,红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。
摄腹部平片未见异常。
用安络血10mg,维生素K38mg肌内注射。
每日2次,2天后血尿消失,但此后眼观血尿时有时无。
于2003年3月4日来我院行膀胱镜检查,发现距左侧输尿管口上主1cm处,有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个,拟诊膀胱肿瘤入院。
过去史 平素身体健康。
8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”,6周治愈。
1999年患“前列腺肥大症”,已在治疗中,否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史,未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。
系统回顾
五官器:
双眼无红肿、流泪,鼻无浓涕,无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。
呼吸系:
自2001年开始有轻度咳嗽,诊断为“慢性气管炎”,但无胸痛、胸闷、咯血史。
循环系:
无心悸、胸闷、头昏、头痛史,无高血压病史。
消化系:
无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。
血液系:
无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。
泌尿生殖系:
2002年开始出现夜尿增多2~3/4~5次,排尿费力,尿滴沥,尿道口无分泌
物溢出,阴囊无红肿、疼痛情况。
神经精神系:
无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。
运动系:
无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。
外伤及手术史:
1960年行包皮环切术。
无严重外伤史。
中毒及药物等过敏史:
无。
个人史 出生于上海,未曾去过外地。
嗜烟,每天约吸20支,不饮酒。
28岁结婚,妻今58岁。
育二子一女。
家庭史 父因肺癌于1969年去世,母因高血压脑病于1974年病故。
无兄弟姐妹。
妻及子女3人,身体均健康。
体格检查
一般情况 体温36.8℃,脉搏84/min,呼吸18/min,深浅节律正常,血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg),身高173cm,体重70kg,发育正常,营养良好,自由体位,思维清晰,应答切题,体检合作。
皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜及黄染。
淋巴结 左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结,表面光滑,可移动,无触痛。
全身其他部位均未扪及淋巴结。
头部
头颅:
无畸形及外伤、疤痕,毛发色泽正常,分布匀称。
眼部:
双眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角
膜透明。
双侧瞳孔等大同圆,对光、调节反射正常,视力无明显异常。
耳部:
双侧耳郭无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:
双鼻腔通气良好,无流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉无特殊,鼻窦无压痛。
口腔:
口臭轻,唇红润,无疱疹及皲裂,缺齿
牙龈无肿胀,口腔粘膜无溃疡,
扁桃体不肿大,咽后壁充血明显,悬雍垂居中。
颈部 双侧对称,柔软,无异常搏动及颈静脉怒张,亦无明显压痛,未扪及肿块。
气管居
中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。
胸部 胸廓形态正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角呈90º,胸壁无肿块及扩张血
管。
双乳对称,未见异常。
肺脏 视诊:
呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤双侧对称,无摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。
听诊:
呼吸音正常,语音传导双侧对称,两肺散在干罗音,无磨擦音及湿罗音。
心脏 视诊:
未见心尖搏动,心前区不隆起。
触诊:
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
擦感。
叩诊:
左右心界正常,如右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
听诊:
心率84/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦
音。
腹部 视诊:
腹壁两岕对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。
触诊:
腹壁柔软,无压痛及反跳痛。
未扪及肿块、异常搏动及波动,肝、胆囊、脾、
肾均未触及。
叩诊:
肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间,上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~
11肋间,宽6cm,肝、脾区无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。
听诊:
肠蠕动音稍活跃,5~6/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血
管杂音。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
4.0
Ⅳ
6.4
Ⅴ
7.5
外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。
肛门:
膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。
未见肛裂、瘘管、皮疹。
肛门直肠指诊见泌尿处科情况。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。
四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张。
肌张力、肌力正常,肌肉无萎缩。
各关节无红肿、触痛及功能障碍。
肌动脉及肱动脉搏动正常,无枪击音,桡动脉搏动正常。
神经系 四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
膀胱(尿道)镜检查记录
姓名 赵大强 性别 男 年龄 62岁 住址 上海唐山路599弄27号
2003年3月4日 麻醉 表 膀胱容量 正常 残余尿 50ml膀胱镜型号 XP21
膀胱(尿道)镜插入 顺利√ 困难 尿道所见
窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿
膀胱三角正常 输尿管间脊 无隆起
肿瘤部位、大小、形态 图示
输尿管插管 顺利、左右 cm处受阻
逆行充气、注碘水造影
输尿管口左右 喷血 乳糜
肾功能试验
检查后意见 膀胱肿瘤
处理 1.F.P.A.0.23/d 口服
2.泌尿合剂10ml3/d 口服
3.门诊登记入院
检查医师 荆州民
泌尿外科情况
双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未扪及。
沿双侧输尿管走向区域无压痛,未扪及肿块。
耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。
阴毛呈男性分布,阴茎成年型,冠状沟近心侧可见环形手术疤痕,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。
双侧精索无静脉曲张。
阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。
左侧附睾正常,右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结,表面不光滑、不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。
右侧输精管光滑,不增粗。
肛门直肠指诊:
前列腺大约长5×宽5.5cm,中央沟消失,无结节,表面光滑,无压痛。
检验及其他检查
血像:
血红蛋白120g/L,红细胞计数4.2×1012/L,白细胞计数8.2×109/L,中性68%,淋巴32%。
尿:
蛋白+,白细胞2~5/HP,红细胞满视野。
粪:
黄软,镜观无异常。
腹部平片:
双侧肾脏阴影大小正常,腰大肌阴影存在,双侧输尿管及膀胱区无异常。
膀胱镜检查:
膀胱粘膜无充血、水肿,三角区正常,双侧输尿管开口清楚,在左侧输尿管口正上方3cm处,有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物,表面血管纺理清楚,但有点状白色脓苔覆盖,未见出血点,蒂部甚短。
膀胱出口处粘膜轻度充血,前列腺5~8点处突向膀胱约1cm,精阜正常。
小结
患者男性,62岁,因无痛性眼观血尿半个月入院,入院前有排尿费力、夜尿增多1年,慢性咳嗽4年。
右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个,表面不光滑,不活动,质硬,与附睾尾部界限不清。
肛门直肠指诊:
前列腺约5×5.5cm,中央沟消失。
膀胱镜检查:
见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。
两肺听诊可闻及散在干罗音。
最后诊断(1922-3-20)
初步诊断
1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级
1.膀胱乳头状瘤(癌变)
2.前列腺肥大,Ⅱº
2.前列腺肥大,Ⅱº
3.附睾结核,右侧?
3.附睾结核,右侧?
4.慢性咽炎
4.慢性咽炎
5.缺齿
5.缺齿
6.慢性支气管炎
6.慢性支气管炎
荆州民
荆州民/江陵客
诊断分析及治疗计划
患者男性:
62岁,2003-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。
患者一般情况尚可,据病史及各种检查分析,认为该患者除患膀胱肿瘤以外,还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。
(一)诊断依据
1.间歇性无痛性眼观血尿半个月;
2.膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个;
3.排尿费力,尿滴沥,夜尿多已1年;
4.肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小,中央沟消失;
5.右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节,因结节表面高低不平,质硬,不活动,而且与附睾属部界限不清,拟诊附睾结核,因无明显的结核病史,右侧输精管无明显增粗,变硬,故尚不能确诊。
(二)诊疗计划
进一步检查项目
1. 查血、尿常规,抽血查肝肾功能、血沉。
2.申请心电图及胸透。
3. 尿检查脱落细胞,每日1次,共3次。
4.申请静脉排泄性尿路造影,了解上尿路情况。
治疗方案
1.拟行膀胱部分切除,至于输尿管是否需要移植,宜待术中控查情况决定。
2.前列腺肥大,由于无尿溜留病史,目前无明显排尿困难,故暂不考虑手术,继续用药物治疗。
3.右侧附睾尾部结节怀疑附睾结核,建议手术切除,送病理检查,明确诊断;因年龄较大,亦无症状,患者本人不同意手术切除,故决定继续观察,再作处理。
荆州民/江陵客
病程记录
2003-3-10
患者入院已3天,术前有关准备已完成,下午闵主治医师巡诊意见:
据病史及膀胱镜检查,膀胱肿瘤诊断明确,术前准备完善,安排下周二上午行膀胱探查手术,根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。
术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。
关于前列腺肥大的问题,因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,目前不需手术治疗,继续药物治疗为妥。
右侧附睾尾部结节根据检查分析,附睾结核不能除外,但病人无明显症状,又拒绝手术,决定使用抗结核药物,根据结节的变化再作处理。
荆州民/江陵客
2003-3-14 术前小结
1.患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天,精神良好,体温正常;无胸痛、咳嗽。
2.膀胱肿瘤诊断明确,其主要依据有3点:
①有间歇性无痛性眼观血尿病史;②留晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性;③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物。
3.术前准备 血常规,肝、肾功能,血沉
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