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精品水电解质平衡紊乱
水、电解质及酸碱平衡
失调病人的护理
教学目标
1、熟悉体液分布及人体水的摄入与排出的正常途径
2、了解体液平衡的调节
3、掌握血浆内K、Na、Cl、Ca离子的正常值
4、熟悉各型缺水、电解质失衡的病因、临床表现、处理原则和护理
5、掌握体液失衡的护理
教学内容
1、人对水、电解质平衡的需要
2、维持人体的水、钠代谢平衡的护理
各型缺水的病因、临床表现、处理原则和护理
3、维持人体内钾的平衡
低钾血症和高钾血症的病因、临床表现、处理原则和护理
第一节:
体液平衡意义
是临床护士需要了解和掌握的重要基础问题人体赖以生存、生活而进行的新陈代谢是一系列复杂的、相互关联的生化反应(主要在细胞内进行,且动态变化)离不开水。
水、电解质构成了人体内环境
人对水、电解质平衡的需要
体液:
由水和电解质组成
体液成分相对恒定,主要包括
容量相对恒定
电解质浓度相对恒定
渗透浓度相对恒定
酸碱度相对恒定人体对水和电解质的需求和分布
体液占体重的
成年男性:
60%
成年女性与老年人:
50%
新生儿:
70-80%
肌组织含水量:
75~80%
脂肪:
10~30%
水代谢
体液中的电解质
主要阳离子:
K+、Na+、Ca+
主要阴离子:
Cl-、HCO3ˉ
细胞内液与细胞外液渗透压相等
290-310mmol/L
体液的平衡主要取决于水的平衡
人体每天摄入水量:
2500ml
饮水:
1600ml
食物:
700ml
食物氧化生水:
200ml人体每天排出水量:
2500ml
尿液:
1500ml
少尿:
尿量<400ml/日
无尿:
尿量<50ml/日
粪便:
200ml
皮肤蒸发:
500ml
肺呼出:
300ml
气管切开者每日自呼吸道蒸发的水量比正常人多2~3倍
钠(Na+)
细胞外液主要阳离子
功能
维持细胞外液渗透压
心脏收缩
血浆正常值:
135~145mmol/L
每日需要量:
85~150mmol(NaCl:
5~10g)
钾(K+)
细胞内液主要阳离子
蛋白合成的调控
糖分解与合成的调控
维持可兴奋膜的动作电位
正常值:
3.5~5.5mmol/L
每日需要量:
40~80mmol(约3~4g)
80%的钾从尿中排出,20%由粪便和汗液排出
钙(Ca2+)
人体内最多的阳离子
保持牙齿与骨的力量与密度
正常值:
2.5mmol/L
成人每日最低需要量:
0.8g
婴幼儿每日需要:
0.17~1.4g
孕妇及哺乳妇女:
1.3~1.5g
镁(Mg2+)
主要存在于细胞内
肌肉收缩
碳水化合物的代谢
蛋白质的合成
正常值:
0.75~1.25mmol/L
成人每日需要量:
200~300mg
其它离子
Clˉ:
96~106mmol/L
HCO3ˉ:
20~30mmol/L
PO43ˉ:
0.95~1.45mmol/L(三大物质的代谢)
Proˉ:
6~8g/L
世界卫生组织建议需补充蛋白质:
0.85g/日/kg体液平衡的调节
渴感:
是维持水分摄入的主要因素
肾脏:
负责维持适当的液体排出
激素
下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统:
恢复和维持正常渗透压
肾素-醛固酮系统:
恢复和维持血容量
人体对水代谢的调节
ADH的作用缺水体液渗透压↑ 下丘脑
抗利尿激素↑ 口渴 饮水肾小管回收水↑体液稀释尿少体液渗透压↓ADH↓口不渴饮水少尿多缺水醛固酮的作用
血容量↓→肾素分泌↑(肾小球旁复合体形成)
↓
血管紧张素原→血管紧张素I
转换酶
↓
血管紧张素I→ATⅡ↑(刺激口渴中枢)→醛固酮分泌↑→远端小管排K+,保Na+,保水
第二节:
水、电解质平衡
失调病人的护理一、水和钠代谢紊乱病人的护理
(一)等渗性缺水(isotonicdehydration)
又称急性缺水或混合性缺水
特点
水和钠成比例丢失
血清钠正常
细胞渗透压正常
细胞外液量减少
出现休克和代谢性酸中毒
病人口渴症状不明显
1、病因
消化液的急性丧失,如:
大量呕吐、肠瘘等
与细胞外液成分基本相同的体液丧失,如腹腔感染、肠梗阻、烧伤等2、评估
观察表现
血容量不足
脱水体征
厌食、恶心、乏力等
辅助检查
尿比重高
与疾病相关的健康史
体液丢失、失血、腹腔感染
疾病的心理社会反应
3、治疗原则
处理病因,减少水钠丢失
补充等渗盐水
补充平衡液防治酸中毒
对失血者应补充胶体
4、主要护理诊断和预期目标
(1)体液不足:
与呕吐、肠瘘、出血等体液丢失有关
预期目标:
病人体液各方面指标正常,脱水表现减轻或消失
(2)有受伤的危险:
与血容量减少致体位性低血压有关
预期目标:
病人不因体位性低血压而造成身体伤害(3)排尿异常:
与肾血流量减少有关
预期目标:
病人的排尿量恢复正常,每小时不少于30ml
(4)潜在并发症:
休克
预期目标:
病人出现休克表现时能被及时发现和处理
(5)活动无耐力:
与血容量减少有关
预期目标:
病人从事日常自理活动时,主诉舒适感增加
5、护理措施及措施依据
(1)观察生命体征
(2)控制和维持体液容量
(3)持续评估引起缺水的原因
(4)预防因跌倒造成创伤
(5)定期评估皮肤粘膜情况
(二)高渗性和低渗性缺水
1、高渗性缺水(hypertonicdehydration)
又称原发性脱水。
特点
失水大于失钠
血清钠>150mmol/L
细胞外液渗透压增高
病人口渴明显
2、低渗性缺水(hypotonicdehydration)
又称慢性脱水或继发性脱水。
特点
失钠大于失水
血清钠<135mmol/L
细胞外液渗透压下降
低钠性休克病因
高渗性脱水低渗性脱水
摄入水分不够胃肠道消化液持续性丢失
大创面的慢性渗液
应用排钠利尿剂(利尿酸)
水分丧失过多等渗性缺水治疗时补充水分过多
临床表现
高渗性脱水低渗性脱水
轻度缺水:
口渴与缺钠程度而不同
缺水量为体重的2-4%一般无口渴
中度缺水:
极度口渴、乏力、尿少恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱
皮肤失去弹性,常有烦躁不安无力、起立时容易晕倒
缺水量为体重的4-6%严重时体内代谢产物滞留,可出现
重度缺水:
躁狂、幻觉、谵妄、神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射
昏迷缺水量超过体重的6%减弱和昏迷等治疗
高渗性脱水低渗性脱水①每丧失体液的1%,需补液400-500ml原则:
先快后慢,总输入量分次完成
②补水量(ml)=[血钠测得值(mmol/L)需补充的钠量(mmol)=血钠的正常
-血钠正常值]×体重(kg)×4值-血钠测得值×体重(kg)×0.6
一般分为二日内补给(女性×0.5)
补液量中还应包括每天正常需要量2000ml同左
尿量>40ml/h应补钾晶体液的用量比胶体液大2-3倍
有酸中毒者给予碳酸氢钠输高渗盐水严格控制滴速
每小时不超过100-150ml
主要护理诊断和预期目标
(1)体液不足:
与体液过度流失,或不适当的液体摄入有关
预期目标:
病人的血钠水平和体液容积恢复正常
(2)口腔粘膜改变:
与脱水、口腔唾液分泌减少有关
预期目标:
病人口腔粘膜恢复完整,不出现炎症反应
护理措施
部分同等渗性缺水
严重的高渗性缺水:
注意神经系统的观察,及时发现脑细胞脱水所致的脑功能障碍:
意识状态的改变;瞳孔的改变等
低渗性脱水:
有胃肠减压者应用生理盐水冲洗胃管,不能用清水冲洗以免冲淡胃内的电解质浓度
(三)水过多(volumeexcess)
又称水中毒或稀释性低钠症
特点
水的入量大于出量,水在体内潴留
渗透压下降
循环血量增多原因
各种原因所致的抗利尿激素分泌过多
心、肾功能不全,排尿能力下降
摄入水分过多或补液过多
治疗原则
限制入量
治疗心衰
利尿
评估
1、主要不适及表现
一般表现:
软弱无力、恶心呕吐、嗜睡
外观变化:
体重增加、眼睑水肿、颈静脉怒张
呼吸困难:
提示有肺水肿
血压升高,CVP升高
颅内压增高的神经精神症状
2、与疾病相关的健康史
3、对疾病的心理社会反应
护理诊断和预期目标
1、体液过多:
与输液不当有关;与合并疾病,如心衰、肝肾及内分泌疾病有关
预期目标:
病人体液容积正常,水肿减轻或消失,血压恢复正常
2、低效性呼吸型态:
与肺水肿有关
预期目标:
病人呼吸困难减轻,缺氧症状改善
3、焦虑:
与循环负荷过重,肺水肿导致呼吸困难有关
预期目标:
病人主诉焦虑减轻,舒适感增加
4、活动无耐力:
与循环负荷过重导致疲倦有关
预期目标:
病人从事一般自理活动时不感乏力,无意外伤害发生
5、有皮肤完整性受损的危险:
与水肿有关。
预期目标:
病人皮肤完整无破损
护理措施
每日测量体重
监测静脉输液情况
记录出入量
注意生命体征变化
使用利尿剂者注意水和电解质的变化
注意皮肤水肿的观察和护理
讲解水肿的原因及预防措施,使用放松方法
二、钾代谢紊乱病人的护理
(一)概述
钾是机体重要的矿物质之一
体内钾总含量的98%存在于细胞内
细胞外液的含钾量仅是总量的2%
正常血清钾的浓度为3.5-5.5mmol/L钾的主要生理功能
参与、维持细胞的代谢
维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡
维持神经肌肉组织的兴奋性
维持心肌正常功能※
(二)低钾血症:
hypokalemia血钾<3.5mmol/L
病因
长期进食不足
应用排钾利尿剂
长期无钾的静脉输液
钾从肾外途径丧失:
伤口引流、呕吐、腹泻
钾向细胞内转移:
代谢性碱中毒、大量输注胰岛素
临床表现
低血钾的临床表现主要在神经肌肉组织:
低钾使静息电位降低,稳定了细胞膜,使不易极化,结果是软瘫。
初始骨骼肌无力,随后平滑肌亦软瘫,心肌亦不例外。
临床表现
肌无力:
四肢→躯干→呼吸肌→呼吸困难
软瘫、腱反射减退或消失
肠麻痹:
厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失
心脏:
传导阻滞和节律异常低钾血症的心电图改变
评估
病史
临床表现
血清钾浓度
ECG变化
治疗(静脉补钾原则)
尿量>500ml/d或>40ml/h
每日补充15%KCL3-6克
1000ml液体不超过3克
每小时不超过1克,滴速<60滴/分
连续3-5天
出现休克应补充血容量
护理诊断
有受伤的危险
低效性呼吸型态
潜在并发症:
心律不齐;CO(CardiacOutput)减少
自理能力部分缺陷
便秘
知识缺乏
焦虑
营养失调
护理措施
预防和控制低钾的发生
评估可造成低钾的高危因素
观察低钾的表现
鼓励口服补钾
严格控制静脉补钾速度
护理措施
恢复和维持正常的呼吸循环功能
评估并记录生命体征
指导噘嘴呼吸(减少CO2的排出)
必要时给予吸氧
护理措施
保证病人安全,预防受伤
评估肌张力情况
选择合适的活动时间及方式
避免跌伤
协助床上活动
护理措施
鼓励进食,富含钾的食物,增加营养
鼓励饮水,防止便秘
协助活动,协助自理
健康教育,减轻焦虑
含钾食物表
种类钾含量食物名称
奶类>100mg/100ml全脂牛奶,脱脂牛奶
>1300mg/100g全脂奶粉,脱脂奶粉
蛋类>100mg/100g各种蛋类
豆类>600mg/100g毛豆
>1000mg/100g绿豆,红豆,黄豆
鱼类>350mg/100g鳕鱼,乌鱼,
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