执业医师考试重点泌尿系统.docx
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执业医师考试重点泌尿系统
第一季 泌尿外科
【泌尿系统——冲刺思路】
一、特别汇总——数据
二、核心串讲
三、冲刺强化训练
【冲刺专题汇总TANG】泌尿系统——数据(17)
1.ARF恢复期——多尿期
3000~5000ml/d
2.肾结核术前抗结核
不少于2周
3.肾损伤保守治疗
绝对卧床休息2~4周。
恢复后2~3个月不参加体力劳动
4.血尿
红细胞>3个/HP
5.蛋白尿
>150mg/d
6.大量蛋白尿
>3.5g/d
7.急性肾盂肾炎尿沉渣镜检
>1/HP
8.急性肾盂肾炎中段尿培养
≥105/ml
9.AGN血清补体C3下降、病情恢复的时间
8周
10.慢性肾小球肾炎理想的血压控制目标
<130/80mmHg(若尿蛋白大于1g/d,125/75)
11.肾病综合征
诊断标准
1.尿蛋白定量>3.5g/d。
2.血浆白蛋白<30g/L。
3.水肿。
4.高脂血症。
蛋白补充
1g/kg·d
糖皮质激素的应用
(1)始量足:
1mg/kg·d;
(2)时间长:
6~8周(短期有效,亦应坚持),可延长到12周。
(3)缓慢减:
每2周减1次,每次减10%~20%。
每日20mg时,每日或隔日减少2.5mg。
总疗程不少于1年。
12.急性肾衰竭(ARF)
血肌酐每日上升≥44.2μmol/L
13.肾结石的治疗
<0.6cm:
药物溶石;
0.6~2.0cm:
体外冲击波;
>2.0cm:
经皮肾镜或经腹腔镜输尿管取石
14.前列腺增生手术指征
最大尿流率<15ml/s,
残余尿>50ml
15.肾癌部分切除术
直径<4cm
16.透析指征
①急性肺水肿;
②无尿2天或少尿4天以上;
③酸中毒:
pH<7.25或二氧化碳结合力<13mmol/L;
④血钾≥6.5mmol/L,每日上升1mmol/L以上。
⑤血尿素氮≥21.4mmol/L,或每日升高≥8.9mmol/L。
⑥血肌酐≥442μmol/L,或每日升高≥176.8μmol/L。
17.慢性肾脏病分期——K/DOQI指南
分期
GFR(ml/min·1.73m2)
1
正常或升高
≥90
2
轻度下降
60~89
3
中度下降
30~59
4
重度下降
15~29
5
ESRD(肾衰竭)
<15
【按专题串讲】——高度凝练的讲义
泌尿外科
1.肿瘤
2.结石
3.梗阻
4.炎症
5.损伤
6.畸形
肾内科
1.肾小球疾病
2.肾功能衰竭(急/慢)
第一季 泌尿外科
1.肿瘤
2.结石
3.梗阻
4.炎症
5.损伤
6.畸形
【执业医师——泌尿系统:
专题一】肿瘤(1+3+2)
【执业——泌尿——肿瘤:
总体感觉】
膀胱癌——移行细胞乳头状癌,肉眼血尿(早期),术式
肾癌——透明细胞癌,血尿(晚期),CT最可靠,不一定切全肾(4cm)
上尿路肿瘤:
肾盂癌——移行细胞乳头状癌,血尿(早期)
肾母细胞瘤——小儿,向肾周生长(不引起血尿)综合治疗敏感
前列腺癌——早期无症状,三大检查(指诊、PSA、B超)、一般不做根治性切除、内分泌治疗+放疗
睾丸肿瘤——精原细胞瘤最多;HCG和AFP增高;手术+放疗
一、膀胱癌——最常见
(一)病理:
TNM分期标准
浸润浅肌层(T2);
浸润深肌层,或膀胱周围脂肪组织(T3);
浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官(T4)。
(二)临床表现(简化应试版)
最常见和最早出现的症状:
血尿
间歇性无痛性全程肉眼血尿。
晚期:
尿频、尿急、尿痛。
(三)诊断(简化应试版)
1.初筛——膀胱B超(0.5cm以上)
2.膀胱镜——确诊
3.观察浸润深度以及淋巴结转移——CT和MRI
(四)治疗:
手术为主
1.手术
(1)非浸润性(Tis\Ta\T1)——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术;
(2)浸润较深(T2)但较局限——膀胱部分切除术;
(3)较大、多发、反复发作及分化不良(说明:
鳞癌、腺癌)、浸润较深(T3、T4)——膀胱全切术。
2.膀胱内灌注:
卡介苗、丝裂霉素。
二、肾癌
(一)临床表现
初期:
无症状。
晚期:
血尿(间歇性无痛性肉眼血尿)、肿块和疼痛。
类瘤综合征——发热/高血压/血沉加快。
(二)诊断:
CT——最可靠。
(三)治疗——不一定要全切!
最主要——根治性肾切除。
转移并非手术禁忌证。
肾上、下极<4cm——保留肾单位的肾部分切除术。
三、上尿路肿瘤——肾盂癌
(一)临表——早期——间歇性无痛性肉眼血尿。
(二)诊断
1.尿细胞学检查——癌细胞。
2.静脉尿路造影、逆行肾盂造影——肾盂内充盈缺损。
(三)治疗:
切除肾+全长输尿管+输尿管开口部位的膀胱壁。
四、肾母细胞瘤(肾胚胎瘤或Wilms瘤)
(一)病理:
间质、上皮和胚芽3种成分组成;
早期侵入肾周组织,但很少侵入肾盏肾盂。
(二)临床表现
最常见、最重要——腹部肿块。
无明显血尿。
常有腹痛、发热、高血压(血中肾素活性升高)
及红细胞增多症(血中促红细胞生成素升高)。
(三)诊断 B超。
(四)治疗:
—早期行患肾切除术,配合放疗和化疗。
综合治疗2年生存率:
60%~94%。
2~3年无复发应认为已治愈。
五、前列腺癌
(一)临床表现
雄激素,外周带。
早期——无明显症状。
常在直肠指诊、前列腺B超、血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。
(二)诊断
1.临床诊断——3个基本方法【无穿刺!
】
(1)直肠指诊。
(2)经直肠B超。
(3)血清PSA。
2.影像学:
全身核素骨显像和MRI——早期发现骨转移灶。
3.确诊——穿刺活检(Gleason分级)。
(三)分期:
前列腺癌分期简化记忆版(TANG)
T1期——偶然
T2期——膜内
T3期——膜外——穿破包膜或侵犯精囊;
T4期——侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌、盆壁
(四)治疗(冲刺完善)
治疗
T1a期
观察随诊。
T1b,T2期
根治性前列腺切除术——最佳,仅适用于年龄较轻者。
T3、T4期
内分泌治疗:
1.外科去势——切除双侧睾丸;
2.注射促黄体释放激素激动剂,如亮丙瑞林(抑那通)——药物去势。
雄激素拮抗剂(氟他胺)。
强调3点:
1.75岁以上——不行根治性切除术(宜:
内分泌+放疗)。
2.放射性核素粒子(125I)植入治疗
内照射:
Ⅱ期以内;
外照射:
局部扩散者,尤其内分泌治疗无效者。
3.雌莫司汀(磷酸雌二醇氮芥):
晚期。
六、睾丸肿瘤
(一)病理
1.生殖细胞肿瘤——精原细胞瘤(最多见)。
2.非生殖细胞肿瘤——间质细胞瘤和支持细胞瘤。
淋巴转移——首先达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结。
绒癌早期有血行转移。
(二)临床表现——透光实验阴性。
A.精原细胞瘤——10~60岁。
B.胚胎癌、畸胎癌——25~35岁。
C.绒毛膜上皮癌——20~30岁。
D.卵黄囊肿瘤——婴幼儿。
两个重要的肿瘤标记物!
①HCG——绒癌100%升高;胚胎癌40%~60%升高。
②甲胎蛋白(AFP)——卵黄囊肿瘤、胚胎癌75%~90%升高,其余(-)。
(四)治疗
手术切除+
1.精原细胞瘤——放疗(敏感);
2.胚胎癌和畸胎癌——腹膜后淋巴结清扫术+化疗。
3.成年人畸胎瘤——作为癌治疗。
【专题二】结石
总体感觉
X线
其他可考点
草酸盐结石
易显影
上尿路,蛋白摄入多(富裕)
碳酸钙、磷酸镁胺结石
多层现象
尿酸结石
不显影
下尿路,蛋白摄入少(贫困)
胱氨酸结石
结石
富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影(注意!
草酸盐——弱酸性或中性)
贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影
一、上尿路结石
1.临床表现(主要:
疼痛和血尿)
(1)疼痛
1)肾结石——肾区疼痛,伴肋脊角叩击痛。
2)肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显症状,活动后出现钝痛。
3)输尿管结石——绞痛。
A.结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。
B.结石在中段输尿管——放射至中下腹部。
C.结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。
(2)血尿——镜下血尿更常见。
(3)恶心、呕吐(输尿管与肠有共同的神经支配)。
(4)膀胱刺激征。
(5)并发症
①肾积水——尿路不完全梗阻所致。
②尿毒症——尿路完全梗阻所致。
③急性肾盂肾炎或肾积脓。
④尿路感染——小儿。
2.诊断
(1)临床表现:
与活动有关的肉眼血尿和疼痛+肾区叩击痛。
(2)实验室检查
尿常规:
镜下血尿。
尿pH值:
A.中性或弱酸性——草酸钙结石;
B.碱性——磷酸盐结石;
C.酸性——尿酸、胱氨酸结石。
(3)影像学
①X线——泌尿系平片,95%以上能显影;
②B超:
小结石和X线透光结石。
③排泄性尿路造影:
充盈缺损。
(4)内镜:
肾镜、输尿管镜和膀胱镜。
3.治疗【小结——不同直径结石的治疗TANG】
结石直径
处理
<0.6cm
A.喝水、药物溶石(<0.4cm,自行排出)
0.6-2.0cm
B.体外冲击波(ESWL)
>2.0cm
C.经皮肾镜取石、腹腔镜输尿管取石术
中、下段输尿管结石
D.输尿管镜取石或碎石术
尿路结石的特殊预防/药物治疗【小结TANG】
(1)草酸盐结石
口服VitB6——减少草酸盐排出
口服氧化镁——增加草酸溶解度
(2)尿酸/胱氨酸结石
口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液
(3)纯尿酸结石
碱化尿液、别嘌呤醇
(4)感染性结石
氯化铵——酸化尿液
【小结TANG】双侧上尿路结石的处理
处理
双侧输尿管
先梗阻严重侧
一侧肾,对侧输尿管
先输尿管
双侧肾
先处理易于取出且安全的一侧。
若肾功能极差,应先行肾造瘘引流尿液,待情况好转后再处理结石。
二、膀胱结石
(一)临床表现
1.排尿突然中断,疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,伴有排尿困难及膀胱刺激症状。
小儿用手搓拉阴茎,跑跳或改变排尿姿势后,继续排尿。
2.脱肛。
3.终末血尿。
(二)诊断
1.X线:
能显示绝大多数结石
2.B超
3.膀胱镜
4.直肠指检:
可扪及较大的膀胱结石
(三)治疗
1.内镜
<2~3cm,经膀胱镜碎石钳碎石。
较大:
液电、超声、激光或气压弹道碎石。
2.手术——耻骨上膀胱切开取石
适用于:
小儿、结石过大或过硬,合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。
【专题三】梗阻
一、良性前列腺增生
症状与前列腺体积大小不成比例。
移行带(占5%):
围绕尿道精阜。
(一)临床表现
1.尿频——常见的早期症状。
夜间更明显。
2.进行性排尿困难——最重要的症状。
3.尿潴留
4.并发症:
①感染或结石。
②慢性肾功能不全。
③腹股沟疝、内痔与脱肛。
④无痛性肉眼血尿:
增生腺体表面粘膜血管破裂引起。
(二)诊断
(1)直肠指诊:
重要。
(2)经直肠超声。
(3)尿流率检查:
最大尿流率<15ml/s——排尿不畅;
<10ml/s——梗阻较严重。
(4)PSA。
(三)治疗
1.观察等待——症状较轻,密切随访。
2.药物
(1)α受体阻滞剂:
特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。
【机制】降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力。
(2)5α还原酶抑制剂:
非那雄胺、度他雄胺(新)。
【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮,使前列腺缩小。
3.手术治疗
(1)适应证:
①药物治疗无效,最大尿流率<15ml/s,残余尿>50ml(2015已删,但建议保留)者;
②有急性尿潴留史;
③反复尿路感染合并膀胱结石者;
④并发肾功能损害、腹股沟疝、脱肛、内痔者。
(2)方法:
经尿道前列腺电切术(TURP)。
二、肾积水
(一)诊断
首选——B超。
MRI水成像——对诊断有独到之处。
(二)治疗
A.如上尿路梗阻导致肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者——先行肾造瘘引流术。
B.如下尿路梗阻所致——先行耻骨上膀胱造瘘术。
三、急性尿潴留
1.导尿——最简便常用,1周左右拔除。
2.耻骨上膀胱造瘘术
【执业医师·泌尿系统·专题四】炎症
1.急性肾盂肾炎
2.慢性肾盂肾炎
3.急性膀胱炎
4.肾结核
5.前列腺炎
6.无症状细菌尿
7.附睾炎
8.总论
一、急性肾盂肾炎
(一)诊断
(1)临床表现:
突发腰痛;
明显的全身症状:
高热、寒战,恶心、呕吐,
甚至伴随败血症、低血压等。
(2)尿常规:
白(脓)细胞、红细胞、上皮细胞,可见白细胞管型。
(3)真性菌尿标准——
A.中段尿沉渣革兰染色油镜观察细菌>1/HP;
B.培养≥105/ml;
C.膀胱穿刺尿培养(+)。
(二)鉴别诊断——与下尿路感染鉴别
鉴别点
肾盂肾炎
下尿路感染
发热>38℃,腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型
+
-
膀胱灭菌后的尿标本培养阳性
抗生素治疗后症状消失,但停药后6周内复发
用单剂量抗菌药治疗无效或复发
治疗后遗留肾功能损害表现;肾盂造影有异常改变
(三)治疗
1.抗菌药——G-杆:
喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素。
重症:
可两类药物合用。
疗程:
2周或更长。
2.治愈标准
症状消失,尿常规检查无异常,尿菌转阴,疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性。
【注意!
】仅症状缓解并不意味着细菌学治愈。
二、慢性肾盂肾炎
(一)诊断标准
(1)诱因:
尿路畸形,尿路梗阻,机体免疫功能降低(如糖尿病或应用皮质激素),尿道口及其周围炎症等;
(2)反复尿路感染,病史超过半年;
(3)加上以下3条之一:
①静脉肾盂造影——肾盂肾盏狭窄变形。
②肾表面凹凸不平、双肾大小不等。
③持续性肾小管功能受损,如:
尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。
(二)治疗
抗菌药——特殊!
重要考点!
联合2种,2~4周,仍有复发者换用其他2种,
如此轮换应用2~4个月。
如症状不明显、尿菌阳性,可采用低剂量抗菌
药物抑菌疗法,即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量,连续半年到1年。
三、急性膀胱炎
(一)临床表现
尿路刺激症:
尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难。
可发生肉眼血尿。
(二)治疗——对大肠杆菌敏感的抗生素。
1.3日疗法——非孕女性——常用氧氟沙星。
2.7日疗法——妊娠、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。
3.单剂量疗法:
复发率高。
【马上小结TANG】3种尿路感染的治疗
治疗:
喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素
急性肾盂肾炎
重症:
两类合用。
疗程:
2周或更长。
慢性肾盂肾炎
·联合2种,2~4周,仍有复发换其他2种,轮换应用2~4个月。
·低剂量抗菌药物抑菌疗法(症状不明显、尿菌阳性者),连续半年到一年。
急性膀胱炎
3日——非孕女性:
氧氟沙星。
7日——妊娠、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。
四、肾结核
(一)病理
1.病理过程
(1)病理型肾结核(皮质内):
无症状,但尿中可查到结核杆菌。
肾髓质结核;
(2)临床型肾结核(进入肾盂,出现症状)
2.结局
(1)肾自截:
症状消失,尿液检查趋于正常,但患肾功能丧失,甚至全肾钙化。
注意:
患肾病灶内仍存有结核杆菌。
(2)膀胱挛缩:
容量显著缩小(不足50ml)。
(3)肾积水:
对侧。
(二)临床表现
1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。
最早——尿频。
2.终末血尿——重要症状。
3.脓尿——常见症状。
严重者如洗米水样。
4.腰痛和肿块。
5.全身症状
消瘦、发热、盗汗。
慢性肾功能不全。
6.合并男性生殖系统结核:
最明显的是附睾结核。
输精管结核病变时,则变得粗硬并呈串珠样改变。
(三)诊断
1.慢性膀胱炎,伴终末血尿;
2.尿细菌培养(-);3.附睾有结核。
辅助检查:
1.尿中找到结核杆菌——决定性意义。
2.MRI水成像——诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。
3.膀胱镜——患侧输尿管口:
“洞穴”状。
(四)治疗
1.药物——抗结核。
2.手术——术前抗结核治疗不少于2周。
手术方法——重要!
【冲刺强调】不一定要全切肾。
1)保留肾组织的肾结核手术
①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。
②局限于肾实质表面、闭合性脓肿——结核病灶清除术。
2)肾切除术
①双侧肾结核一侧广泛破坏,另一侧较轻——择期切除严重侧。
②一侧肾结核,对侧肾积水——先引流肾积水,再切除患肾。
五、前列腺炎——【冲刺特别汇总TANG】
病原
临床表现
治疗
慢性非细菌性(最常见)
沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒
(1)前列腺痛
(2)没有反复尿路感染发作。
(1)衣原体、支原体——多西环素、米诺环素。
滴虫——甲硝唑。
(2)对症:
α-受体阻滞剂。
慢性细菌性
大肠杆菌等
(1)尿频、尿急、尿痛。
尿道口“滴白”。
(2)性功能减退。
(3)前列腺脓白细胞>10/HP;B超:
少数可见钙化斑——所谓“前列腺结石”
首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、强力霉素。
急性细菌性
G-杆菌或假单胞菌
寒战和高热;尿频、尿急,排尿痛,会阴部坠胀痛。
复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类及头孢类、红霉素。
一疗程7日。
六、无症状细菌尿
重点——治疗(目前仍有争议)
1.应予治疗:
A.妊娠期
B.学龄前儿童
C.曾出现有症状尿路感染者。
2.不用治疗:
老年人、糖尿病、绝经前女性、非妊娠期。
七、附睾炎
中青年,多从输精管逆行传播。
治疗
①卧床,将阴囊托起,止痛、热敷。
0.5%利多卡因做精索封闭。
②抗生素。
③脓肿形成——切开引流。
八、概述
尿路感染常见致病菌汇总TANG
致病菌
常见于
A.大肠埃希菌
无症状性细菌尿、首次尿路感染
B.变形杆菌
伴尿路结石者
C.铜绿假单胞菌
尿路器械检查后
D.金黄色葡萄球菌
血源性尿路感染
【专题五】损伤
1.肾损伤
2.球部尿道损伤
3.后尿道损伤
一、肾损伤
(一)病理
(1)肾挫伤:
轻微,可自愈——大多数。
(2)肾部分裂伤。
(3)肾全层裂伤:
均需手术。
(4)肾蒂损伤:
右肾,可引起大出血、休克、死亡。
(二)临床表现
1.休克。
2.血尿。
与损伤程度不成比例,如肾蒂血管断裂时可无明显血尿。
3.疼痛。
4.腰腹部包块:
肾周血肿及尿外渗。
5.发热。
(三)治疗
1.紧急治疗:
纠正休克。
2.保守治疗——只强调2点:
绝对卧床休息2~4周。
恢复后2~3个月不参加体力劳动。
二、前尿道损伤——球部
(一)病因——骑跨伤。
(二)临床表现
1.尿道出血:
尿道口滴血。
2.疼痛:
会阴部疼痛。
3.排尿困难:
尿道完全断裂时,可发生尿潴留。
4.局部血肿。
5.尿外渗。
(三)诊断
导尿——留置导尿1周——引流尿液并支撑尿道。
(四)治疗
题干
处理
尿道海绵体严重出血
立即压迫止血,抗休克,尽早手术。
尿道球部挫伤或轻微裂伤
抗感染及对症,导尿管1周
尿道球部裂伤
保留导尿管引流2~3周
尿道部分裂伤,尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗
耻骨上膀胱造瘘术
撕裂严重或断裂,会阴及阴囊有血肿及尿外渗
经会阴尿道端端吻合术,并引流血肿及尿外渗。
三、后尿道损伤
(一)病因——骨盆骨折。
(二)临床表现(与前相比:
更易引起休克、尿道口流血较少、尿外渗范围不同)
1.休克:
较严重。
2.疼痛。
3.排尿困难:
急性尿潴留。
4.尿道出血:
尿道口仅少量血液流出或无流血。
5.尿外渗及血肿。
(三)诊断
病史:
骨盆挤压伤后出现尿潴留;
体检:
骨盆挤压及分离实验(+);
直肠指诊。
X线:
骨盆平片——骨盆骨折;尿道造影。
(四)治疗——与前尿道损伤不同!
1.紧急处理
不宜插入导尿管!
!
可行耻骨上膀胱穿刺。
2.手术
(1)早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘:
排尿困难尿潴留者,尤其是休克严重者,仅做
耻骨上膀胱造瘘术,3~6个月后再行尿道重建术。
(2)尿道会师牵引术。
【专题六】畸形
1.鞘膜积液
2.隐睾
3.精索静脉曲张
一、鞘膜积液
(一)诊断
透光实验(+);
(-)——腹外疝、睾丸肿瘤。
阴囊B超:
液性暗区。
1.睾丸鞘膜积液——触不到睾丸和附睾;
2.精索鞘膜积液——睾丸可扪及;
3.睾丸精索鞘膜积液——阴囊呈梨形肿大,睾丸扪不清;
4.交通型鞘膜积液——站立时阴囊肿大,平卧后肿块缩小或消失,睾丸可扪及。
(二)治疗——简化应试版
治疗
婴儿
自行吸收
成人,无症状
无需手术
成人,有明显症状
睾丸鞘膜翻转术
交通性
高位结扎鞘突
继发性
病因治疗+鞘膜翻转术
二、隐睾
题干
选项
<1岁
自行下降
>1岁
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