上消化道出血临床路径WORD版.doc
- 文档编号:699028
- 上传时间:2022-10-12
- 格式:DOC
- 页数:7
- 大小:67.50KB
上消化道出血临床路径WORD版.doc
《上消化道出血临床路径WORD版.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《上消化道出血临床路径WORD版.doc(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
上消化道出血临床路径
(2011年版)
一、上消化道出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为上消化道出血(ICD-10:
K92.204)。
(二)诊断依据。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152
(2):
101–113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):
348–52);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)449–52);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:
152–158)。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血,且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152
(2):
101–113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):
348–52);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)449–52);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:
152–158)。
1.维持生命体征平稳,必要时输血。
2.应用各种止血药物、抑酸药物。
3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
(四)标准住院日为3–4日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(3)胸片、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)抗核抗体、ANCA等自身抗体检查;
(2)DIC相关检查;
(3)超声心动图。
(七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。
2.建立快速静脉通道,补充血容量。
3.对有活动性出血或出血量较大的患者,必要时应置入胃管。
4.输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物:
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
6.生长抑素和垂体后叶素:
必要时选用。
7.必要时可以选用止血药。
8.内镜检查:
(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后24–48小时内进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
(八)出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
1.生命体征平稳,尿量正常。
2.恢复饮食,无再出血表现。
(九)变异及原因分析。
1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。
二、上消化道出血临床路径表单
适用对象:
第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:
K92.204)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
3–4日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□安排入院常规检查
□上级医师查房及病情评估
□根据病情决定是否输血
□签署输血、内镜和抢救同意书
□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□上级医师查房
□完成入院检查
□根据病情决定是否输血
□完成上级医师查房记录等病历书写
□完成内镜检查,必要时内镜下止血
□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重/病危
□禁食水,记出入量
□静脉输液(方案视患者情况而定)
□静脉抑酸药
临时医嘱:
□生长抑素/垂体后叶素(必要时)
□抗生素(必要时)
□止血药(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□心电监护(必要时)
□吸氧(必要时)
□监测中心静脉压(必要时)
□保留胃管记量(必要时)
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)
□胸片、心电图、腹部超声
□胃镜检查前感染筛查项目
□建立静脉通路,必要时插中心静脉导管
□血气分析
□吸氧(必要时)
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重
□禁食水,记出入量
□静脉输液(方案视患者情况而定)
□静脉抑酸药
临时医嘱:
□抗生素(必要时)
□止血药(必要时)
□吸氧(必要时)
□血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。
□输血医嘱(必要时)
□保留胃管记量(必要时)
□心电监护(必要时)
□监测中心静脉(必要时)
□胃镜检查,必要时内镜下止血
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3–4天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程
□观察有无胃镜检查并发症
□上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案
□住院医师完成病程记录
□决定能否拔除胃管,允许患者进流食
□继续监测重要脏器功能
□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重
□静脉抑酸药
□既往用药
□开始进流食(出血已止者)
□静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)
临时医嘱:
□针对上消化道出血的病因治疗(必要时)
□止血药(必要时)
□抗生素(必要时)
□心电监护(必要时)
□血常规、肝肾功、电解质
□记24小时出入量
□上腹部CT(必要时)
□吸氧(必要时)
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□指导患者饮食
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 消化道 出血 临床 路径 WORD