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呼吸内科练习题大全

班级：

_______________姓名：

_______________学号：

_______________

呼吸内科

考试时间：

90分钟  考试范围：

xxxxx

题号

一

二

三

四

五

六

七

总分

满分

100

0

0

0

0

0

0

100

得分

核分人

△注意事项：

1.填写答题卡请使用2B铅笔填涂

2.提前5分钟收答题卡

得分

评卷人

复查人

一、病例分析题（本大题共28小题，共100分。

对所介绍的病案，按要求进行辨证（和／或疾病）诊断、辨证分析等回答）

1.（73分）男，45岁，咳嗽、咳痰35年，咯血3天。

自25岁始，常咳嗽、咳痰，以受凉、“感冒”后为甚。

痰多为黄脓性，每日几口至几十口不等，时有痰中带血。

用“抗生素”治疗能减轻症状，但从未完全控制。

1周前，受凉后症状加重，咳黄色痰，约50ml／d，略有臭味；无明显发热。

到当地医院就诊，输“青霉素”3天无效。

3天前开始痰中带血，近2天血量增多，昨日咯血约30～40ml。

抽烟史20年，5～10支／天；否认结核病史。

查体：

一般情况良好，发育营养中等，神清，浅表淋巴结未触及。

听诊：

左下肺少许湿啰音，双肺无干啰音。

心、腹、脊柱四肢未见异常。

实验室检查：

血常规WBC7.8×109/L，N80％，HB115g／L。

胸片：

双下肺纹理紊乱，以左下肺明显。

问题：

（1）该患者的初步诊断及诊断依据；

（2）鉴别诊断；（3）还需要完善哪些检查项目；（4）简述其治疗原则。

【答案】

（1）诊断：

支气管扩张并感染。

依据：

①起病年龄轻，病程长；②慢性咳嗽、大量脓痰，反复咯血；③胸片：

双下肺纹理紊乱。

（2）鉴别诊断：

①慢性支气管炎：

起病年龄大，一般为白泡沫痰，多有季节性。

②肺脓肿：

起病急，病程短，中毒症状重，胸片有表现。

③肺结核：

干湿啰音多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别。

④先天性肺囊肿：

X线见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，周围组织无浸润。

CT可助诊断。

⑤弥漫性泛细支气管炎：

慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT可助诊断。

大环内酯治疗2月以上有效。

（3）进一步检查：

①痰细菌培养；②高分辨率胸部CT；③必要时纤维支气管镜。

（4）治疗原则：

①治疗基础疾病；②控制感染；③改善气流受限；④清除气道分泌物；⑤治疗咯血；⑥外科治疗。

2.（1分）男性，56岁，因发热、咳嗽伴有胸痛3天入院。

患者3天前，受凉后出现寒战、发热，T39℃；伴咳嗽，少许脓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。

患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。

门诊行胸片检查，以“右肺肺炎”收入院。

既往有吸烟史20年，20～40支／日；否认肺结核病史。

查体：

T39℃，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。

右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，双肺未闻及干啰音。

心、腹及四肢未见异常。

实验室检查：

血常规WBC11.2×109/L，N92％。

胸片见右上肺大片实变影，提示：

右上肺炎性改变。

问题：

（1）该患者的初步诊断及诊断依据；

（2）该患者的鉴别诊断；（3）还应该补充哪些检查；（4）简述治疗原则。

【答案】

（1）诊断：

右上肺大叶性肺炎。

诊断依据：

①起病急骤，有诱因；②高热，胸痛，咳嗽，咯血；③WBC及N均高；④胸片支持。

（2）鉴别诊断：

①干酷性肺炎：

常为低热、乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。

②急性肺脓肿：

大量脓痰，注意复查胸片。

③肺癌并阻塞性肺炎：

通常无急性感染中毒症状。

（3）还需要进一步检查：

痰细菌培养及药敏试验；痰找抗酸杆菌；纤支镜检查。

（4）治疗原则：

①抗菌药物治疗；②支持疗法；③并发症处理。

3.（1分）男性，45岁，既往有肺结核、哮喘病史。

半小时前上楼梯时，突发呼吸困难及右侧胸痛，伴有大汗淋漓。

体格检查：

T37℃，呼吸30次／分，脉搏125次／分，血压130／90mmHg。

精神紧张。

口唇发绀。

颈静脉充盈。

呼吸急促，桶状胸，双肺叩诊过清音，右上肺略带鼓音，右肺呼吸音低，左肺可闻及哮鸣音。

心率125次／分，律齐。

腹无压痛，肝脾不大。

实验室检查：

血、尿常规结果正常，肝肾功能正常，心电图正常，血气分析：

pH7.36，PaO270mmHg，PaCO244mmHg，HCO3-25mmHg。

问题：

（1）患者目前最可能的诊断是什么?

（2）须进一步完善的实验室检查?

（3）治疗原则?

【答案】

（1）诊断：

支气管哮喘急性发作，气胸。

（2）胸部X线检查，血电解质检查。

（3）治疗原则：

①β2受体激动剂+糖皮质激素；②吸氧；③依据气胸的程度和范围决定是否予以抽气；④适当补液。

4.（1分）男，75岁，既往反复咳嗽，咳痰20多年，一周来咳嗽、咳脓痰、喘息加重，意识障碍1天，双下肢水肿，体检：

肺内多量湿性啰音，心率100次／分，肝肋下2.5cm，双下肢水肿。

检查：

神志恍惚、反应迟钝、不回答问题，无发热，脉搏110，血压170／110mmHg，呼吸30次／分，桶状胸，肺散在哮鸣音、心音弱，颈静脉怒张，外周水肿。

动脉血PaO250mmHg，PaCO265mmHg，pH7.33，Hct49％，WBC计数分类正常，X光肺野清晰，心脏大。

问题：

（1）诊断和诊断依据?

（2）鉴别诊断?

（3）进一步做哪些检查?

（4）治疗原则?

【答案】

（1）诊断：

慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，心功能失代偿期。

诊断依据：

①慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。

②有肺气肿症状及体征。

③心音弱，颈静脉怒张，且不能用其他病解释。

④动脉血气提示：

Ⅱ型呼吸衰竭。

⑤有精神症状。

（2）鉴别诊断：

脑血管意外：

基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。

（3）进一步检查：

①胸片；②痰培养及药敏试验；③血电解质；④心电图，心脏彩超；⑤必要时行头部CT检查（4）治疗原则：

①保证呼吸道通畅：

祛痰、扩张支气管。

可应用呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助通气。

②纠正水盐电解质失衡。

③氧疗：

纠正缺氧和二氧化碳潴留，防治多器官功能损害，争取进一步治疗时间。

④控制感染。

5.（1分）女，69岁，咳嗽、咳痰20年，活动后气急5年，咳黄痰、气急加剧一周入院。

近两天白日嗜睡，夜间兴奋不能入睡。

查体神志恍惚，不能正确回答问题，皮肤潮红、多汗。

球结膜水肿，无颈项强直，双肺闻及干湿啰音。

辅助检查：

WBC18.6×109/L，N0.90.动脉血气：

PH7.29，PaO26.5kPaPaCO29.6kPa，HCO3-27mmol／L，BE-3.5mmol／L。

问题：

（1）该病人的初步诊断。

（2）为完善诊断，需做哪些检查。

（3）治疗原则。

【答案】

（1）初步诊断：

COPD，Ⅱ型呼衰合并肺性脑病，肺内感染，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

（2）补充检查：

血尿粪常规。

为排除肺心病，拍胸片，心电图。

补充血生化和电解质检查。

痰培养和血培养明确感染病因。

（3）治疗措施：

控制肺部感染；合理氧疗；必要时辅助呼吸；营养治疗；一般支持治疗。

6.（1分）患者男，72岁，农民，以“咳嗽、气短10余天”入院。

10余天前无原因患者出现咳嗽，气短，右胸部不适，当时未在意，上诉症状无减轻，故于入院5日前来我院拍胸片：

右侧胸腔积液。

心电图：

正常心电图。

在院外诊所给予静滴抗生素后无缓解，故来就诊。

查体：

右胸第6肋以下叩呈实音，呼吸音消失，余无明显异常。

入院诊断：

右侧渗胸。

入院后给予抗痨治疗，于入院第1、3日行“胸腔穿刺放液术”，术中无不适，共抽出黄色胸水2550ml，术后送检符合渗出液改变，血沉：

20mm／h，血尿常规未见异常。

于入院第四日患者上厕所时突感气短加重，逐行胸透：

右侧液气胸。

问题：

（1）患者气胸的原因是什么?

（2）如何分析?

【答案】

（1）首先考虑自发性气胸，上厕所时活动或屏气是发生气胸的诱因，肺结核患者经过抗痨治疗病灶坏死是发生气胸的可能性之一。

（2）外伤性气胸，胸穿时损伤一般多为局限性气胸，气胸量较少，但患者出现屏气诱因后可在原损伤部位再破裂，引发症状加重。

7.（1分）男，16岁，因反复阵发性干咳两年，再发加重48小时入院。

既往无特殊病史。

患者两年前外出游玩时发生咳嗽，以干咳为主，无发热，无胸闷胸痛。

在外院查血常规无异常，胸片正常。

给予适当处理后，症状缓解，具体治疗不详。

其后干咳症状每于春季时易发。

48小时前无明显诱因咳嗽症状加重，伴胸闷。

病程中无发热，无胸痛。

体格检查：

T37℃，呼吸20次／分，脉搏90次／分，血压120／70mmHg。

双肺可闻及散在干性啰音。

心率90次／分，律齐。

腹无压痛，肝脾不大。

问题：

（1）患者目前最可能的诊断是什么?

（2）需于哪些疾病相鉴别?

（3）须进一步完善的实验室检查?

（4）治疗原则?

【答案】

（1）诊断：

咳嗽变异型哮喘。

（2）需于下列疾病鉴别：

变态反应性肺浸润如热带性嗜酸细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎，气管支气管结核，风湿性心脏病左心功能不全等。

（3）还需完善的实验室检查：

血液和痰液嗜酸性粒细胞检查、呼吸功能检查、胸部X线检查、血气分析、特异性变应原的检测、血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白的测定。

（4）治疗：

以β2受体激动剂+糖皮质激素的治疗为主，可辅以茶碱，白三烯拮抗剂等治疗。

8.（1分）男，75岁，咳嗽、咳痰35年，心悸、气短15年，发热、头痛、嗜睡1周。

查体：

体温38.5℃，脉搏120次／分，呼吸20次／分，血压135／90mmHg。

神志不清，皮肤红润，口唇发绀，桶状胸，心浊音界不易叩出，剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干湿啰音，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心率120次／分。

腹软，肝右肋下4cm，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。

辅助检查：

WBC15.6×109/L，N0.85。

动脉血气：

pH7.10，PaO24.5kPa，PaCO211.6kPa，HCO3-26mmol／L，BE-8mmol／L。

心电图提示窦性心律，电轴重度顺钟向转位，肺性P波。

胸片示双肺纹理增粗，右下肺动脉干扩张，其横径>15mm，肺动脉段突出，高度>3mm，右心室增大。

问题：

（1）诊断是什么?

（2）如何治疗本例的并发症?

（3）不同类型的呼吸衰竭患者，氧疗上有何不同?

【答案】

（1）诊断：

COPD；慢性肺源性心脏病合并右心衰；Ⅱ型呼衰合并肺性脑病；合并代谢性酸中毒。

（2）并发症的治疗：

肺心病、右心衰主要以控制感染、保持气道通畅为主，必要时可使用适量的利尿剂和强心剂。

呼吸衰竭、肺性脑病重点治疗低氧血症和高碳酸血症，合理氧疗，辅助呼吸，必要时可给与甘露醇减轻脑水肿。

酸碱失衡时，如呼吸性酸中毒以改善通气为主，允许轻度高碳酸血症（PaCO250～60mmHg），如PH<7.2，可考虑补充小剂量碱性药物（碳酸氢钠）；如呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，应及时给与纠正，静脉补充氯化钾或者精氨酸。

（3）氧疗的治疗：

对于Ⅰ型呼衰，给与高浓度（35％～45％）氧疗，纠正缺氧，随之改善通气。

对于Ⅱ型呼衰，给与低浓度、低流量的氧，一般浓度25％～35％，流量1～3L／min。

9.（1分）女，46岁，肥胖，体重98kg，因“发现血压高三年”入院，最高可达200／140mmHg，药物降压效果不好，血压难以控制，打呼噜20年，近3年鼾声如雷，晚上入睡困难，常憋醒，白天嗜睡，易疲劳、头昏、头痛及胸闷，工作效率低。

近年来患早期冠心病。

体格检查；T：

37.0℃，P：

90次／分，R：

24次／分，BP150／94mmHg。

神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸清音，未闻及干湿性啰音。

心界向左下扩大，心音有力，心律规整；心率：

90次／分。

未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。

在我院行多导睡眠图检查：

夜间最低血氧饱和度65％，睡眠呼吸暂停低通气指数50次／小时，呼吸暂停最长每次110秒。

诊断为OSAS。

问题：

（1）患者属于哪种程度的OSAS，哪几个指标可以说明?

（2）患者首选什么治疗，这种治疗有哪些效果?

【答案】

（1）属于重度OSAS。

其睡眠呼吸暂停低通气指数50次／小时，夜间最低血氧饱和度65％。

（2）首选n-CPAP，经鼻向气道内持续正压送气，使患者上气道阻力减低，刺激气道感受器增加上气道肌张力，防止睡眠时上气道塌陷，有效的消除夜间打鼾，改善睡眠结构，改善夜间呼吸暂停和低通气，纠正夜间低氧血症，降低并控制血压，防止并发症，还可改善白天嗜睡，头痛及记忆力减退等症状。

10.（1分）男，51岁，以高热、咳嗽、咳痰、胸痛2天之主诉入院，给予抗感染治疗后体温不降，2小时前出现呼吸困难，烦躁。

查体：

呼吸43次／分，血压13／10kPa，脉搏110次／分，口唇发绀，两肺闻及广泛哮鸣音，伴湿性啰音。

检查：

无发热，呼吸35次／分，血氧饱和度78％。

动脉血PaO250mmHg、PaCO235mmHg、pH7.43，Hct49％，WBC计数分类升高，X线双侧肺野出现大片状浸润阴影，可见支气管充气征。

心脏不大。

问题：

（1）最可能的诊断和诊断依据?

（2）鉴别诊断?

（3）呼吸困难的机制是什么?

（4）治疗原则?

【答案】

（1）诊断：

肺部感染；ARDS。

诊断依据：

①高热、咳嗽、咳痰、胸痛，肺部体征，肺部影像学检查；均提示肺部感染。

②呼吸困难发生较突然，肺部体征和胸片符合肺水肿征象，有发生ARDS的基础，症状也支持ARDS。

③动脉血气提示：

Ⅰ型呼吸衰竭。

（2）鉴别诊断：

①心源性哮喘：

基础病不支持，且无定位体征。

②肺栓塞：

基础病不支持。

③气胸：

无相关病史和体征。

（3）进一步检查：

①复查胸片和血气分析。

②痰培养及药敏试验。

③血电解质。

④心电图，心脏彩超。

⑤必要时查D-D二聚体，肺ECT扫描。

（4）治疗原则：

①保证呼吸道通畅：

祛痰、扩张支气管。

气管插管，呼吸机辅助通气，采用呼气末正压通气，应用糖皮质激素，心电监护，记录出入量。

②氧疗，可吸高浓度氧，纠正缺氧，防治多器官功能损害。

③纠正水盐电解质失衡。

④控制感染。

11.（1分）女性，22岁，低热、偶有轻咳2月余就诊，同时伴乏力、闭经，2个月内体重减轻4kg，体检无明显阳性体征。

胸片示左上肺密度不均匀斑片状影，PPD（5TU）结果示硬结直径20mm×20mm。

问题：

（1）该患者最可能的诊断是什么?

（2）诊断依据?

（3）还需作哪些检查以指导诊治?

【答案】

（1）诊断：

左上肺结核。

（2）依据：

有低热、消瘦、闭经等结核中毒症状和咳嗽等呼吸道表现；胸片示病变位于左上肺；PPD强阳性。

（3）检查：

痰涂片找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养。

12.（1分）患者，女性，30岁，以发热、乏力、咳嗽、咳痰1个月为主诉收住院。

1个月前病人出现发热，体温最高38℃，伴乏力、咳嗽、咳少量白黏痰，在当地医院给予青霉素治疗，上述症状无明显好转，为进一步诊治而来我院。

查体：

T37.8℃，P86次／分，BP120／78mmHg，发育正常，营养中等，神清，咽稍充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，肝肋缘下未触及。

实验室检查：

血WBC8×109/L，N65％，L33％，ESR55mm／h，痰涂片抗酸染色（-），PPD（5TU）++；X线胸片：

左锁骨下片状阴影，边缘模糊，密度较淡。

问题：

（1）诊断及诊断依据?

（2）鉴别诊断疾病?

（3）治疗方案?

【答案】

（1）诊断：

继发型肺结核（浸润性）左上涂（-）初治。

（2）依据：

有低热、乏力、咳嗽等结核感染症状；经抗感染和对症治疗无效；X线示左上肺浸润性病变；PPD（++）；血沉增快。

（3）治疗方案：

2HRZ／4HR。

13.（1分）男，18岁，因高热寒战伴咳嗽、脓痰两天入院。

患者两天前出现高热、寒战，T39℃，伴有头痛，伴咳嗽，少量脓痰，精神差，食欲减退，患者一周前曾挤压面部疖肿排脓。

门诊查血常规WBC25.5×109/L，N92％，核左移并有中毒颗粒。

胸片示：

两肺有多发性圆形密度增高阴影。

门诊遂以“肺部感染”收住入院。

查体：

T39℃，发育营养好，神清，颈部淋巴结未触及。

两肺少量湿啰音。

心、腹及四肢未见异常。

既往史体健，否认烟酒史；否认肺结核病史。

问题：

（1）该患者的初步诊断及诊断依据；

（2）该患者的鉴别诊断；（3）还应该补充哪些检查；（4）简述治疗原则。

【答案】

（1）诊断：

葡萄球菌肺炎。

诊断依据：

①起病急骤，有挤压面部疖肿的明确诱因；②高热，咳嗽，咳脓痰；③WBC及N均高；核左移及中毒颗粒；④胸片支持。

（2）鉴别诊断：

①肺结核：

常为低热、乏力，易出现空洞，痰中易找到抗酸杆菌。

②急性肺脓肿；大量脓痰，注意复查胸片，该患者可能发展为急性肺脓肿。

③真菌性肺炎：

通常无急性感染中毒症状，并且有基础病史。

④非感染性肺部浸润：

肺血管炎等。

（3）还需要进一步检查：

痰细菌培养及药敏试验；痰找抗酸杆菌；痰找真菌；血培养及药敏试验。

（4）治疗原则：

原发病灶引流，选用敏感抗菌药物治疗。

14.（1分）男，59岁，呼吸困难、间断发热一年半，当地医院抗感染治疗效果不佳。

查体：

慢性病容，口唇发绀，双肺背部闻及Velcro音，可见杵状指。

辅助检查：

WBC10.6×109/L，N0.85，E0.01。

胸片示肺容积缩小，双肺中下弥漫性结节。

肺功能限制性通气功能障碍，弥散功能减低。

血气分析：

PH7.39，PaO26.5kPa，PaCO25.6kPa。

肺泡灌洗液检查：

细胞总0.6×109/L，分类：

肺泡巨噬细胞0.72，N0.20，L0.06，E0.02。

问题：

（1）此患者属于哪一类疾病?

（2）本例属于哪一类间质性疾病，如何明确诊断?

（3）如何治疗?

【答案】

（1）首先考虑弥漫性肺间质性肺疾病。

依据：

患者进行性呼吸困难伴干咳；杵状指，Velcro啰音；双肺结节影；限制性通气功能障碍；低氧血症；BALF中中性粒细胞增高。

（2）本例最可能属于特发性肺间质纤维化，须排除病史中粉尘吸入史，无特殊环境接触史，无致使肺纤维化药物史等继发性间质性肺疾病，还要排除其他原发间质性肺疾病。

（3）早期可使用激素和细胞毒药物，晚期以对症支持治疗为主。

15.（1分）女，62岁，有慢性咳喘史20年，冬季常犯，服药后能缓解。

6～7年来发作频繁，近2～3年来症状加剧，动则即喘，伴心悸，有时下肢水肿不能平卧。

10天前因感冒发热后咳加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。

查体：

喘息状态，口唇发绀，端坐位，两肺散在较多干性与湿性啰音。

心音低远，心率130次／分，腹软稍膨隆，肝肋下2cm，剑下5cm。

脾未触及，两下肢有凹陷性水肿。

问题：

（1）诊断是什么?

（2）鉴别诊断?

（3）如何治疗?

【答案】

（1）诊断：

慢性支气管炎；慢性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，右心衰；肺部感染。

（2）鉴别诊断：

冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等。

（3）治疗：

积极控制肺部感染，保持呼吸道通畅，合理氧疗，祛痰解痉，营养支持治疗，一般治疗。

16.（1分）男性，35岁，低热伴右侧胸痛2周，患者2周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。

既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

查体：

T37.4℃，P84次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，一般情况可，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽无充血，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩诊不清，心率84次／分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。

问题：

（1）该患者诊断及诊断依据。

（2）鉴别诊断。

（3）进一步检查。

（4）治疗原则。

【答案】

（1）诊断：

右侧胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大。

诊断依据：

①低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快；②右侧胸腔积液征：

气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸减低至消失。

（2）鉴别诊断：

肿瘤性胸腔积液；心力衰竭致胸腔积液；低蛋白血症致胸腔积液；其他疾病（如SLE）致胸腔积液。

（3）进一步检查：

①胸片；胸部B超胸水定位；②胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查；③PPD或血清结核抗体测定；④肝肾功能检查，包括血浆蛋白。

（4）治疗原则：

①病因治疗：

抗结核药。

②胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素。

17.（1分）女，40岁，间断发热、胸闷、干咳、呼吸困难3个月。

有鸽子亲密接触史。

查体：

双肺散在干鸣音，背部捻发音，无杵状指。

辅助检查：

血清与鸽粪提取液环状沉淀试验阳性。

胸片双肺中下野透亮度减低，呈毛玻璃样改变。

肺功能限制性通气功能障碍，弥散功能减低。

BALF检查肺泡巨噬细胞0.67，N0.03，L0.30，CD4／CD80.8。

经支气管肺活检提示肉芽肿与淋巴细胞、单核细胞与浆细胞浸润。

问题：

（1）诊断?

（2）如何从BALF中T细胞亚群来区别肺结节病和外源性过敏性肺泡炎?

（3）如何治疗?

【答案】

（1）诊断：

外源性过敏性肺泡炎。

（2）肺结节病和外源性过敏性肺泡炎均有BALF淋巴细胞增多，但是结节病CD4／CD8比值升高，而外源性过敏性肺泡炎患者CD4／CD8比值降低。

（3）治疗方法：

脱离过敏原，应用糖皮质激素治疗。

晚期已形成纤维化的患者皮质激素效果差，以对症治疗为主。

18.（1分）女性，29岁。

咳嗽、咳黄痰20年，咯血1天。

患者20年前患麻疹合并肺炎后，出现咳嗽、咳黄脓痰，一天痰总量可达300ml左右，并且伴有间断发热，热型无规律，伴有消瘦，食欲减退。

无明显盗汗。

多次住院治疗，多经抗感染治疗后好转。

患者1天前出现间断大口咯鲜血，24小时总量约400～500ml，遂来我院就诊。

体格检查：

体温38.5℃，脉搏110次／分，呼吸25次／分，血压90／60mmHg，神志清楚，呼吸略促。

消瘦，贫血貌。

左肺下野闻及大、中水泡音和散在干啰音，可见杵状指（趾）。

辅助检查：

血常规WBC14.8×109/L，N0.91，L0.09，Hb65g／L。

胸片显示左肺中下野纹理增强、增粗、紊乱，呈网状结构。

其中有多个不规则的囊状透亮阴影，阴影内可见液平。

肺CT显示左肺下叶囊状扩张。

问题：

（1）本例的诊断及诊断根据是什么?

（2）本例应与哪些疾病相鉴别?

（3）何谓大咯血?

大咯血应如何处置?

【答案】

（1）诊断：

支气管扩张并大咯血。

诊断依据：

①起病年龄轻，病程长；②慢性咳嗽、大量脓痰，咯血；③血常规WBC14.8×109/L，N91％；胸片示左下肺囊状透亮阴影，阴影内可见液平。

肺CT显示左肺下叶囊状扩张。

（2）鉴别诊断：

①慢性支气管炎：

起病年龄大，一般为白泡沫痰，多有季节性。

②肺脓肿：

起病急，病程短，中毒症状重，胸片有表现。

③肺结核：

干湿啰音多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别。

④先天性肺囊肿：

X线见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，周围组织无浸润。

CT可助诊断。

⑤弥漫性泛细支气管炎：

慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT可助诊断。

大环内酯治疗2月以上有效。

（3）24小时咯血量大于500ml或一次咯血量大于100ml者为大咯血。

大咯血的处理：

①使患者保持安静，消除紧张情绪。

绝对卧床，避免移动，患侧卧位，暂禁食。

备血。

②止血剂：

垂体后叶素5～10U加入25％葡萄糖液40ml缓慢静脉注射，15～20分钟；然后垂体后叶素加入5％葡萄糖液0.1U／（kg·h）静脉滴注。

高血压、冠心病、心力衰竭和孕妇禁用。

其他止血剂如止血芳酸、止血敏、安络血、维生素K等。

③吸氧。

④低血容量者，补充胶体或输血。

⑤反复大咯血经上述处理无效者，应考虑手术治疗。

⑥大咯血过程中，可发生窒息。

大咯血中，患者突然停止咯血，呼吸急促、口唇发绀，烦躁不安，常为咯血窒息，应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部，以利血块排出，必要时可用手指清除口、鼻、咽、喉部血块，以防发生窒息。

紧急情况下气管插管或切开。

呼吸心跳停止者，立即心肺复苏。

19.（1分）男性，32岁，咳嗽、咯血1周余入院。

2周前，患者因吸毒被强制性戒毒。

戒毒期间与人斗殴被打卧床，两天未进食，神志迷糊，